古城区金山街道丽锦园（锦园）一期工程“7·16”一般坍塌事故调查报告.docx

古城区金山街道丽锦园（锦园）一期工程“716”一般坍塌事故调查报告2023年7月16日16时55分左右，位于古城区金山街道团山北路丽锦园（锦园）一期施工现场，1名工人在雨污水管沟沟底清槽施工过程中被坍塌的基坑土体掩埋，经消防人员和120现场抢救无效死亡。该事故造成直接经济损失约人民币125万元。事故发生后，区委区政府领导高度重视，市委常委、区委书记苏武立即作出重要批示：一是请秀光同志牵头，统筹公安、司法、住建等有关部门和金山街道办事处做好后续处置工作，严防出现次生问题,二是请少翔同志牵头，进一步压实责任、强化措施，组织应急、住建等行管部门和各乡镇（街道）认真排查整治各领域安全隐患，坚决守住安全底线，全力守护人民群众生命财产安全。区人民政府区长阿辉同志作出重要批示要求相关领导、部门及各乡镇（街道）按照苏书记批示要求抓好落实。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）相关规定，2023年7月17日，古城区人民政府批准成立了由区委常委、常务副区长吴少翔任组长，区应急管理局局长和国宝任常务副组长，区公安分局、区总工会、区政府办、区应急局、区住建局、金山街道办事处分管领导任副组长，区公安分局、区总工会、区应急局、区住建局、金山街道办事处等5个部门人员参与的“716”事故调查组。调查组还邀请了区纪委监委和区人民检察院派员介入事故调查工作。事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、查阅资料、调查取证和分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡、直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，总结事故教训，提出了事故防范措施。经调查组认定，“716”坍塌事故是一起因企业未按方案要求施工，施工现场基坑支护措施缺失，备案的安全负责人长期不在岗，从业人员安全意识淡薄,监理单位履职不到位造成的一般生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）事故发生单位及相关单位概况1.事发单位为云南美域润泽环境工程有限公司，企业类型为有限责任公司（自然人投资或控股），所属行业为建筑装饰、装修和其他建筑业，经营范围为市政设施管理；市政公用工程；环境污染治理工程；园林景观绿化工程；绿化养护；环保工程；城市及道路照明工程；建筑装修装饰工程；施工劳务；公路工程（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。2023年5月17日云南美域润泽环境工程有限公司通过公开招标，以人民币1251975.82元的价格中标了丽江市古城区金山街道丽锦园（锦园）一期1#、2#（2#22#）、6#、7#、19#、21#及地下部分市政道路及雨污水工程项目，5月20日云南美域润泽环境工程有限公司与总包公司宿迁*建筑工程有限公司签订了施工合同和施工安全管理协议。项目所处新团片区8-07、8-08地块，道路面积1700Itf,管网面积200011化粪池及隔油池各一座。2 .云南美域润泽环境工程有限公司丽锦园（锦园）一期部分市政道路及雨污水工程项目经理阿*,男，彝族，持国家二级建造师注册证书，注册编号为云253202*0886,注册专业为市政公用工程，有效期至2025年12月1日。2023年5月22日云南美域润泽环境工程有限公司法人代表徐*授权阿*为丽锦园（锦园）一期1#、2#（2#22#）、6#、7#、19#、21#及地下部分市政道路及雨污水工程项目负责人。3 .云南美域润泽环境工程有限公司丽锦园（锦园）一期部分市政道路及雨污水工程项目安全负责人陈*,男，彝族，持云南省住建厅于2012年9月13日核发的安全生产知识考核合格证书，已于2014年9月13日失效，经古城区住建局在“全国工程质量安全监管信息平台公共服务门户”及“云南省建设工程监督管理信息平台”查询，未查到该人目前持有安全管理的资质证书。4 .建设单位为丽江盛通房地产开发有限公司，企业类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），所属行业：房地产业，注册成立日期：2020年8月11日，经营范围：房地产开发；房地产咨询策划服务；房地产经纪；市场营销策划；住房租赁；会议及展览服务；信息技术咨询服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。2022年7月11日经丽江市住建局批准获得中华人民共和国房地产开发企业资质证书，许可证编号为云建房证开字（2022）850号；2022年11月18日经丽江市古城区住建局批准获得丽锦园项目建筑工程施工许可证，许可证编号为530702202111250301,建设项目工程名称为：丽锦园（锦园）一期1#、2#（2#22#）、6#、7#、19#、21#及地下部分。5 .施工总承包方为宿迁*工程有限公司，企业类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），所属行业：房屋建筑业，注册成立日期：2000年6月14日，经营范围：施工总承包，专业承包（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），企业资质：建筑装修装饰工程专业承包贰级，建筑工程施工总承包壹级，建筑幕墙工程专业承包贰级。2020年7月31日经国家住建部批准获得建筑工程施工总承包一级证书，证书编号为D13*79;2020年7月24日经江苏省住房和城乡建设厅批准获得建筑装修装饰工程专业承包二级及建筑幕墙工程专业承包二级证书，证书编号为D2*034;2014年12月12日经江苏省住房和城乡建设厅批准获得安全生产许可证，编号为（苏）JZ安许证字（2008）13*43,有效期至2023年12月12日。总承包项目名称为：丽锦园（锦园）一期1#、2#（2#22#）、6#、7#、19#、21#及地下部分。6 .云南晨阳精诚建设监理咨询有限公司，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），所属行业：专业技术服务业，经营范围：工程建设项目管理；建设工程设计；工程建设监理；工程造价专业咨询；招标代理；建筑工程施工；工程检测；工程技术咨询及管理（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。2020年12月30日经住房与城乡建设部批准获得工程监理房屋建筑工程专业甲级证书，证书编号为E15*25,有效期至2025年12月30日；2022年6月14日经云南省住建厅批准获得工程监理市政公用工程专业乙级证书，证书编号E25*995,有效期至2023年12月31日。2021年9月6日丽江盛通房地产开发有限公司委托云南晨阳精诚建设监理咨询有限公司对项目工程进行全过程监理，项目工程名称为丽锦园（锦园）项目一期建设工程委托监理。8 .云南晨阳精诚建设监理咨询有限公司丽锦园（锦园）项目总监理代表杨*,男，纳西族，持云南省建设监理业务培训合格证书，证书编号为5322*0222。9 .云南晨阳精诚建设监理咨询有限公司丽锦园（锦园）项目水电监理工程师胡*,男，汉族，持云南省二级建造师证书，证书编号为53621181*515,专业类别为市政公用工程主项。（一）事故发生单位安全管理情况云南美域润泽环境工程有限公司，企业安全监管主体责任落实不到位，指派无安全管理资质的人员陈*担任安全负责人，安全负责人长期不在岗不履职，施工过程中未按项目安全设计施工，未采取基坑支护等安全防护措施，对项目施工人员安全教育培训不到位，日常隐患排查不到位。（三）事故发生经过2023年6月5日云南美域润泽环境工程有限公司进入专业分包项目工地施工，同日阿*雇佣金古体哈为公司项目施工工地的管道大工。7月15日下午15时许，云南美域润泽环境工程有限公司开始对丽锦园一期1#楼北侧雨污管第一段基坑（约40米）开挖施工，7月16日下午14时许云南美域润泽环境工程有限公司对第二段（47.5米）雨污管基坑开挖施工，16时50分左右开挖完成后，公司员工申*、金古体哈、以*下到基坑内进行沟底清槽平整施工时，由于基坑较窄,申*和以*留在原地接管道，金古体哈和吕*一前一后朝东侧边走边平整基坑内部并清理破损管道，吕*在金古体哈身后接电话时拉开了一段距离。金古体哈行至基坑26.1米处时基坑两侧的坑壁土体突然坍塌将金古体哈掩埋，吕*边喊“救命”边跑过去将他的头部刨出来，同时闻声赶来的申*及附近几名工友也上前帮忙刨±。16时59分云南美域润泽环境工程有限公司分包项目经理阿*看到这个情况后立即拨打了120呼叫救援，并指引工地其他人员参与救援，宿迁华夏*有限公司安全负责人谢*赶到现场并安排人利用现场木方和钢管对沟壁进行支撑，并组织现场工人共同清理金古体哈身上的土方,17时06分阿*拨打了110报警，17时09分阿*拨打了119紧急救援。17时24分120医疗救护到达现场，此时金古体哈胸口以上的土已清理完毕。120急救人员让所有人退开对金古体哈进行现场抢救,17时30分110出警民警到达现场参与救援，17时36分119消防救援人员达到现场参与救援。同时应急、住建、金山街道等相关部门收到消息后，第一时间赶赴现场投入救援工作中。经过一个小时左右的开挖救援，17时58分左右，被困人员金古体哈被救出，经120医护人员现场检查确认，已无生命体征。（四）事故现场情况现场平面位置示意图现场平面示意图事故发生地 边坡磔箜现场基坑切面图现场位于丽锦园（锦园）1#楼北侧井编号W5-W6管道沟内，管道沟W5至W6基坑长47.5米，基坑北侧坑壁距离地面约1.1米处土层内可见陈旧黄色管道，管道部分破损，坑底有土黄色管道碎片，基坑深度为2.15米，基坑坑底宽度为1.05米，基坑坑口顶部宽度为1.25米，基坑两侧有土方堆积，土方距基坑顶边0.9米，基坑内距离终点27.2米-29.7米处有淤泥质土，沿基坑北侧距离W6（基坑终点）3.9米、7.8米、IL9米处分别可见基坑边坡土体垮塌，距离W6（基坑终点）基坑北侧29.7米-27.2米、32.1米处分别可见边坡裂缝，沿基坑南侧17.4米处可见基坑边坡裂缝。基坑南侧堆放土方高75厘米，北侧堆放土方高L56米，整体基坑内未采取支护结构措施，基坑整体临边未设置临边防护措施，未设置基坑作业人员上下专业通道。基坑W5（基坑始发点）至“7.16”事故发生地距离为26.1米,事故发生地基坑南、北两侧可见土体垮塌至坑底，垮塌处宽度为3.2米，坑底可见垮塌的5.3米X3.2米土方。（五）人员伤亡和直接经济损失情况1 .人员伤亡情况该事故造成1名施工人员死亡。死者：金古体哈，男，彝族，系云南美域润泽环境工程有限公司管道大工，在云南美域润泽环境工程有限公司分包项目工地1#楼北侧管沟开挖沟底清槽施工过程中被坍塌的基坑土体掩埋，经消防人员及120现场抢救无效死亡。2 .直接经济损失该事故共造成直接经济损失约125万元。（六）其他情况事故发生时段天气情况：根据古城区气象局提供的气象数据显示，7月14日8时至7月15日8时古城区金山街道团山站降水量为19.2毫米（量级为中雨），7月15日8时至16日8时金山街道团山站降水量为0.2毫米（量级为小雨），7月16日未降雨。三、事故应急处置及评估情况（一）事故发生后企业采取措施情况事故发生后，云南美域润泽环境工程有限公司分包项目经理阿*第一时间组织工地员工参与救援，同时第一时间拨打了120,110及119,宿迁*建设工程有限公司安全负责人谢*组织安排现场人员利用现场木方及钢管进行紧急加固，1救援力量陆续到场后，第一时间参与救援工作，一边进行医疗抢救一边用人工刨土移出被埋人员，17时58分左右经过一个小时左右的开挖救援，被困人员金古体哈被救出，经120医护人员现场检查确认，已无生命体征。（一）部门应急处置和上报情况事故发生后，古城公安分局民警立即赶往现场开展处置工作，第一时间参与现场救援，维护救援秩序，并对现场开展勘察工作，对死者进行初步尸检后协调车辆将死者遗体运往丽江殡仪馆存放。区应急局主要领导及时带领相关人员赶赴现场，对事发现场进行了勘察，明确了事发主体，初步查明了事发原因及死者基本情况。及时向区委、区政府及市应急局报告了事故情况，并将事故情况上报国家应急管理部事故直报系统，同时，报请古城区人民政府及时成立T“716”事故调查组。（三）事故善后情况经过区人社局、区住建局、区应急局、金山街道办事处、区公安分局金山派出所、区司法局金山司法所的多次协调，双方于7月18日下午就金古体哈死亡事故在平等自愿的基础上达成一致并签订了人民调解协议书。由云南美域润泽环境工程有限公司向死者家属支付赔偿金共计人民币125万元，目前已支付33万元（7月17日云南美域润泽环境工程有限公司总经理陈*微信支付死者家属3万元,7月18日云南美域润泽总经理陈*银行转账给死者家属以*5万元,美域润泽环境工程有限公司对公账户转账给死者家属以*25万元），余下的92万元于10月10日前通过工伤理赔向死者家属支付完毕。7月19日，死者家属将死者遗体火化后带回老家安葬。（四）事故应急处置评估情况事故发生后，企业及各相关部门快速反应，第一时间组织调集足够应急救援力量，现场指挥科学、合理，各相关部门行动迅速、协作配合到位。经评估，事故发生后，事故救援先期响应迅速、现场处置得当、救援行动有序，事故应急处置到位,救援过程未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范要求。四、事故原因分析（一）直接原因分析施工方美域润泽环境工程有限公司未严格按照施工组织设计开挖雨污水管沟基坑土方，开挖后未按照方案设计设置支护措施，死者金古体哈安全意识淡薄，在明知基坑未做支护的情况下，仍冒险进入基坑作业，后被坍塌的边坡土方掩埋经抢救无效死亡，是此次事故发生的直接原因。具体分析如下：1.从业人员安全意识淡薄2023年6月5日云南美域润泽环境工程有限公司聘用金古体哈为项目的管道大工，并于当日在进场前由宿迁*工程有限公司安全负责人进行过安全教育培训及安全技术交底，7月16日在雨污水管沟基坑开挖后未做支护的情况下，未进行检查冒险进入基坑作业，是导致此次事故的直接原因之一。2.施工方未按组织设计施工依据云南美域润泽环境工程有限公司提供的市政道路及雨污水施工组织设计，基坑开挖深度超过2.O米的必须采取挡土板或者钢板桩基坑支护措施，挖出的土方随挖随转运，在基坑顶边3米范围内不得堆土，以免加重土坑边坡压力和阻碍施工操作和运输。根据现场勘测，该项目开挖深度2.15米，未采取任何基坑支护措施，基坑顶边与挖出的土方距离仅09米，边坡侧压力过重，也是导致此次事故的直接原因之一。（一）间接原因分析1 .云南美域润泽环境工程有限公司丽锦园（锦园）一期市政道路及雨污水项目经理阿*作为项目的安全生产第一责任人，履行安全生产主体责任不到位，事发前7月14日至7月15日，古城区金山街道团山站降雨量达19.4毫米，量级为中雨，土质含水量较高，阿*在开挖前未对该项目施工工地进行安全隐患排查，在雨后未对边坡稳定情况进行查看；发现安全负责人长期不在岗不履职未向公司报告；发现基坑开挖未设置支护措施也未及时整改；从业人员进场施工前安全教育培训不到位，未针对管道大工工种进行安全技术交底，直接延用了宿迁*建筑工程有限公司的安全技术交底内容，是发生此次事故的间接原因之一。2 .云南美域润泽环境工程有限公司项目安全负责人陈*,作为该企业项目安全负责人，在企业与宿迁*建筑工程有限公司签订安全生产管理协议时未向企业提出无法履行安全生产监督职责，担任项目安全负责人后履行安全负责人职责不到位，长期不在岗，未组织拟定项目安全管理制度和安全技术规程，未编制项目安全技术措施计划，未开展安全隐患排查，未组织开展危险源辨识和评估，未组织参与安全生产教育培训，在管道工进场前未针对工种进行安全技术交底，导致员工安全意识淡薄。3 .云南晨阳精诚建设监理咨询有限公司履行监理职责不到位，对承包单位和分包单位的工艺过程或施工工序进行检查时，未发现云南美域润泽环境工程有限公司未按组织设计及有关标准施工，未督促、检查云南美域润泽环境工程有限公司的安全措施投入情况，事故发生当日监理不在岗，现场监管脱节；水电监理工程师胡*,履行现场监理职责不到位，2023年7月15日对丽锦园一期21#楼及1#楼开挖时发现云南美域润泽环境工程有限公司未按组织设计方案施工，未向总监代表杨*报告，也未提出解决方案，工作未形成闭环管理，是导致此次事故发生的间接原因之一。4 .云南晨阳精诚建设监理咨询有限公司丽锦园项目总监代表杨*,作为项目总监理代表，履行监理职责不到位，未督促项目专业监理工程师履行岗位职责，对承包单位和分包单位的工艺过程或施工工序进行检查时，未发现云南美域润泽环境工程有限公司未按组织设计及有关标准施工，未督促、检查云南美域润泽环境工程有限公司的安全措施投入情况，现场监管脱节。5 .云南晨阳精诚建设监理咨询有限公司丽锦园项目水电监理工程师胡*,作为项目水电监理工程师，履行监理职责不到位，对丽锦园一期21#楼及1#楼开挖时发现云南美域润泽环境工程有限公司未按组织设计方案施工，未向总监代表杨*报告，也未提出解决方案，工作交接不到位，未形成闭环管理。6 .据气象统计资料，事故前雨水较多，7月14日8时至7月16日8时古城区金山街道团山站降水量合计19.4毫米。7月15日土方开挖过程中遭遇雨水天气，基坑及雨污水管道沟面回填松软土体受雨水浸泡后水含量偏高,增加了土体的侧压力，导致基坑稳定性降低，基坑垮塌后高含水量粘性土增加了救援难度，导致被困人员掩埋长达一个小时，被救出时已无生命体征。是导致此次事故发生的间接原因之一。五、有关责任单位存在的主要问题（一）事故单位云南美域润泽环境工程有限公司，作为丽锦园（锦园）一期市政道路及雨污水项目的承包方，施工组织设计中安全技术措施实施情况未监督落实情况，施工未按项目组织设计施工，指派无安全管理资质的陈*担任安全负责人，安全负责人长期不在岗不履职。（二）监理单位云南晨阳精诚建设监理咨询有限公司，作为总项目和分包项目的监理单位，公司总监代理对承包单位和分包单位的工艺过程或施工工序进行检查时，未发现云南美域润泽环境工程有限公司未按组织设计及有关标准施工，未督促、检查云南美域润泽环境工程有限公司按组织设计施工，事发当日无监理在场。六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议（一）金古体哈（死者），安全意识淡薄，冒险作业对存在的不安全因素认识不足，对事故的发生负有直接责任，但因其在事故中死亡，建议不追究其责任。（二）云南美域润泽环境工程有限公司及项目负责人阿*,安全生产主体责任落实不到位;隐患排查治理工作落实不力;现场安全管理存在漏洞，未严格督促从业人员落实安全生产规章制度;安全教育培训不足，对事故的发生负有重要责任。在此次事故中违反了中华人民共和国安全生产法有关规定，建议由古城区应急管理局进行立案处罚。（四）云南美域润泽环境工程有限公司项目安全负责人陈*,作为项目安全负责人，未能完全正确履行安全员职责，对事故负有连带责任，鉴于陈*任项目安全负责人为公司法人行为，建议由云南美域润泽环境工程有限公司予以处理。（五）云南晨阳精诚建设监理咨询有限公司及相关责任人履行监理职责不到位，对承包单位和分包单位的工艺过程或施工工序进行检查时，未发现云南美域润泽环境工程有限公司未按组织设计及有关标准施工，未督促、检查云南美域润泽环境工程有限公司的安全措施投入情况，事故发生当日监理不在岗，现场监管脱节，对事故的发生负有间接责任。在此次事故中违反了建设工程安全生产管理条例（国务院令393号）有关规定，建议由古城区住建局进行立案处罚。(六)丽江盛通房地产有限公司已依法获批丽锦园项目建设工作施工许可，且已与宿迁*建设工程有限公司签订工程项目承包合同，同时与云南晨阳精诚建设监理咨询有限公司签订监理合同，委托其对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，并定期安全检查；总包单位宿迁*建设工程有限公司及相关人员在云南美域润泽环境工程有限公司中标后立即与其签订了合同和安全生产管理协议，并按照合同中约定的安全生产管理职责进行安全管理，同时对所有进入地块施工的工人进行了统一的新进场工人安全教育培训及安全技术交底，已依法履行相关职能职责，建议不予处罚。七、事故教训(一)主体责任落实不到位。企业负责人的安全生产观念淡薄，存在安全生产意识不强、重视程度不够，风险意识淡薄，安全管理制度落实不到位、安全管理混乱的问题，安全生产投入不足，甚至还存在“当甩手掌柜”的现象，全员安全生产责任制在落实过程中仍存在“空档”。(一)安全隐患排查不到位。企业风险隐患排查整治不严不实、工作质量不高，甚至有敷衍了事、得过且过的倾向。双重预防机制建设不足，风险辨识不全面，管控措施不细致，隐患排查内容不明晰，激励机制有欠缺，企业全员排查隐患的自主性、积极性不高,排查不出真正的风险隐患。(三)人员教育培训不到位。企业未认识到安全生产教育培训工作的重要性，由于对安全生产教育培训认识不到位、投入不足、教育培训质量不高等，导致生产经营过程中违章指挥、违章操作、违反劳动纪律等三违现象屡禁不止。（四）思想认识不到位。思想麻痹是安全生产的最大敌人，认识上的不足会导致管理上的松懈，思想上的偏颇会导致行动上的疏忽，容易盲目迷信“老经验”，认为“规章制度”可有可无，操作起来非常累赘，带头违章指挥，冒险作业，为了赶进度，出成绩，把安全规章抛在身后。（五）监理责任落实不到位。监理公司的安全检查走形式走过场、对问题隐患的整改工作不重视、发现问题隐患不及时反馈导致施工企业安全问题长期存在、隐患整治不力等问题。八、事故预防措施和建议（一）提高站位，切实扛牢安全监管政治责任。各乡镇（街道）、各有关部门要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神，提高政治站位，切实增强做好安全防范工作的政治责任感，认真落实监管责任、属地责任。始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，精准施策，把做好安全生产工作、保护人民生命安全作为当前最重大的政治任务和政治责任，要以时时放心不下的责任感，采取有力有效措施防范化解重大安全风险，切实维护人民群众生命财产安全和社会大局稳定。（二）强化担当，扎实推进重大事故隐患专项排查整治2023行动。各乡镇（街道）、各部门要以“从根本上消除事故隐患，有效遏制重特大事故”为根本点，持续推进重点行业领域重大事故隐患专项排查整治2023行动各项工作落实落地，结合汛期安全防范特点，加强建筑施工、桥梁隧道、水利设施等重点生产建设项目隐患排查，严格落实防泥石流、防坍塌、防坠落等安全措施，切实做好道路交通、城镇燃气、危险化学品、建筑施工、旅游、消防、工贸、再生资源回收等重点行业领域隐患排查治理，坚决防范和遏制生产安全事故发生。（三）举一反三，强化建筑施工领域隐患排查整治。各乡镇（街道）、各相关职能部门以此次事故为契机，继续深入开展重大事故隐患排查治理，构建安全监管长效机制，重点排查辖区建筑施工企业无资质施工、特种作业人员无证上岗、未按专项施工方案组织施工等重大隐患，严厉打击层层转包、违法分包、以包代管等违法行为，强化在建重点建设项目工程和房屋装修工程现场安全管理，突出在建特长隧道、地质条件复杂隧道、涵洞、大长桥梁等高风险施工作业，强化隐患排查整治，做好大风、雷雨、冰雹等极端天气防范，严防坍塌、坠落、物体打击、起重机械倾覆等事故发生。进一步落实各建筑施工单位的安全生产主体责任、各级行业管理部门监管责任，提高风险辨识和隐患排查工作能力，切实消除工地现场安全隐患，牢牢守住安全底线，坚决杜绝重特大事故，全力遏制较大事故，有效防范一般事故。古城区人民政府事故调查组2023年8月28日