巴彦查干中心卫生院病案管理制度.docx

巴彦查干中心卫生院病案管理制度一、制度的目的为规范病案的管理、提高病案质量、加强医疗服务质量管理，制定本制度。二、适用范围本制度适用于巴彦查干中心卫生院的病案管理工作。三、病案管理的基本要求1. 病案必须记录真实、完整、准确、规范并符合法律规定。2. 病案的编写质量和业务水平，反映医疗机构的管理水平和医务人员的业务水平。3. 病案必须保密，不得泄露病人隐私。4. 病案历史记录应齐全，病程记录应详实、准确。四、病案管理的具体规定1 .病案记录1.1 病案名称病案名称应当反映患者的疾病名称或诊断性手术名称。1.2 病案编号在病案首页左上角注明病案编号，并在一张独立的标准化病案封面上注明病案名称、单位名称、编号和患者姓名等信息。1.3 病案首页病案首页是病案的第一页，应当填写病案者的各项基本资料。1 .4病程记录每位住院病人都应当有独立完整记录的病程记录，包括病历、医嘱及护理记录等。2 .5出院记录出院前必须经过主治医师审核，书写完整的出院记录。3 .病案质量管理3.1 病案质量监督安排该医疗机构应建立病案质量监督责任制，明确质量监督和管理人员的职责、权限和工作任务。3.2 病案的审查过程每张病案都应进行病历审核，并由一名具有高级医学职称的医生进行病案总诊疗。3.3 病案的年度统计分析该医疗机构每年都应当对病案填写情况进行分析评估，并对病案信息进行年度统计分析。4 .病案的保密3.1严格保密病案中包含患者的隐私信息，必须妥善保管，谨慎使用，严格控制泄漏风险。3.2合规发布病案因医学研究、教学和管理等原因需要排除个人身份后发布，必须广泛征得患者同意或行政部门许可。五、病案管理的责任5.1指导责任该医疗机构质管科应当按照本制度的规定，对医务人员进行医疗信息质量管理和病案管理的指导和培训。5.2监督责任该医疗机构应当建立起病案质量管理的监督责任制，明确质量监督和管理人员的职责、权限和工作任务，并对其履行监督义务进行监督。六、制度的执行该医疗机构所有在职医务人员须遵守本制度的规定。七、制度的修订本制度实行小修订制度，若有重大修订，需经本医院领导审核通过，并上报主管部门备案。