贵州省医疗保障信用管理暂行办法-全文、附表及解读.docx

贵州省医疗保障信用管理暂行办法第一章总则第一条为推进医疗保障领域的信用体系建设，切实保障参保群众合法权益 和医疗保障基金安全，根据中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意 见国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见国 务院办公厅关于加快推进社会信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制 的指导意见等有关规定，结合我省实际，制定本办法。第二条本办法适用于本省行政区域内医疗保障信用主体（以下简称信用主 体）的医疗保障信用信息采集、信用评价、信用发布、异议处理、结果应用和信 用修复等管理活动。第三条本办法所称医疗保障信用管理，是指医疗保障行政部门依法依规运 用医疗保障信用信息，对信用主体进行动态评价，依据评价结果确定信用主体医 疗保障信用等级，依摘言用等级对信用主体实施信用分级分类监管。第四条本办法所称的信用主体，是指具有完全民事行为能力的自然人、法 人和非法人组织，在医疗保障基金使用中履行法定职责、法定义务或者约定义务 的状态，主要分为机构类和个人类。（-）机构类信用主体1 .医疗保障定点医疗机构；2 .医疗保障定点零售药店；3 .参与药械集中采购的医药企业。（二）人员类信用主体1 .医疗保障定点医疗机构、定点零售药店（简称定点医药机构）相关工作人 员,主要包括提供医疗保障服务的医师、护士（师）、药师等专业从业人员；2 .参保人员。第五条省级医疗保障行政部门负责全省医疗保障信用管理工作，统筹制度 建设、标准制定，开发和维护医疗保障信用评价管理系统，指导和监督全省医疗 保障信用管理工作。市（州）医疗保障行政部门在职责范围内负责本行政区域内医疗保障信用管 理工作，组织医疗保障信用管理相关信息的采集、录入、审核，依法依规开展信 用评价并做好评价结果的运用和公开以及信用修复等工作。定点医药机构属多统 筹区的,实行联合评价。县级医疗保障行政部门按照市（州）医疗保障行政部门的要求，具体做好本 行政区域内医疗保障信用管理工作。医疗保障行政部门可授权医疗保障经办机构承担医疗保障信用管理的具体 工作,也可委托经国务院征信业监督管理部门许可或备案的第三方信用服务机构 开展信用主体的信用评价工作。第六条县级以上医疗保障行政部门应当建立以信用为基础的新型医疗保障 监管机制，加强监管对象诚信教育，推行信用承诺制，建立监管对象信用管理档 案,实施信用分级分类监管,依法依规实施守信激励和失信惩戒措施。第七条鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，制定并落实自律公约，促 进行业规范?口自我约束。积极推动医药卫生行业组织发展，引导和支持其在制定 管理规范?口技术标准、规范执业行为和管理服务、促进行业自律等方面更好发挥 作用，履行行业自律公约，自觉接受医疗保障监管和社会监督。第二章信用档案和信息归集第八条县级以上医疗保障行政部门应当按照信用主体分类建立医疗保障信 用档案，机构类信用档案以统一社会信用代码作为标识，人员类信用档案以身份 证号码作为标识。第九条信用主体信用档案包括信用主体的基本信息、守信信息、失信信息、 信用评价结果、历史信用信息等。信用档案应真实反映信用主体的信用状况。信 用档案信息保持动态更新。第十条基本信息是指可用于识别信用主体的身份、能力、经历等特征的信 息。机构类信用主体的基本信息包括单位性质、名称、法定代表人、统一社会信 用代码及其他有关信息。人员类信用主体的基本信息包括姓名、身份证号码、执 业注册及其他有关信息。第十一条守信信息指对信用主体信用状况构成正面影响的信用信息，包括 以下内容：（-）县级以上人民政府及其行政部门、法律法规授权具有管理公共事务职 能的组织按规定程序认定信用主体与诚信相关的表彰、奖励等言息；（二）遵守法律、法规和政策，履行医疗保障服务协议约定信息；（三）自觉信守承诺信息；（四）法律、法规、规章等规定应当计入信用档案的其他守信信息。第十二条失信信息指对信用主体信用状况构成负面影响的信用信息，包括 以下内容：（-）违反医疗保障有关法律、法规、规章以及服务协议，受到县级以上医 疗保障行政部门行政处罚、医疗保障经办机构协议处理等相关信息；（二）违反价格、招标和挂网规则，违背守信承诺和购销合同，在医药购销 中存在给予回扣或其他不正当利益等情形,扰乱药品或医用耗材集中采购秩序等 相关信息；（三）未在法定期限内申请行政复议或诉讼，或者复议诉讼后维持原决定, 拒不履行医疗保障行政处罚或行政决定的信息；（四）法律、法规、规章规定的其他失信行为信息。第十三条医疗保障信用信息是指信用主体在履行医疗保障法律、法规、服 务协议及其他社会活动中产生的涉及信用主体信用状况的信息,包括信用主体的 守信信息和失信信息，采集方式如下：（-）信用主体按有关规定要求提供；（二）从医疗保障智能审核、日常监管、专项行动、协议管理等获取；（三）从全国信用信息共享平台（贵州）等共享；（四）其他符合法律法规规定的采集途径。第十四条信用主体应当依法依规向医疗保障部门提供相关信用信息，并对 提供信息的真实性、完整性、准确性负责,不得隐匿、虚构、篡改。第十五条省级医疗保障行政部门依托医疗保障信用评价管理系统，以数据 和应用标准化为原则，围绕信用管理的全流程，健全医疗保障信用信息数据库, 设立信用主体的信用档案、管理模块，实现信用信息的电子化采集、记录、存储、 应用。第三章信用承诺第十六条信用承诺是指信用主体以规范形式对社会做出自律管理、诚信服 务的承诺。第十七条鼓励定点医药机构在签订医疗保障服务协议时按照规定格式作出 书面信用承诺。承诺内容包括依法依规使用医疗保障基金等要求、自愿接受社 会监督、违背承诺自愿接受其他社会信用联动管理等。第十八条信用承诺纳入信用档案。信用主体对信用承诺内容的真实性负 责，信用承诺及承诺履行情况将作为对信用主体事中事后监管的重要依据。第四章信用评价第十九条医疗保障行政部门对信用主体实行动态评价管理，具体评价指标 和标准按照贵州省医疗保障信用评价标准执行。以一个自然年度为一个信用周期,定点医药机构采用百分制进行医疗保障信 用评价，周期内实行积分管理，满分为100分。参与药械集中采购的医药企业、 定点医药机构相关工作人员、参保人员发生失信行为后，直接进行评级。第二十条信用主体信用等级根据其评价分值确定，信用等级分为A级、B 级、C级、D级、E级，分别为信用优秀（A级90分）、信用良好（85分B 级90分）、信用一般（80分C级85分）、信用较差（70分D级80分）、 信用差（E级70分）。第二十一条信用主体信用评价分类（-）定点医疗机构评价。按三级、二级、一级（村卫生室纳入所辖卫生院、 社区卫生服务站纳入所辖社区卫生服务中心统一评价）、未定级医疗机构进行分 类评价。（二）定点零售药店评价。定点零售药店均按单体药店进行评价。（三）定点医药机构相关工作人员评价。按提供医疗保障服务的医师、护士V师,、药师等进行分类评价。第二十二条在一个信用周期内，有下列情形之一的，不参与当年度信用评 价：（-）定点医药机构1 .医疗保障服务协议管理不满一个自然年度的；2 .暂停或吊销执业许可证的；3 .法律法规规定的其他不应参加评价的情形。（二）定点医药机构相关工作人员1 .医疗保障服务期限不满一个自然年度的；2 .暂停或吊销职业资格证的；3 .法律法规规定的其他不应参加评价的情形。第二十三条医疗保障行政部门应当将信用评价结果纳入信用评价信息系统 管理，记入信用主体的信用档案，并依法向社会公布，接受社会监督。第五章信用信息披露与权益保障第二十四条信用主体的医疗保障信用评价结果由市（州）级医疗保障行政 部门统一向发布，主要通过公开公示、政务共享、授权查询等方式披露，披露范 围和披露期限应严格按照国家和省信用信息管理相关要求执行。第二十五条以下信息不得向社会披露：（-）涉及国家秘密、商业秘密和个人隐私；（二）来源于其他行政机关、司法机关和仲裁机构,且还未对社会披露的 信息；（三）其他法律、行政法规禁止披露的内容。第二十六条各级医疗保障部门按照有关法律、法规、规章和医疗保障服务 协议规定使用信用信息，提升医疗保障基金信用管理的效率，不得滥用信用信 息或泄露非披露的信用信息。第二十七条各级医疗保障部门应当通过官方网站、服务窗口、移动终端和 自助终端等渠道为信用主体提供信用评价结果实时查询服务。第二十八条各级医疗保障部门对各信用主体的信用信息采取安全保密措 施，保障信用信息的采集、评价、应用、监控、披露和修复全过程的安全，保 障信用主体的合法权益。第二十九条省级医疗保障部门将信用评价等信息按照国家及省有关规定与 全国信用信息共享平台（贵州）共享，推动医疗保障信用与其他社会信用联动 管理。第六章评价结果应用第三十条根据定点医药机构的信用评价结果进行分级管理:（-）信用等级为A级的，给予以下激励措施：1 .享受容缺受理等优惠措施；2 .在符合预付条件的基础上优先通过医疗保障结算费用预付金申请；3 .在保证日常检查覆盖率的基础上，免除当年省级飞行检查，但有初步证 据证明涉嫌违法的除外；4 .在省级医疗保障部门官方网站等公开平台进行宣传；5 .法律、法规、国家有关管理部门和省规定的其他激励措施。（二）信用等级为B级的，给予以下激励措施：在保证日常检查覆盖率的基础上，降低日常监督检查频次，减少监督抽检 频次。（三）信用等级为C级的，采取以下措施：1 .保持日常监督检查频次；2 .保持正常监督抽检频次；3 .限期整改有关问题并跟踪检查整改情况。（四）信用等级为D级的，采取以下措施：1 .作为日常监督检查或者抽查的重点；2 .在正常频次基础上适当增加监督检查次数；3 .进行责任约谈或者突击检查；4 .限期整改有关问题并跟踪检查整改情况；5 暂停拨付或收回医疗保障预付金；6 .法律、法规、规章和医保服务协议规定的其他惩戒方式。（五）信用等级为E级的，采取以下措施:1 .督促其停止失信行为并立即整改；2 .在正常频次基础上加大力度,增加监督检查次数；3 .进行责任约谈或者突击检查；4 .不予考虑医疗保障预付金事项；5 .将相关失信信息推送至全国信用信息共享平台（贵州）,对其开展信用 联动管理；6 .连续两年被评为E级的，由医疗保障经办机构解除医疗保障服务协议, 取消定点资格；7 .法律、法规、规章和医疗保障服务协议规定的其他惩戒方式。第三十一条根据参与药械集中采购的医药企业的信用评价结果进行分级管 理：（-）信用等级为C级的，给予提醒告诫，在医药企业或相关医药产品的平 台信息中标注信用评级结果，并在医疗机构下单采购该企业生产、配送的药品或 医用耗材时，自动提示采购对象的失信风险信息。（二）信用等级为D级的，除提醒告诫、提示风险外，限制或中止该企业 涉案药品或医用耗材挂网、投标或配送资格，限制或中止期限根据医药企业信 用修复行为和结果及时调整。（三）信用等级为E级的，除提醒告诫、提示风险外，限制或中止该企业 全部药品和医用耗材挂网、投标或配送资格，限制或中止期限根据医药企业信 用修复行为和结果及时调整。将相关失信信息推送至全国信用信息共享平台（贵州），对其开展信用联动管理。第三十二条根据定点医药机构相关工作人员的信用评价结果进行分级管（-）信用等级为C级的，进行信用关注。（二）信用等级为D级的，约谈并暂停其涉及医保基金使用的医药服务。（三）信用等级为E级的，停止其涉及医保基金使用的医药服务，属于医 保专家库成员的，同时取消其专家库成员资格。将相关失信信息推送至全国信 用信息共享平台（贵州），对其开展信用联动管理。第三十三条根据参保人员的信用评价结果进行分级管理：（-）信用等级为D级的，各级医疗保障部门应在各自职权范围内对其医 疗保障基金使用情况进行严格审核。（二）信用等级为E级的，将相关失信信息推送至全国信用信息共享平台 （贵州），对其开展信用联动管理。第七章信用评价异议处理第三十四条医疗保障行政部门将拟确定的信用评价结果通过网站、书面、 短信等形式告知信用主体，信用主体对信用评价结果有异议的，可以在收到评价 结果告知之日起10个工作日内向医疗保障行政部门提出异议申述，说明理由并 提供相关证明材料。第三十五条医疗保障行政部门应当在收到异议材料之日起15个工作日内 对受理的异议申诉进行调查核实，作出是否更正的决定，并及时将反馈复核意见 书面告知异议提出人。信用评价结果经核实确实有误的，应当进行更正。核实无 误的，维持原评价结果。第八章信用修复第三十六条信用修复是指信用主体主动纠正失信行为消除不良社会影响， 符合规定条件,按照规定程序,依申请获准停止失信记录公示和重塑信用的行为。第三十七条信用主体对失信行为已进行纠正，按照法律、法规、规章履行 完毕法定责任或者约定义务，失信行为的不良影响已基本消除，可向作出失信认 定的医疗保障行政部门提出修复申请。失信的信用主体应提供完整、真实、合法 的信用修复申请材料，并承诺不再发生同类失信行为。第三十八条失信的信用主体有下列情形之一的，不予信用修复：（-）被认定为失信行为之日起未满6个月的；（二）失信信用主体信用修复期限内，再次发生严重失信行为的；（三）依法依规暂不适宜实施信用修复的其他失信行为。第三十九条失信的信用主体申请信用修复时应向作出信用评价的医疗保障 行政部门提交以下材料：（-）信用修复申请表；（二）违法违规行为纠正、整改情况的相关证明材料。作出失信认定的医疗保障行政部门应当在受理信用主体信用修复申请后10 个工作日内作出处理意见，情况复杂的可以延长20个工作日。对于符合信用修 复条件的按程序修复，在官方网站进行公示，公示期限为5个工作日，公示期满 无异议的,予以信用修复,并书面告知申请人。不符合信用修复条件的不予修复， 并书面告知申请人。第九章附则第四十条本办法由省医保局负责解释，自2023年1月1日起施行。第四十一条法律、法规、规章另有规定的，从其规定。附件贵州省医疗保障信用评价标准（定点医药机构）.docx附件12贵州省医疗保障信用评价标准（医药企业）.docx附件13贵州省医疗保障信用评价标准（定点医药机构相关工作人 员）.docx附件1-4贵州省医疗保障信用评价标准（参保人员）.docx附件2贵州省医疗保障信用评价异议申请表.docx附件3贵州省医疗保障信用评价异议处理结果反馈单.docx附件4贵州省医疗保障信用修复申请表.docx附件5贵州省医疗保障信用修复确认通知书docx附件6贵州省医疗保障不予信用修复告知书.docx附件IT贵州省医疗保障信用评价标准（定点医药机构）序号一级指标二级指标分值依据评价规则1协议 履行较轻、一般 违约责任20医疗保障定点医疗机构服务协议 医疗保障定点零售药店服务协议存在“较轻违约责任”“一般违约责任”所列情形之一，受到医保 经办机构处理的，每发生一次扣1分，扣完为止。2较重违约责 任25存在“较重违约责任”所列情形之一，受到医保经办机构处理 的，每发生一次扣2分，扣完为止。3严重违约责 任30存在“严重违约责任”所列情形之一，受到医保经办机构处理 的，每发生一次扣5分，扣完为止。4特别严重违 约责任存在“特别严重违约责任”所列情形之一，受到医保经办机构处 理的，直接定为最低等级（E级）。5行政 处理行政处罚20医疗保障基金使用监督管理条例 等被相关行政部门给予行政处罚的，每发生一次扣5分，扣完为 止。6司法 处理司法处理医疗保障基金使用监督管理条例 等定点医药机构及其工作人员因欺诈骗保被司法机关追究治安或刑 事责任的，直接定为最低等级（E级）。7奖励 情况表扬嘉奖5受到国家、省、市（州）医疗保障部门通报表扬的，分别得5、 3、1分，同一事项受到多层级通报表扬的，按最高分予以得分。附件1-2贵州省医疗保障信用评价标准（医药企业）序号一级 指标二级 指标评级依据评价规则1信用 评价信用 评价C国家医保局医存在医药价格和招采信用评级的裁量基准（2020版）明确失信等级评定为“一般”“中 等”所列情形之一的。2D药价格和招标采 购指导中心医药 价格和招采信用 评级的裁量基准 （2020版）存在医药价格和招采信用评级的裁量基准（2020版）明确失信等级评定为“严重”所列 情形之一的。3E存在医药价格和招采信用评级的裁量基准（2020版）明确失信等级评定为“特别严重” 所列情形之一的。附件1-3贵州省医疗保障信用评价标准（定点医药机构相关工作人员）序号一级指标二级指标评级依据评价规则1服务管理违规服务C医疗保障定点医疗机构服务协 议医疗保障定点零售药店服务协 议存在“一般违约责任”所列相关情形之一，受到 医保经办机构处理的。2D存在“较重违约责任”所列相关情形之一，受到 医保经办机构处理的。3D存在“严重违约责任”所列相关情形之一，受 到医保经办机构处理的。4E存在“特别严重违约责任”所列相关情形之 一，受到医保经办机构处理的。5行政处理行政处罚D医疗保障基金使用监督管理条 例等受到相关行政部门行政处罚的。6纪检处理调查处置E医疗保障基金使用监督管理条 例等因医保方面问题，受到纪律检查或监察部门处 理的。7司法处理司法处理E医疗保障基金使用监督管理条 例等因欺诈骗保被司法机关追究治安或刑事责任 的。附件1-4贵州省医疗保障信用评价标准（参保人员）序 号一级 指标二级 指标评级依据评价规则1行政 处理政罚 行处D医疗保障 基金使用监 督管理条 例将本人的医保凭证借给他人使用，造成医保基金损失，受到医保行政部门行政处罚的。2D冒用他人的医保凭证就医，造成医保基金损失，受到医保行政部门行政处罚的。3D重复享受医保待遇，造成医保基金损失，受到医保行政部门行政处罚的。4D利用享受医保待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益，造成 医保基金损失，受到医保行政部门行政处罚的。5D伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料 或者虚构医药服务项目等方式，骗取医保基金支出，受到医保行政部门行政处罚的。6司法 处理司法 处理E医疗保障 基金使用监将本人的医保凭证借给他人使用，造成医保基金损失,被司法机关追究治安或刑事责任 的。7E冒用他人的医保凭证就医，造成医保基金损失，被司法机关追究治安或刑事责任的。8E重复享受医保待遇，造成医保基金损失，被司法机关追究治安或刑事责任的。9E督管理条 例利用享受医保待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益，造成 医保基金损失，被司法机关追究治安或刑事责任的。10E伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料 或者虚构医药服务项目等方式，骗取医保基金支出，被司法机关追究治安或刑事责任 的。贵州省医疗保障信用评价异议申请表申请时间：年 月日申请单位（人）法人统一社会信用代码联系人联系方式信用评价异议信息描述申请理由（可附页）年 月日（盖章）信用承诺本单位（人）承诺所填写内容和提交的相关材料真 实准确，否则由此产生的相应后果自负。签字：（盖章）备注贵州省医疗保障信用评价异议处理结果反馈单申请单位（人）信用评价异议信息申请内容信用评价异议信息核查情况处理结果XX医疗保障局（盖章）年 月曰备注贵州省医疗保障信用修复申请表申请单位（人）法人统一社会信用代码联系人联系方式申请修复 的失信信 息内容描 述XXXX年XX月XX日，因*行为被处以*罚款或者解除协议等（可提供页面打印件或复印件）申请信用修复的理由符合贵州省医疗保障信用管理暂行办法第XX条规定等（可提供页面打印件或复印件）申请人承 诺本单位（本人）声明，提交的材料真实有效。法定代表人（自然人）签字：（盖章）申请日期：年 月日贵州省医疗保障信用修复确认通知书编号:申请修 复的失 信主体名称（填写法人单位名称或自然人名称）统一社会信用代码（自然人填写身份证号）法定代表人联系方式失信信息内容医疗保 障部门 意见修复条件认定情况经核实，已履行法定责任和义务，社会 不良影响基本消除。至申请日，失信信息已 披露X年X个月，期间未产生新的记入信用 档案的同类失信信息。经办人：单位主要负责人（签字）：单位（盖章）：年 月日贵州省医疗保障不予信用修复告知书编号:我局于年月一日收到你（单位）提出的申请， 经审查，不符合贵州省医疗保障信用管理暂行办法规定， 决定不予信用修复。如你（单位）不服本决定，可以自收到本告知书之日起 5个工作日内，向 提出异议申请。单位名称（公章）年 月日联系人电话:签收人电话:医保局联系人:签 收人: