帕金森病基层诊疗指引实践版·2019.docx

帕金森病基层诊疗指南-V概述（一）定义原发性帕金森病（简称帕金森病,ParkinsorTsdisease,PD）是神经系统变性疾病，隐袭起病，进展缓慢，主要病理改变为黑质多巴胺能神经元进行性退变和路易小体形成，导致纹状体多巴胺递质减少。主要临床特征为运动迟缓、静止性震颤、肌强直和姿势平衡障碍1,同时伴各种非运动症状，如嗅觉障碍、便秘、睡眠障碍等2。诊断主要依靠详尽的病史和完整的神经系统体格检查，目前尚无确诊的特异检查。（二）分型根据帕金森病的临床特征可分为3型3：1 .震颤型：主要以肢体震颤为主，肌肉强直很轻或不明显。2 .强直型:主要以肌肉僵硬、强直表现为主，可以没有震颤或伴轻微震颤。3 .混合型：同时有肢体震颤和肌肉强直的表现，即震颤-强直型或强直-震颤型，此型占帕金森病的大多数。根据起病年龄又可分出早发型帕金森病（发病年龄450岁）和晚发型帕金森病（发病年龄50岁）。（三）发病机制帕金森病的病因迄今尚未完全明确。可能与遗传、衰老及环境因素有关。上述原因导致中脑黑质神经元损害、多巴胺递质减少而出现帕金森病的运动症状4o二、诊断、鉴别诊断和评估（一）诊断帕金森病的诊断主要依靠详尽的病史和完整的神经系统体格检查,辅以治疗初期患者对多巴胺能药物的反应。实验室检查无特异性。1 .病史询问：（1）发病年龄、病程进展速度：中老年发病，隐袭起病，缓慢进展，进行性加重。（2）运动症状是否对称出现、受累肢体进展顺序：运动症状非对称出现，N字形进展。（3）运动症状：运动迟缓、静止性震颤、肌强直、姿势平衡障碍。（4）非运动症状：自主神经功能障碍、精神障碍、睡眠障碍、感觉异常。（5）既往有无特殊服药史：镇静药物、抗精神病药物、氟桂利嗪、甲氧氯普胺等。（6）既往有无脑卒中、脑外伤史。（7）有无毒物接触史：如杀虫剂、除草剂。（8）有无类似症状的家族史：特别是青年发病患者。（9）其他因素：吸烟、饮酒、咖啡。2 .临床症状：帕金森病通常在40-70岁发病，男性略多。起病隐袭，发病缓慢，运动症状主要表现为静止性震颤、运动迟缓、肌张力增高和姿势步态异常，非运动症状主要表现为嗅觉障碍、便秘、睡眠障碍等。见表1。表1花生好后时典苗运前症状及可鸵伴也出现的非运而住状至就E里取晶用地,茅佗蟾If物近期jHTa情般乏H#击尸中外好王谢EOO些Ivl用运*WS:洪口水.鼻止度出IS于上簸的.M*英年般会班4MHiH九样fi）百外止生的UfS起二当科吉安钱Xe.任TOH彳,；/狂m.考ET出5c库强于反关悔情近50”学弓i也很.性虺.战野刊t肮酒塞七出寺蚪步西遗融S吃痉将反用耳勒，后受试/距缶屉第一阵展飞一钳星博也性侬工生女岂功日出汗JeJt或少朝埼生*鼻鼻至1WMnt小的昭夜a.示幻道：你好同Ilr步云沿苫京透号泥布石游坦日矢HEe*不.也隔征上电片事澳往下tr程不女缰"flAil3ufct,寄*不？$3IS主；Eiic冷用可前之比牛巧黄岂江与常壮站五班ES玩空生广电正宝aWfi3W其用I8H改第3 .体格检查:既要了解患者的一般情况，更需注重神经系统专科检查，力求通过体征寻找出导致患者行动缓慢等病变的定位，为确诊帕金森病提供证据。帕金森病体格检查重点包括以下7点：（D注意患者生命体征，初步评估认知功能是否受损。（2）观察患者步态，明确有无慌张步态，双臂伴随运动如何,行后拉试验看其姿势稳定性。（3）卢页神经检查时,注意患者面部表情、语音语调和眼球活动。（4）四肢是否有不自主运动。（5）肌张力检查是否呈“齿轮样”或“铅管样”肌张力增高；轮替试验及指鼻试验是否快速、稳准。（6）常规要检查腱反射及病理反射。（7）特别要对患者进行自主神经系统检查，通常需要测卧立位血压。4 .辅助检查:帕金森病的诊断主要依靠详尽的病史和完整的神经系统体格检查，辅助检查主要用于排除其他疾病和鉴别诊断，包括常规、生化、电生理、神经影像学检查。（1）进行血、尿、便常规，血生化（肝肾功能、血脂、血糖），甲状腺功能等检查。帕金森病患者上述检查结果一般无明显异常。（2）头部CT、MR上排除血管性帕金森病及其他颅内结构异常。多数帕金森病患者的头部影像学检查结果正常。（3）检测血铜蓝蛋白水平以排除肝豆状核变性。（4）分子神经影像学:正电子发射计算机断层显像（PET）或单光子发射计算机断层显像（SPECT）检查可进行特定的放射性核素检测，可显示脑内多巴胺转运体摄取率降低、多巴胺递质合成减少等，对早期诊断、鉴别诊断及监测病情有一定价值，但非临床诊断所必需和常用。（5）嗅觉测试：嗅棒测试可发现早期嗅觉减退51o（6）黑质超声检查：经颅超声可通过耳前的听骨窗探测黑质回声，大多数帕金森病患者的黑质回声增强6o（7）心脏交感神经检查：心脏间碘苯甲胭（MIBG）闪烁照相术可显示心脏交感神经功能，帕金森病患者的MIBG摄取率下降或消失L71o（8）基因诊断：采用DNA印记技术、聚合酶链反应（PCRDNA序列分析、全基因组扫描等可能发现基因突变。（二）诊断标准与诊断流程推荐使用中国帕金森病的诊断标准（2016年版）8或国际运动障碍协会（MDS舶金森病诊断标准（2015）LUo1 .核心症状：即帕金森症（ParkinSoniSm）是诊断帕金森病的第一步，具备（1）,加上（2）中提到的两条症状之一，即可诊断为帕金森症。（1）运动迟缓。（2）静止性震颤（4-6Hz）和/或强直。一旦符合帕金森症诊断，按照以下标准进行原发性帕金森病的临床诊断。2 .临床确诊的帕金森病：（1）不存在绝对排除标准和警示征象。（2）至少2条支持标准。3 .临床很可能的帕金森病：（1）不存在绝对排除标准。（2）支持标准条数多于警示征象条数。（3）警示征象不能多于2条。4 .支持标准：（1）对多巴胺能治疗明确且显著有效。在初始治疗期间，患者功能恢复正常或接近正常水平。缺乏初期治疗明确记录时，显著疗效包括：症状改善与否与药物剂量相关，通过客观评价统一帕金森病评定量表（UnifiedParkinson'sDiseaseRatingScale,UPDRS）印评分改善30%或主观评估（由患者或照料者提供的可信的显著改变的明确记录）记录以上改变。症状轻微者无参考意义。明显的“开-关”期症状波动，且在某种程度上包括可预测的剂末现象。“开一关”现象是指症状在突然缓解（开期）与加重（关期）之间波动，与服药的时间、血药浓度无关，不可预知。剂末现象是指每次服药后药效维持时间越来越短，每次到用药后期会出现帕金森病的症状恶化，直到再次服药后症状才能逐渐好转。（2）存在左旋多巴诱发的异动症。（3）既往或本次体格检查存在单个肢体的静止性震颤。（4）存在嗅觉丧失，或头颅超声显示黑质异常高回声（20mm2）或M旧G闪烁显像，提示心脏失交感神经支配。5 .绝对排除标准:存在以下任何1项即可排除帕金森病：（1）存在明确的小脑异常，如小脑性步态、肢体共济失调或小脑性眼动异常。（2）向下的垂直性核上性凝视麻痹，或向下的垂直性扫视选择性减慢。（3）发病后5年内，诊断为行为变异型额颠叶痴呆或原发性进行性失语9。（4）发病3年后仍局限于下肢的双侧帕金森样症状。（5）多巴胺受体阻滞剂或多巴胺耗竭剂治疗诱导的帕金森综合征，其剂量和时程与药物诱导的帕金森综合征一致。（6）尽管病情为中等严重程度，但患者对高剂量左旋多巴治疗缺乏显著的治疗应答。（7）明确的皮质复合感丧失（如在主要感觉器官完整的情况下出现皮肤书写觉和实体辨别觉损害），及明确的肢体观念运动性失用或进行性失语。（8）分子神经影像学检查突触前多巴胺能系统功能正常。（9）存在可能导致帕金森综合征或疑似与患者症状有关的其他疾病的证据，或专业医师基于完整的诊断性评估判断其可能为其他综合征，而非帕金森病。6 .警示征象：（1）发病后5年内出现快速进展的步态障碍，以至于需要经常使用轮椅。（2）运动症状或体征在发病5年或5年以上完全无进展，除非这种病情的稳定是与治疗相关的。（3）早期延髓功能障碍，即发病后5年内出现严重发音困难或构音障碍（绝大部分的言语难以被理解）或严重吞咽困难（需进软食，鼻饲或胃造瘦进食）。（4）吸气性呼吸功能障碍，即在白天或夜间出现吸气性喘鸣或者频繁的吸气性叹息。（5）发病后5年内出现严重的自主神经功能障碍，包括：体位性低血压：站立后3min内，收缩压下降30mmHg（1mmHg=0.133kPa）或舒张压下降15mmHg,并排除脱水、药物或其他可能解释自主神经功能障碍的疾病。严重的尿潴留或尿失禁不包括女性长期或低容量压力性尿失禁；不包括简单的功能性尿失禁，如不能及时如厕；男性患者须排除前列腺疾病，且伴发勃起障碍。（6）发病3年内由于平衡障碍导致反复跌倒（1次/年）。（7）发病10年内出现不成比例的颈部前倾（肌张力障碍）或手足挛缩。（8）尽管病程5年，不出现以下任何1种常见的非运动症状：睡眠障碍（维持睡眠障碍，日间过多嗜睡，快速眼动期睡眠行为障碍）。自主神经功能障碍（便秘，日间尿急，症状性体位性低血压）。嗅觉减退。精神障碍（抑郁、焦虑或幻觉）。（9）其他无法解释的锥体束征，表现为锥体束性肌无力或明确的病理反射亢进，排除轻度的反射不对称以及孤立性的跖趾反应（偶发颈椎狭窄等）。（10）双侧对称性帕金森综合征，患者或照料者报告双侧症状起病，无侧别优势，客观检查亦未观察到侧别优势。帕金森病诊断流程见图1O根据标准对患者评估图1帕金森病诊断流程图8（三）病情评估目前临床上帕金森病病情评估方法较多，其中修订的Hoehn-Yahr分级10和UPDRS11最为常用。前者用于记录病情轻重，评估方法简便易行；当需要详细评估患者运动功能障碍的程度及对治疗的评判时，常采用UPDRS,评估者需要进行专业培训。1.修订的Hoehn-Yahr分级:根据帕金森病病情严重程度可分为5级，见表2o12修订冏HOehn-Y汕分鞋拉出口股无筵沅I-OSR单位互括I.通干行出矮干中田才用3s宅一电能女可疑畀后2.0»现便三刘东班车夏15包范国观冏生玩,近的良用I差.也=能自己即正3.。龈双穿范有空听更鹫住.后拄过含电4.0S产=范年.仍可比目拈立或行也5月岩不蝶床男生活ISfB上在：也向走义力早空：n定完为丰厚.句口.脾圭立就阕外有些n士吐于与初两个领翅之间.很逢由均划分2. UPDRS:UPDRS是一个较为全面评估帕金森病病情严重程度的工具。共42项，分为4个部分，可以对帕金森病患者的运动、日常生活能力、病情发展程度、治疗后的状态、治疗的不良反应和并发症等方面做出客观的评价，是目前国际上公认的临床评价帕金森病的标准工具。量表分值越高，表示帕金森病症状越严重11。（四）鉴别诊断1.继发性帕金森综合征：由明确的病因（如感染、药物、中毒、脑动脉硬化、外伤等）引起的帕金森症状，病史结合不同疾病的临床特征是鉴别诊断的关键。（1）血管性帕金森综合征患者有高血压、动脉硬化及卒中史，症状对称，以下肢步态障碍较突出，震颤少见，常伴锥体束征。（2）药物诱导的帕金森综合征患者常正在服用丁茉那嗪、利血平、甲基多巴、氟桂利嗪和桂利嗪等药物。（3）正常压力脑积水可出现步态障碍，常伴认知障碍和尿失禁。影像学常显示脑室扩大，腰穿放液后症状减轻有助鉴别。2 .帕金森叠加综合征：除出现帕金森症状外，还有其他征象，如不自主运动、垂直性眼球凝视障碍（如进行性核上性麻痹）、直立性低血压（如多系统萎缩P型X小脑性共济失调（如多系统萎缩C型X早期出现痴呆和视幻觉（如路易体痴呆）、皮质复合感觉缺失和锥体束征（如皮质基底节变性）。这些疾病所伴发的帕金森症状，以强直、少动为主，静止性震颤很少见，双侧起病（除皮质基底节变性外），对左旋多巴治疗不敏感。3 .其他疾病：帕金森病早期需与下列疾病鉴别。（1）原发性震颤，大多有家族史，各年龄段均可发病，姿势性或动作性震颤为唯一表现，无肌强直和运动迟缓，饮酒或服用普蔡洛尔后震颤可显著减轻。（2）肝豆状核变性，常有角膜色素环，血铜蓝蛋白水平降低。（3）抑郁症可伴有表情贫乏、言语单调、随意运动减少，但无肌强直和震颤，抗抑郁剂治疗有效。（五）帕金森病的早期识别近年来研究显示，帕金森病患者早期出现的嗅觉障碍睡眠行为障碍（白天睡眠过多或快速眼动期睡眠行为障碍）、便秘及焦虑、抑郁等非运动症状在本病的早期识别和诊断中有一定的特异性和敏感性，且对帕金森病的临床诊断有很好的预测价值。已经出现缓慢进展的行动迟缓等运动症状的初诊患者，追问病史，若伴有前期的非运动症状，应高度怀疑帕金森病。三、治疗（一）药物治疗药物治疗的原则是以达到有效改善症状、提高工作能力和生命质量为目标。提倡早期诊断、早期治疗。应坚持“剂量滴定”以避免产生药物的急性不良反应，力求实现”尽可能以小剂量达到满意临床效果”的用药原则，避免或降低运动并发症尤其是异动症的发生率。治疗应强调个体化特点。进行抗帕金森病药物治疗时，特别是使用复方左旋多巴制剂及多巴胺受体激动剂时不能突然停药，以免发生撤药恶性综合征，即突然停用抗帕金森药物引起肌强直、高热、肌酶增高、意识障碍伴自主神经功能障碍等临床症状12,13,14,15,16,17。1 .常用药物及注意事项：见表3。表3常用抗阳金系病药物及汪军手项An为图柞阴期里石海国范用不良反而学说征七屋索丘生立品巴黑小右牛泥间星末位在FBlM6!MK5.(jEaA3如d.i*央早OltIf宴用货万W市广序就世3爆卫世SB9;工法耳吗底右：的工K3巴正;士厅昭巴,不8114KJ两卬，*三空百之阳映贡附点报Ki认!&中3里舲者mu什1玩子看G再罪暨的爱事巴庙克劫囚埴宇等耳布疝巴苗受班a刍表甘芥巴芸微作二益工朝旭纤也中看It犯密R期砧修制钟收以阳:网位15（1低四分3次H璃餐X剂育不KS!2黑用女现O栏田11.越掇米l.W一图I得独走假刍用常曲,拉克H±HJZ江6别险CKSmoEM:SHfneeD.5-M.750®±元案mg.券加.iR丸重碍i45MBd算四BnMUb制宝横it753次川等占用假他球三惯超乃mg至kQI无三.00孙一出!！是m.OCmKUFgC.JJ3：X观成丈制MWEQ冏界ElSi同上8Uz无初中旬二四L：划d.坤也费1S.古三BUmgr法制It罩明才会14Dd.X三,为IEEaVVWo.聊 ： ftsimA .与朴Bl转物跌 会史刖时史词（央吉怦期平巴同EGM证祝曲时生.工作毛喟2.55.0mg.烟L中W用Mswe簿2的同，Ktf P更Cm啰息.产两生E臣， IWBSziKPS3>：色 产幅工仝舌理历q房Sl上司上Ima,i次旧羊傅素孙夺印依状曲后时膝曲E肓3e用无求却HW的韭定林务事V2ma.3SAd看光用记T-法黄鬟.黄珥及前乳M七人打老羊生也«正送虫NJl品之后«i某均为少Ml.IH.亚50MMgW3¾ffl除肮毒里加司不噫色王一e®.户重向后即勒J他腔司战在1月.WBM乒能立克士森三联忠I耳WWS：Comthmbj=谊+用加JSM7.0左筮至“HUB-200ms玲明生三号冠应用于量胃空妄去巴才K巴七射MB.三里用加卡匕,*托卡朋HLLBLL大100ma.yd.将一削身置方在鼻热巴辰座./后期必成足.BjMjfl,4xa>WArWSB日班程寡公产的片不至M累通注inaem1工.2 .药物治疗决策：（1）针对不同时期的运动症状：针对不同时期帕金森病的运动症状的药物治疗遵循的原则不同。早期帕金森病的治疗策略18见图2、图3。产砧典的息若且一件阉卜砧岁的思存一认Sl下降I I >65旃思柠,为11柄显占/表部内:E律阳郎生态盟后帮明已波着国状雷卡I ,T.J口.就司剂r吵吧坦酬色I,方在跑一巴共思I他卡的。-巴IIJI11抗忠诅注：DR多巴胺受体；MAO-B单胺氧化酶B型；恩他卡朋双多巴恩他卡朋+左旋多巴+卡比多巴复合制剂图2早期帕金森病的单药用药选择方案抗胆DttE得利改告不明情KWMAO-BHIMm需要进一中设性而土网胆才在成为回.包他阳和可I)H激博阿一障理I JKJHMAO-BltMH注：DR多巴胺受体；MAo-B单胺氧化酶B型；恩他卡朋双多巴恩他卡朋+左旋多巴+卡比多巴复合制剂;COMT儿茶酚0甲基转移酶图3早期帕金森病的联合用药选择方案中、晚期帕金森病，治疗出现症状波动和异动症时的处理原则见图4、图5。注：DR多巴胺受体；MAo-B单胺氧化酶B型;COMT儿茶酚-O-甲基转移酶图4帕金森病症状波动的处理原则异动症的处理原则减盘复方左旋 多巴,增加服用次数威最复方左旋 多巴加用DR 激动剂诚最宓方左旋多 巴,加用CoMT抑 制剂注：DR多巴胺受体；CC）MT儿茶酚-O-甲基 转移酶加用非典型 神经安定剂图5帕金森病异动症的处理原则（2）针对非运动症状：帕金森病非运动症状治疗策略如下。白天睡眠过多减少白天每顿服用的抗帕金森病药量，或换用控释剂型；服用改善认知的药物。快速动眼期睡眠障碍：服用氯硝西泮或褪黑素。不宁腿综合征:睡前服用多巴胺受体激动剂或复方左旋多巴。直立性低血压：服用米多君或屈昔多巴，如无禁忌证可使用氟氢可的松。幻觉和妄想：口奎硫平、氯氮平可用于无认知受损患者。良性幻觉可不干预。痴呆胆碱酯酶抑制剂，若有禁忌证可使用美金刚。抑郁或焦虑：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）,也可应用多巴胺受体（DR）激动剂，如普拉克索。（一）非药物治疗1 .手术治疗：病程的早期阶段药物疗效明显，而长期治疗的疗效明显减退，或出现严重的运动波动及异动症者可考虑脑深部电刺激术(deepbrainstimulation,DBS)治疗。可推荐到上级医院进行术前评估，通过后可考虑手术治疗1902 .中医、康复与运动疗法：中医或针灸等作为辅助手段对改善运动及非运动症状也可起到一定的作用。康复与运动疗法对帕金森病症状的改善乃至对延缓病程的进展可能都有一定的帮助20,21o帕金森病患者多存在步态障碍、姿势平衡障碍、语言和/或吞咽障碍等，可以根据不同的行动障碍进行相应的康复或运动训练。如健身操、太极拳、慢跑等运动；进行语言障碍训练、步态训练、姿势平衡训练等。特别是姿势平衡障碍，可让患者主动调整身体重心、踏步走、大步走、听口令、听音乐或拍拍子行走或跨越物体(真实的或假想的)等可能有益。必要时使用助行器甚至轮椅，做好防护。若能每日坚持，则有助于提高患者的生活自理能力，改善运动功能，并能延长药物的有效期。四、转诊(一)普通转诊1 .初诊诊断不清且怀疑是帕金森病的患者。2 .每3个月进行抑郁量表测评，可采用包括2个问题的简单量表筛查(过去1个月内，你是否经常受到情绪低落、压抑或无望的困扰？过去1个月内，你是否经常受到做事缺乏兴趣和乐趣的困扰？）22,并询问患者是否有幻觉等精神症状出现。若存在，建议转诊。3 .建议患者每612个月到上级医院复诊，重新评估有无非典型的临床症状出现，并考虑诊断是否恰当。（二）紧急转诊已经确诊的帕金森病患者若出现以下情况，建议紧急转诊：1 .出现严重的合并疾病如肺炎等。2 .严重嗜睡。3 .症状控制不佳及出现运动并发症，如“开-关”现象、冻结步态、异动症等。4 .严重的精神症状。5 .服用抗帕金森病药物的患者在突然停药后，出现发热、大汗、肌强直及震颤加重等撤药综合征表现。五、疾病管理鉴于帕金森病是一种需要终生接受治疗的慢性疾病，在治疗帕金森病患者过程中，要做到以下4点：1 .不仅要考虑控制患者的运动症状23,也应改善非运动症状24o2 .不仅要关注当前的疗效，还要考虑长远的治疗效益。3 .采取包括药物、心理指导、运动等全方位综合的治疗，从而形成连续而全面管理模式。4 .其中，药物治疗是帕金森病全程干预管理中的首选方法和主要治疗手段；手术治疗则是药物治疗的补充手段，当经内科药物治疗症状仍控制不满意，可行DBS治疗；而贯穿始终的科学的护理和定期接受帕金森病专业护理人士提供的护理服务，以及对平衡障碍、步态问题、语言和吞咽的康复训练等是提高患者生命质量的重要手段。科学的照料护理包括：（1）根据患者的功能障碍程度和运动喜好，制定家庭训练计划，使其参加自己喜欢的体育运动。（2）使用辅助器具、适应性工具和改造环境可以弥补患者运动方面的困难，减少跌倒次数，如重新安排房间里的家具，创建畅通无阻的行走和转弯路线，或提高床/椅/沙发的高度，垫高马桶，方便患者转移。（3）对于晚期患者，目标是保护重要脏器功能，预防并发症及废用性肌肉萎缩，仍应积极进行支持性锻炼，以避免体能进一步降低；每天都要有一定时间离开床去坐椅子，在椅子上保持正确的身体姿势25O科学的护理对于有效控制病情、改善症状起一定辅助治疗作用；同时也能够有效地防止误吸或跌倒等可能意外事件的发生。对帕金森病患者的管理需要因人而异，没有任何一种治疗方法是普遍适用的。若患者症状稳定，无需定期调药。应注重帕金森病患者的情绪管理，每3个月进行抑郁量表测评，并询问患者是否有幻觉等精神症状出现。要特别注意帕金森病患者的步态和姿势平衡问题，积极锻炼，防止跌倒。对服用左旋多巴有运动波动的患者，建议将一日所需的大部分蛋白质放在晚上进食，不要减少患者每天的蛋白质摄入总量26O建议患者每612个月到上级医院复诊，重新评估有无非典型的临床症状出现，并考虑诊断是否恰当。