女性压力性尿失禁诊断和治疗指南.docx

女性压力性尿失禁诊断和治疗指南压力性尿失禁（StreSSurinaryincontinence,SUI）是指喷嚏、咳嗽、大笑或运动等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道口漏出；尿动力学检查表现为充盈性膀胱测压时，在腹压增高而无逼尿肌收缩的情况下出现不随意的漏尿。中国成年女性SUl的患病率高达18.9%,在5059岁年龄段，SUl的患病率最高，为28.0虬一、诊断SIn的病理生理机制包括：（1）膀胱颈及近端尿道下移；（2）尿道黏膜的封闭功能减退；（3）尿道固有括约肌功能下降；（4）支配控尿组织结构的神经系统功能障碍。SUI的诊断主要依据主观症状和客观检查，并需除外其他类型的尿失禁及膀胱疾病。（一）SUI的诊断1 .基本病史和检查：（1）病史：包括全身状况，SUl症状，漏尿次数及严重程度，泌尿系统的其他症状，其他病史（既往病史、月经生育史、生活习惯、活动认知能力、并发疾病和使用药物情况、盆腔手术史和放疗史等），患者预期的治疗效果Q（2）查体：包括一般状态、全身检查、专科检查和神经系统检查。专科检查应了解外生殖器有无盆腔器官脱垂及程度；外阴部有无长期感染所引起的异味、皮疹；双合诊了解子宫位置、大小和盆底肌收缩力等；肛门指诊检查肛门括约肌肌力及有无直肠膨出。神经系统检查包括会阴感觉、球海绵体肌反射及肛门括约肌肌力的检查。2 .初步评估：压力试验及指压试验，尿常规检查；尿常规检查阳性或存在下尿路症状者行中段尿培养检查，尿培养检查阳性者行药物敏感试验并进行抗生素治疗（以除外感染引起的排尿异常）初步评估还包括工作和休息状态的3d排尿日记（可准确记录患者的排尿情况、尿失禁状况和次数，并可作为治疗效果的评价手段），排尿日记的内容包括每次排尿的时间、排尿量，漏尿时间和类型。测量残余尿。有条件者可进行棉签试验和尿垫试验。对于保守治疗失败的非复杂性压力性尿失禁（UncomplicatedSUI）在行抗尿失禁手术前，研究证据表明，行上述初步评估与行尿动力学检查相比，并不影响治疗的效果，因此，对于非复杂性SUl初次手术前仅需要进行上述6个方面的评估：（1）病史；（2）查体；（3）SUl的证据；（4）评估尿道活动度（包括指压试验、棉签试验）；（5）残余尿量的测量；（6）尿液分析。为了临床简化评估方法，2015年提出了非复杂性SUl和复杂性压力性尿失禁（ComplicatedSUI）。非复杂性SUl不必在术前评估尿动力学。见表1。若判定为表1中的复杂性SUI,在施行手术前，建议进行尿动力学检查，必要时行膀胱镜、泌尿系统造影等检查。手术治疗前进行尿动力学等检查能避免误诊，并能除外急迫性尿失禁和混合性尿失禁，也能检测出尿道固有括约肌缺陷型（Intrinsicsphincterdeficiency,ISD）SUI,以提高手术的成功率。表1非复杂性SU印复杂性SU的术前过估美别事耳蕊性Nlgrfts病史双失55.f削力.体力劳动JpWr戌啧款时出现双液不n主的hl出无反比发作的陂路照染无抗尿失桀手术史无it无大手术史无擅取翔立状不存在MF尿路功能的病史存在反的.民不尽.与原瀚忸相关的尿失£.肪箕功健不全次持续性漏啾等0状反星发作的踣爆染跣往有抗尿失占手术史或复杂的维道手术史既往有Ji能大手术或根治性女腔f术史存在指反釉十状:掩尿期I,跟线捌Jir尿中断.康乐指H.尿线分又,指以不尽为,就时间内波艮Wmjjimssml体位依IMHlrHIoww<存在削1R性疾病,控制不佳的糖啾病表老年性窝呆杳体A体未见超过处女限开的所迫包埃无双边畸形麦体存在过处女案坏的阴道包块质已知it脏器TnR率存在溪聚生依道或锹道息室愣估续遒活动度体行以遒高活动度不伴行尿遨离活动度建余，量<10Ofnl#10Oml尿常理或果培养无尿路瞑染或民-注LJUt：池1：乐力性双失禁（二）SUI严重程度的评价1 .临床症状主观分度：采用Ingelman-SUndberg分度法。轻度：尿失禁发生在咳嗽、喷嚏时，不需使用尿垫；中度：尿失禁发生在跑跳、快步行走等日常活动时，需要使用尿垫；重度：轻微活动、平卧体位改变时发生尿失禁。2 .客观检查：采用尿垫试验，推荐Ih尿垫试验。试验时膀胱要充盈，持续Ih,从试验开始患者不再排尿。预先放置经称重的尿垫（如卫生巾）o试验开始15min内患者喝50OnII白开水；之后的30min,患者行走，上下1层楼的台阶。最后15min,患者应坐立10次，用力咳嗽10次，原地跑步Imin,拾起地面物体5次，再用自来水洗手Imino试验结束时，称重尿垫，要求患者排尿并测量尿量。漏尿量N2g为阳性。轻度：2g漏尿量5g；中度：5gW漏尿量10g；重度：1OgW漏尿量50g;极重度：漏尿量250g。3、尿失禁对生命质量影响的问卷调查：国际上建议使用以患者为主导的调查问卷客观评价尿失禁对生命质量的影响。尿失禁对生命质量的影响建议使用中文验证的尿失禁影响问卷简表(IIQ-7),IIQ-7为国际尿失禁专家咨询委员会(ICI)提出的，属A级证据。尿失禁对患者性生活的影响建议使用盆腔器官脱垂-尿失禁性生活问卷简表(PISQ-12),PISQ-12为ICI提出的，属B级证据。二、非手术治疗ICI和英国国家卫生和临床医疗优选研究所(NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence,NICE)建议对尿失禁患者首先应进行非手术治疗。非手术治疗也可用于手术前后的辅助治疗。非手术治疗具有并发症少、风险小的优点，可减轻患者的尿失禁症状。1、生活方式干预：又称行为治疗，包括减轻体质量，尤其是体质指数(BMI)30kgm2者，戒烟，减少饮用含咖啡因的饮料，避免或减少腹压增加的活动。3 .治疗便秘等慢性腹压增高的疾病。4 .盆底肌训练：盆底肌训练(PelViCfloormuscletraining,PFMT)又称为KegeI运动。NlCE建议，在治疗师指导下的至少3个月的PFMT作为对SUI患者和以SUl为主的混合性尿失禁患者的一线治疗(A级证据)。PFMT应达到相当的训练量，才可能有效。可参照如下方法实施：持续收缩盆底肌(即缩肛运动)不少于3s,松弛休息26s,连续做15'30min,每天重复3遍；或每天做150200次缩肛运动。持续3个月或更长时间。应在训练3个月后门诊随访，进行主客观治疗效果的评价。PFMT可采用生物反馈方法，疗效优于单纯医师口头指导患者的PFMT。文献报道，PFMT的短期有效率可达50%75%o但PFMT存在依从性差、训练技巧不易掌握的缺点。NICE建议孕妇进行PFMT以预防产后尿失禁(A级证据)。5 .盆底电刺激治疗：盆底电刺激通过增强盆底肌肉的力量，提高尿道闭合压来改善控尿能力。但不作为治疗SUl的常规方法。对于不能主动收缩盆底肌的患者可采用生物反馈和盆底电刺激的方法，可联合PFMT应用。治疗效果与PFMT相当。6 .药物治疗：药物治疗可减少患者的漏尿次数，改善生活质量。(I)选择性1肾上腺素受体激动剂：有盐酸米多君等。禁忌证：严重器质性心脏病、急性肾脏疾病、嗜格细胞瘤或甲状腺功能亢进的患者。持续性卧位高血压患者和过高的卧位高血压患者不应使用本品。不良反应：卧位和坐位时的高血压，主要发生于头皮的感觉异常和瘙痒，皮肤竖毛反应，寒战，尿潴留和尿频。因不良反应较大，不建议长期使用。(2)阴道局部雌激素治疗：对绝经后妇女，阴道局部雌激素治疗可以缓解部分绝经后SUI症状及下尿路症状。三、手术治疗中国的妇科盆底学组专家经过全面的文献检索及严格的分析认为,手术对于大多数SUl患者具有长期、确定的疗效。但手术对患者有一定的创伤，并且存在术后排尿困难、尿急、脏器损伤等风险，因此，在制定手术方案时，应告知患者可选择的手术方式及每种方式的利弊和风险、手术所需时间、住院时间、可能发生的并发症及并发症的处理，同时，要考虑到患者的生育计划，由医师和患者共同决定手术方式。非手术治疗效果不佳或依从性不好的患者可选择手术治疗，重度SUl患者可直接选择手术治疗，可以行尿道中段悬吊带术（mid-Urethralslings）、经腹耻骨后膀胱颈悬吊术等手术，盆腔器官脱垂伴有SUl需行盆底手术者，可同时行抗SUl手术。NICE不推荐阴道前壁修补、阴道旁修补及针刺悬吊术作为SUI的术式（A级证据）。存在以下情况时应慎重选择手术治疗及手术方式：（1）如果患者存在以急迫性尿失禁为主的混合性尿失禁，应先采用药物治疗，如症状明显改善，患者满意，则可不手术治疗；抗急迫性尿失禁药物治疗效果不佳，提示患者为SUl为主的混合性尿失禁，可进行手术治疗。（2）对于合并尿道阴道瘦、尿道侵蚀、术中尿道损伤和（或）尿道憩室的SUI患者，均不能使用合成吊带。建议这类患者可使用自体筋膜或生物吊带。（3）SUl合并逼尿肌功能减退、尿潴留、膀胱容量小的患者慎重选择抗尿失禁手术。（一）阴道无张力尿道中段悬吊带术阴道无张力尿道中段悬吊带术（tension-freevaginaltape）主要分为经耻骨后路径和经闭孔路径两种方式完成。经耻骨后路径阴道无张力尿道中段悬吊带术有自下而上、自上而下路径完成吊带的放置。该手术方法已成为一线的治疗SUI术式。抗SUI和治疗盆腔器官脱垂的手术可同时进行，但在吊带拉紧前应完成脱垂修补手术。对于合并重度脱垂的患者，未提示存在隐匿性尿失禁的患者，目前不建议进行预防性抗尿失禁手术。（二）耻骨后膀胱颈悬吊术进行Cooper韧带悬吊的Burch手术为耻骨后膀胱颈悬吊术的代表,曾为治疗SUl的“金标准”术式。BUrCh手术经耻骨后将膀胱颈及近端尿道两侧的阴道壁缝合悬吊于COOPer韧带，以上提膀胱颈及近端尿道，从而减少膀胱颈的活动度。术后总体治愈率为68.9限88.0他仍被认为是治疗有效的方法之一。有开腹及腹腔镜两种途径完成，腹腔镜进入耻骨后间隙的路径有腹膜内和腹膜外路径两种；腹腔镜与开腹的治愈率基本相似。NICE建议开腹耻骨后膀胱颈悬吊术可作为治疗SUl的方法之一，而腹腔镜耻骨后膀胱颈悬吊术治疗SUl应由有经验的内镜医师在综合性医院施行（A级证据）。适应证：尿道高活动型SUL常见的并发症有发热、泌尿系统感染、膀胱损伤、术后排尿障碍、输尿管损伤、逼尿肌不稳定。四、治疗后随访1.随访时间：推荐术后6周内至少随访1次，建议长期随访°2,手术疗效评价的内容和指标：手术疗效评价分为：治愈：咳嗽等腹压增高情况下无漏尿；改善：咳嗽等腹压增高情况下有漏尿，Ih尿垫试验漏尿量较治疗前减少250%；无效：咳嗽等腹压增高情况下有漏尿，Ih尿垫试验漏尿量较治疗前减少50虬（1）主观指标：即患者使用问卷进行的自我评价，包括经中文验证的HQ-7和PISQ-12。（2）客观指标：当患者为改善和无效时建议排尿日记、Ih尿垫试验及尿动力学检查。3.并发症随访：对SUl的术后随访中必须观察和记录近期和远期并发症。近期并发症包括排尿困难、尿潴留、尿急、急迫性尿失禁（术前已存在或新发）、感染、发热、脏器损伤、死亡等。远期并发症包括吊带侵蚀、尿痿、疼痛、性功能障碍等。