妇产科护理学教案.docx

绪论妇产科学是专门研究妇女特有的生理和病理的一门学科,包括产科学和妇科学两大部分。产科学是一门关系到妇女妊娠、分娩、产樨全过程，并对该过程中所发生的一切生理、心理、病理改变进行诊断、处理的医学科学，是一门协助新生命诞生的医学科学。妇科学是一门研究妇女非妊娠期生殖系统的一切病理改变并对其进行诊断、处理的医学科学。在我国，妇产科学还包括计划生育。计划生育是我国的一项基本国策，它不是孤立地控制生育、降低人口，而是密切与妇幼保健、妇女健康相结合。,产科学基础（女性生殖系统解剖及生理）生理产科（妊娠生理、妊娠诊断、孕期监护及保健、正常分娩、正常I产褥等），产科学病理产科（妊娠并发症、妊娠合并症、异常分娩、分娩并发症、异常产褥等）I胎儿及早期新生儿学声科学基础（妇女一生生理变化、月经生理、女性内分泌等）女性生殖器炎症妇科学J女性生殖器肿瘤（各部位良性、恶性肿瘤等）1月经失调（功能失调性子宫出血、闭经、痛经等）女性生殖器损伤（子宫脱垂、生殖道疹等）、畸形I不孕症避孕I计划生育绝育优生第二节女性生殖系统生理新生儿期：胎儿娩出至生后4周女（性新生儿乳房发育，来“月经”幼年期：生后4周至12岁左右10岁以后女性特征开始出现：阴道，子宫，输卵管，卵巢青春期：月经初潮至生殖器官逐渐发育成熟,一般1378岁全身发育，第一性征，第二性；征，月经初潮一、妇女一生各时期及生理特点（性成熟期（生育期）：18岁开始，持续约30年卵巢功能成熟并有性激素分泌，周期性排卵更年期（围绝经期）：可始于40岁，历时10年不等卵巢功能逐渐衰退，无卵泡发育成熟及排卵;血管功能运动障碍,神经精神障碍'老年期：一般60岁以后卵巢功能衰竭，生殖器官萎缩老化二、月经及月经期临床表现月经：随卵巢激素的周期性变化，子宫内膜周期性脱落及出血。月经初潮：月经第一次来潮，多在1315岁之间。月经周期：两次月经第1日的间隔时间，一般为2830天。提前或延后3日左右属于正常。月经持续时间及月经量：正常月经持续时间为27天，量约3050ml月经量80ml称为月经过多。月经血的特征：暗红色，不凝固血液，尚有子宫内膜碎片、宫颈黏液及脱落的阴道上皮细胞。月经期的症状：一般无特殊症状,有的妇女可有下腹及腰般部下坠感,个别可有膀胱刺激症状（如尿频）、轻度神经系统不稳定症状（如头痛、失眠、精神忧郁、易于激动）、胃肠功能紊乱（如食欲不振、恶心、呕吐、便秘或腹泻)以及鼻黏膜出血、皮肤瘗疮等，但一般不严重，不影响工作与学习，需要注意经期卫生和休息。三、卵巢的功能及其周期性变化(一)卵巢的功能生殖功能：产生卵子t内分泌功能：分泌性激素(二)卵巢的周期性变化1、卵泡的发育与成熟每个月经周期一般只有一个卵泡发育成熟，称为成熟卵泡其余卵泡发育到一定程度自行退化，称为卵泡闭锁妇女一生中仅有400-500个卵泡发育成熟2、排卵多发生在两次月经中间，一般在下次月经来潮前14日左右3、黄体形成由颗粒细胞和内膜细胞发育而成，排卵后78天达高峰4、黄体退化若卵子未受精，黄体在排卵后910天开始退化，约14天后黄体菱缩，月经来潮，卵巢中又有新的卵泡发育，开始新的周期。(三)卵巢分泌的性激素卵巢主要合成和分泌雌激素和孕激素，也合成少量的雄激素目前认为，排卵前，卵泡内膜细胞分泌雌激素排卵后，黄体细胞分泌雌激素和孕激素雄激素由卵巢门细胞产生1、雌、孕激素的周期性变化(1)雌激素：卵泡开始发育时.，分泌量很少随卵泡逐渐成熟，分泌量也逐渐增多，在排卵前形成一个高峰排卵后分泌量稍减少约在排卵后78天黄体成熟时，形成又一高峰(较第一峰平坦)黄体萎缩时，雌激素水平急剧下降，月经前达最低水平(2)孕激素：排卵后开始增多，排卵后78天黄体成熟时，分泌量达高峰，以后逐渐下降，至月经来潮时回复到排卵前水平2、雌激素的生理作用(1)对卵巢的作用：促进卵泡发育；助于卵巢积储胆固醇(2)对子宫的作用：促进子宫平滑肌细胞增生肥大，收缩力增强，对催产素敏感性增加；促进子宫内膜上皮增生；使宫颈内口松弛，宫颈黏液分泌增多，质变稀薄，易拉成丝状(3)对输卵管的作用：促进输卵管发育，加强输卵管节律性收缩，使上皮分泌增多，纤毛生长，利于受精卵运行(4)对阴道的作用：促进阴道上皮增生和角化(5)对乳房的作用：使乳腺管增生，乳头、乳晕着色；促进其他第二性征的发育(6)通过对下丘脑的正负反馈调节，控制脑垂体促性腺激素的分泌(7)促进水钠潴留(8)促进骨钙的沉积3、孕激素的生理作用(1)对子宫的作用：使肌肉松弛，降低妊娠子宫对催产素的敏感性；使增生期的子宫内膜转化为分泌期内膜；使宫颈口闭合，黏液减少，变稠厚，形成黏液栓(2)对输卵管的作用：减低输卵管的收缩振幅，抑制其内膜上皮生成，调节孕卵运行(3)对阴道上皮的作用：使阴道上皮脱落加快(4)对乳房的作用：在已有雌激素的作用下，促进乳腺腺泡的发育成熟；大剂量的孕激素对乳汁分泌有抑制作用(5)通过对下丘脑的负反馈调节，影响脑垂体促性腺激素的分泌(6)促进水钠排泄(7)对体温的作用：正常妇女在排卵后基础体温可升高O.3O.5°C,这种基础体温的改变可作为排卵的重要指标4、雄激素的生理作用(1)合成雌激素的前体(2)维持第二性征，促进阴毛和腋毛的生长(3)对机体代谢功能的影响：促进蛋白质的合成；促进肌肉和骨骼的发育，青春期后导致骨箭闭合；刺激血红蛋白及骨髓中红细胞增生四、子宫内膜的周期性变化卵巢的周期性变化使女性生殖器官发生一系列周期性变化，尤以子宫内膜的周期性变化最为显著，其功能层受卵巢激素的影响发生周期性变化，就组织学观察可分为3期：（一）增生期月经周期第514日。在雌激素作用下，内膜逐渐增厚，腺体增多，间质致密，间质内小动脉增生、延长呈螺旋状卷曲。（二）分泌期月经周期第1528天。在雌、孕激素的作用下，子宫内膜继续增厚，腺体增大并分泌糖原，螺旋小动脉更加屈曲。（三）月经期月经周期第14天。雌、孕激素水平降低，内膜中前列腺素合成活化，引起功能层螺旋小动脉痉挛，内膜血流减少，内膜组织缺血、坏死、剥脱，与血液相混合排出，形成月经。五、其他生殖器官的周期性变化（一）阴道黏膜的周期性变化排卵前，阴道表皮细胞角化，其程度在排卵期最明显排卵后，阴道上皮细胞大量脱落（二）宫颈黏液的周期性变化排卵前，随雌激素水平的逐渐增高，黏液分泌不断增多，质地稀薄，拉丝度高，涂片检查可见羊齿植物叶状结晶，排卵期最典型排卵后，受孕激素影响，黏液分泌量逐渐减少，质地粘稠而混浊，拉丝度差，涂片检查羊齿状结晶被排列成行的椭圆体代替（三）输卵管的周期性变化排卵时，雌激素使输卵管收缩，峡部闭锁，卵子停留于峡部和壶腹部的连接部排卵后，孕激素使输卵管松弛，受精卵可通过峡部进入子宫腔六、下丘脑垂体卵巢轴的相互关系下丘脑FSH-RHILH-RH垂体FSHILH卵巢E2IP子宫内膜第二章妊娠期妇女的护理第一节妊娠发生妊娠：胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。始于卵子受精，终止于胎儿及其附属物自母体排出。妊娠全过程约40周，是非常复杂而又极其协调的生理过程。一、受精与着床（一）受精定义：精子和卵子结合形成受精卵的过程。部位：输卵管壶腹部时间：排卵后12小时内，全过程约需24小时过程：精子进入宫腔一获能一顶体反应一精原核与卵原核融合（二）受精卵的输送与发育受精后第3日，发育成桑根胚，也称早期囊胚受精后第4日，进入宫腔，继续发育成晚期囊胚（三）着床定义：晚期囊胚侵入到子宫内膜的过程，也称植入。时间：受精后第67天开始过程：定位一粘着一穿透条件：1、卵子的透明带消失2、囊胚滋养层细胞分化出合体滋养层细胞3、囊胚和子宫内膜同步发育并相互配合4、母体必须有足够的孕酮（四）蜕膜的形成受精卵着床后，子宫内膜迅速发生蜕膜样变，依其与孕卵的关系分为三部分：1、底蜕膜2、包蜕膜3、真蜕膜二、胎儿而属物的形成与功能胎儿附属物是指胎儿以外的组织，包括胎盘，胎膜，脐带和羊水。（一）胎盘1、胎盘的形成（1）羊膜（2）叶状绒毛膜（3）底蜕膜2、胎盘的结构妊娠足月胎盘呈圆形或椭圆形，重约450650g,直径约1620cm,厚约2.5cm,中间厚，边缘薄。胎盘分为胎儿面（羊膜、脐带动静脉）和母体面（胎盘小叶）。3、胎盘的功能（1）气体交换（2）营养物质供应（3）排除胎儿代谢产物（4）防御功能：很有限，各种病毒和小分子量的药物可通过胎盘作用于胎儿，母体IgG也能通过胎盘传给胎儿，使其生后早期即可获得被动免疫。（5）合成功能：人绒毛膜促性腺激素（HCG）:着床即开始分泌，受精后10日左右可用放免法测出，可用于诊断早孕：产后2周内消失；功能主要作用于月经黄体，使之增大成妊娠黄体，增加俗体激素的分泌以维持妊娠。胎盘生乳素（HPL）：妊娠第2个月开始分泌，第9个月达高峰，直至分娩；主要作用为促进母体乳腺生长发育。雌激素和孕激素：妊娠早期由妊娠黄体产生，自妊娠第810周起，由胎盘合成。主要作用为共同参与妊娠期母体各系统的生理变化。（二）胎膜外层：绒毛膜t内层：羊膜（三）脐带长度：30100cm,平均约55cm,常呈螺旋状迂曲组成：一条脐静脉，两条脐动脉，华通胶（保护血管），羊膜作用：母体和胎儿气体交换、营养物质供应和代谢产物排出的重要通道，若脐带受压致使血流受阻，缺氧可致胎儿窘迫，甚至危及胎儿生命。（四）羊水来源：妊娠早期的羊水主要由羊膜分泌产生，妊娠中期以后胎儿尿液是羊水的重要来源，胎儿通过吞咽羊水使羊水量趋于平衡。性质：呈弱碱性，稍浑浊，含有大量的上皮细胞及胎儿的一些代谢产物，妊娠足月时量约100o1500ml。功能：1、保护胎儿：防止受到挤压所致窘迫；防止胎体粘连；防止胎儿受到直接损伤；有利于胎儿体液平衡。2、保护母体：妊娠期减少因胎动所致的不适感；临产时，羊水可扩张宫颈及阴道；破膜后，羊水冲洗阴道减少感染机会。第二节胎儿的发育及生理特点一、胎儿的发育工胚胎：妊娠前8周，主要器官完成分化,胎儿：妊娠第9周起，各器官进一步发育渐趋成熟不同孕周胎儿的发育特征（以4周为一孕龄单位描述胎儿发育特征）8周末：胚胎初具人形，B超可见心脏形成且有搏动。16周末：从外生殖器可确定性别，胎儿开始有呼吸运动，孕妇自觉有胎动。20周末：胎儿已有心跳、呼吸、排尿及存咽运动，临床可听到胎心音。自20周至28周末前娩出的胎儿称为有生机儿。28周末：皮下脂肪沉积不多，可有胎脂，可有呼吸运动，但肺泡II型细胞产生的表面活性物质含量低，此期出生者易患特发性呼吸窘迫综合征，若加强护理，可以存活。28周末至36周末前娩出的胎儿称早产儿。36周末：皮下脂肪发育良好，鑫毛明显减少，指甲已超过指趾尖，出生后能啼哭及吸吮，生活力良好，此期出生者基本可以存活。40周末：胎儿已成熟，身长约50cm,体重约3000g或以上，体形外观丰满，皮肤粉红色，男性睾丸已下降，女性大小阴唇发育良好，出生后哭声响亮，吸吮力强，能很好存活。二、胎儿的生理特点（一）循环系统胎儿循环不同于成年人，营养供给和代谢产物排出均需由脐血管经过胎盘、母体来完成。1、解剖学特点：脐静脉一条脐动脉两条动脉导管卵圆孔2、血循环特点：详见教材。总结：胎儿体内无纯动脉血，而是动静脉混合血，各部分血液的含氧量不同，进入心、肝、头部及上肢的血液含氧和营养较高以适应需要，注入肺及身体下部的血液含氧和营养较少。胎儿出生后开始自主呼吸，肺循环建立，胎盘循环停止，循环系统血液动力学发生显著变化。（二）血液1、红细胞：妊娠早期来自卵黄囊，10周时在肝脏，以后在脾、骨髓，足月时90%来自骨髓。总数较高，约为6X10,2L,生命周期约未成人的2/3。2、血红蛋白：分为三种（原始血红蛋白，胎儿血红蛋白，成人血红蛋白），随着妊娠的进展，血红蛋白种类从原始类型向成人类型过渡。3、白细胞：妊娠2个月后，胎儿循环中出现白细胞，足月时可达1.5X101L-2×101L;白细胞出现不久，胸腺及脾脏发育，产生淋巴细胞。（三）呼吸系统胎儿在出生前必须完成呼吸道（包括气管及肺泡）、肺循环及呼吸肌的发育，而且在中枢神经系统支配下活动协调才能生存。胎儿呼吸次数为3070bpm,时快时慢，有时也很平稳。（四）消化系统妊娠16周时胃肠功能已基本建立，胎儿可吞咽羊水，同时能排出尿液以控制羊水量。胎儿肝脏功能不够健全，特别是酶缺乏。（五）泌尿系统胎儿肾脏在妊娠1174周时有排泄功能，妊娠后半期胎尿成为羊水的重要来源之一。（六）内分泌系统甲状腺，肾上腺第四节妊娠诊断早期妊娠：妊娠12周末以前妊娠分娜中期妊娠：妊娠1327周末晚期妊娠：妊娠28周及其后一、早期妊娠诊断（一）病史1、停经：月经周期正常的生育年龄妇女，月经过期10天以上,应首先考虑早期妊娠的可能。2、早孕反应：部分妇女在停经6周左右出现晨起恶心、呕吐，食欲减退和偏食（喜食酸物,厌油腻）等早孕反应，考虑可能与体内HCG增多、胃酸分泌减少以及胃排空延迟有关，一般至12周左右自行消失。3、尿频：妊娠早期因增大的子宫压迫膀胱而引起，约至12周左右，增大的子宫进入腹腔不再压迫膀胱时，尿频症状自然消失。（二）临床表现1、乳房的变化：增大、胀痛、着色加深，乳晕周围有蒙氏结节出现。2、生殖器官的变化：妊娠68周行阴道窥器检查，可见阴道壁和宫颈充血，呈紫兰色。双合诊检查发现宫颈变软，子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体似不相连，称黑加征（Hegar'ssign）o子宫增大变软，妊娠8周子宫约为非妊娠子宫的2倍，妊娠12周子宫约为非妊娠子宫的3倍，在耻骨联合上方可触及。（三）辅助检查1、妊娠试验：孕妇血液、尿液中含HCG,用免疫学方法（临床多用试纸法）检测，协助诊断早期妊娠。2、超声检查：是检查早期妊娠快速准确的方法，B超可见增大的子宫轮廓，其中有圆形妊娠环，环内有液性暗区（羊水），最早在妊娠5周时可见到有节律的胎心搏动。还可用超声多普勒仪听到有节律的胎心音，胎心率多为150760次/分，最早在妊娠7周时，可确诊为早孕且活胎。3、宫颈粘液检查：量少，粘稠，拉丝度差，涂片后仅见排列成行的椭圆体，则早期妊娠可能性大。4、基础体温测定：双相型体温的妇女，停经后高温相持续18日不见下降，早期妊娠可能性大，若高温相持续3周以上，则早孕可能性更大。二、中晚期妊娠诊断（一）病史有早期妊娠的经过，并逐渐感到腹部增大，自觉胎动。（二）临床表现1、子宫增大：子宫随妊娠进展逐渐增大。手测子宫底高度或尺测耻上子宫高度，可以判断子宫大小与妊娠周数是否相符。注：表2-1不同妊娠周数的子宫高度及子宫长度2、胎动：胎动是胎儿情况良好的表现。孕妇于妊娠1820周时开始自觉有胎动，约为35次J、时。妊娠周数越多，胎动越活跃，但至妊娠末期胎动逐渐减少。3、胎心音：于妊娠182O周用听筒经孕妇腹壁可听到胎儿心音，呈双音，速度较快，120160次/分钟。妊娠24周以前，胎心音多在脐下正中或偏左、右听到。妊娠24周以后，胎心音多在胎背所在侧听得最清楚。4、胎体：妊娠20周以后，经腹壁可以触及子宫内的胎体，妊娠24周以后，运用四步触诊法可以区分胎头、胎臀、胎背及胎儿四肢，从而判断胎产式、胎先露和胎方位。（三）辅助检查：1、超声检查：B超不仅能显示胎儿数目、胎方位、胎心搏动和胎盘位置，且能测定胎头双顶径等多条径线，观察胎儿体表有无畸形。超声多普勒可探及胎心音、胎动音、脐带血流音及胎盘血流音。2、胎儿心电图：目前国内常用间接法检测胎儿心电图，通常于妊娠12周后显示较规律的图形，于妊娠20周后的成功率更高。三、胎产式、胎先露、胎方位妊娠28周以前，由于羊水较多、胎体较小，胎儿在子宫内的活动范围大，胎儿的位置和姿势容易改变。妊娠32周以后，由于胎儿生长迅速、羊水相对减少，胎儿与子宫壁贴近，胎儿的位置和姿势相对恒定。胎儿在子宫内的姿势（胎势）为：胎头俯屈，颌部贴近胸壁，脊柱略前弯，四肢屈曲交叉于胸腹前。其体积及体表面积均明显缩小，整个胎体成为头端小、臀端大的椭圆形，以适应妊娠晚期椭圆形宫腔的形状。由于胎儿在子宫内的位置不同，有不同的胎产式、胎先露及胎方位。胎儿位置与母体骨盆的关系，对分娩经过影响极大，故在妊娠后期直至临产前，尽早确定胎儿在子宫内的位置非常必要，以便及时发现并纠正异常胎位。（一）胎产式胎体纵轴与母体纵轴的关系称为胎产式。纵产式占足月妊娠分娩总数的99.75%Y横产式占足月妊娠分娩总数的0.25%I斜产式暂时的，在分娩过程中转为纵产式，偶尔转为横产式（二）胎先露最先进入骨盆入口的胎儿部分称为胎先露。（三）胎方位胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系称胎方位，简称胎位。第五节孕期监护及护理管理妊娠期孕妇各系统因胎儿生长发育出现一系列相适应的变化，这些变化一旦超越生理范畴或孕妇患病不能适应妊娠的变化，则孕妇和胎儿均可出现病理情况成为高危妊娠。通过对孕妇及胎儿的孕期监护，能够及早发现并治疗并发症，及时纠正异常胎位和发现胎儿发育异常等，结合孕妇及胎儿的具体情况，确定分娩方式。孕期监护包括对孕妇监护和对胎儿监护。贯彻预防为主、及早发现高危妊娠、保障孕妇及胎儿健康，安全分娩。围生医学是研究在围生期内加强围生儿及孕产妇的卫生保健，也是研究胚胎的发育、胎儿的生理病理以及新生儿和孕产妇疾病的诊断与防治的科学。围生医学的建立，对降低围生期母儿死亡率和病残儿发生率、保障母儿健康具有重要意义。围生期：从妊娠满28周（即胎儿体重2100Og或身长235Cm）至产后一周。孕妇监护孕妇监护主要是通过定期的产前检查来实现，收集完整的病史资料，体格检查，为孕妇提供连续的整体护理。一、产前检查的时间产前检查的时间从确诊早孕开始，妊娠20周起进行产前系列检查，于妊娠2036周每4周一次，妊娠36周后每周检查一次。凡属高危妊娠者，应酌情增加产前检查次数。二、产前检查的内容应详细询问病史，进行全面的全身检查、产科检查及必要的辅助检查。（一）病史年龄：年龄过小易发生难产；年龄过大，尤其是35岁以上的高龄初产妇，容易并发妊娠期高血压病、产力异常等。2、职业：妊娠早期接触放射线者可造成流产、胎儿畸形，如有铅、贡、苯及有机磷农药、一氧化碳中毒等，均可引起胎儿畸形。3、过去史：重点了解有无高血压、心脏病、肝肾疾病、血液病、传染病如结核病等，注意其发病时间和治疗情况，有无手术史及手术名称。4、月经史：询问月经初潮的年龄、月经周期和月经持续时间。了解月经周期有助于预产期的推算，月经周期延长者的预产期需相应推迟。5、家族史：询问家族中有无高血压、糖尿病、双胎、结核病及其他与遗传有关的疾病。若有遗传病家族史，应及时进行遗传咨询及筛查，以决定本次妊娠的去留。6、丈夫健康状况：着重了解有无烟酒嗜好及遗传性疾病。7、孕产史(1)既往孕产史：了解既往有无孕产史及其分娩方式，有无流产、早产、难产、死产、产后出血史。(2)本次妊娠经过：了解本次妊娠早孕反应出现的时间、严重程度，有无病毒感染史及用药情况，胎动开始时间，妊娠过程中有无阴道流血、头痛、心悸、气短、下肢浮肿等症状。8、推算预产期：计算方法：末次月经的第一天起，月份加9或减3,日期加7。实际分娩日期与推算的预产期可以相差12周，。若孕妇记不清末次月经的日期，可根据早孕反应出现的时间、胎动开始的时间以及子宫高度等加以估计。(二)体格检查1、全身检查观察发育、营养、精神状态、身高及步态。身材矮小者(145cm以下)常伴有骨盆狭窄。检查心肺有无异常，乳房发育情况，脊柱及下肢有无畸形。测量血压和体重。正常孕妇血压不应超过14090mmHg,或与基础血压相比，升高不超过3O15mmHg,超过者属病理状态。妊娠晚期体重每周增加不超过500g,超过者应注意水肿或隐性水肿的发生。2、产科检查包括腹部检查、骨盆检查、阴道检查、肛诊和绘制妊娠图。(1)腹部检查：排尿后，孕妇仰卧于检查床上，头部稍抬高,露出腹部，双腿略屈曲分开，放松腹肌。检查者站在孕妇右侧。视诊：注意腹形及大小，腹部有无妊娠纹、手术疤痕和水肿。腹部过大一考虑双胎、羊水过多、巨大儿可能腹部过小一考虑IUGR、孕周推算错误尖腹或悬垂腹一考虑有骨盆狭窄可能触诊：注意腹壁肌肉的紧张度，有无腹直肌分离，注意羊水量的多少及子宫肌的敏感度。用手或尺测耻骨上子宫长度及腹围值。随后用四步触诊法检查子宫的大小、胎产式、胎先露、胎方位及先露是否衔接。四步A诊法一详见教材P3435听诊：胎心音在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚。(2)骨盆测量：骨盆大小及其形状对分娩有直接影响，是决定胎儿能否经阴道分娩的重要因素，故骨盆测量是产前检查时必不可少的项目。临床测量骨盆的方法有骨盆外测量和骨盆内测量。A.骨盆外测量：虽不能测出骨盆内径，但从外测量的各径线中能对骨盆大小及其形状作出间接判断。由于操作简便，临床至今仍广泛应用，用骨盆测量器测量以下径线。骼棘间径：孕妇取伸腿仰卧位，测量两侧骼前上棘外缘的距离，正常值为2326cm0骼靖间径：孕妇取伸腿仰卧位，测量两侧骼崎外缘最宽的距离，正常值为2528cm0以上两条径线可间接推测骨盆入口横径的长度。舐耻外径：孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，测量第五腰椎棘突下凹陷处至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为1820cm°此径线可间接推测骨盆入口前后径长短，是骨盆外测量中最重要的径线。坐骨结节间径：又称出口横径。孕妇取仰卧位，两腿屈曲，双手抱膝。测量两侧坐骨结节内侧缘之间的距离，正常值为859.5cm。也可用检查者的拳头测量，若其间能容纳成人手拳，则大于8.5cm,属正常。若该径线小于8cm,应测量出口后矢状径，出口横径与出口后矢状径之和大于15cm,一般足月胎儿可以娩LjJ0耻骨弓角度:用两拇指尖斜着对拢,放于耻骨联合下缘,左右两拇指平放在耻骨降支的上面，测量两拇指之间的角度即为耻骨弓角度，正常者为90°,小于80°为异常。B.骨盆内测量：经阴道测量骨盆内径能较准确地测知骨盆大小，适用于骨盆外测量有狭窄者。测量时，孕妇取膀胱截石位，外阴消毒，检查者须戴消毒手套并涂以润滑油。常用径线有：舐耻内径：也称对角径。正常值12513cm。坐骨棘间径：正常值为IOCln。坐骨切迹宽度：正常约为556cm°(3)阴道检查：确诊早孕时即应行阴道检查，妊娠最后一个月及临产后，则应避免不必要的阴道检查。(4)肛诊：可了解胎先露部、舐骨前面弯曲度、坐骨棘间径、坐骨切迹宽度及舐尾关节活动度。(5)绘制妊娠图：将各项检查结果如血压、体重、宫高、腹围、胎位、胎心率等填于妊娠图中，绘成曲线图，观察动态变化，及早发现及处理孕妇或胎儿的异常情况。(三)辅助检查除常规检查血象、血型、尿常规、血生化、肝功能外，还应根据具体情况作下列检查：1、对有死胎死产史、胎儿畸形史和患遗传性疾病的病例，应检测孕妇血甲胎蛋白、羊水细胞培养行染色体核型分析等。2、对胎位不清、听不清胎心者，应行B超检查。3、出现妊娠合并症，按需要行胸透、心电图等检查。(四)高危因素评估评估孕妇是否存在下列高危因素：1、年龄V18岁或35岁；2、残疾；3、遗传性疾病史；4、既往有无流产、异位妊娠、早产、死产、死胎、难产、畸胎史；5、有无妊娠合并症，如心脏病、肾脏病、肝脏病、高血压、糖尿病等；6、有无妊娠并发症，如妊娠期高血压疾病、前置胎盘、胎盘早剥、羊水异常、胎儿宫内发育迟缓(IUGR)、过期妊娠、母儿血型不符等。胎儿监护胎儿监护主要是监护胎儿在宫内的情况，包括确定是否为高危儿和胎儿宫内情况的监护。一、确定是否为高危儿高危儿包括孕龄V37周或242周；出生体重V25OOg;小于孕龄儿或大于孕龄儿；生后一分钟内Apgar评分03分；产时感染；高危妊娠产妇的新生儿；手术产儿；新生儿的兄姐有严重的新生儿病史或新生儿期死亡等。二、胎儿宫内情况的监护（一）人工监护1、确定孕龄：根据末次月经、早孕反应的时间、胎动出现的时间推算孕龄。2、宫高及腹围：测量孕妇的宫高、腹围，估计胎龄及胎儿大小,以了解胎儿宫内发育的情况。根据宫高和腹围可估算胎儿大小，一般方法为宫高（cm）X腹围（cm）+200。3、胎动记数：监测此指标可判断胎儿在宫内的状态。正常时每小时约35次，若12小时胎动计数30次为正常，VIo次提示胎儿缺氧。（二）妊娠图反应胎儿在宫内发育及孕妇健康情况的动态曲线图。将每次产前检查所得的血压、体重、宫高、腹围、胎位、胎心率等填于妊娠图中，绘成曲线图，观察动态变化，及早发现及处理孕妇或胎儿的异常情况。（三）仪器监护1、B超：可显示胎儿数目、胎位、有无胎心搏动以及胎盘位置,还可测量胎儿的双顶径、胸径、腹径、股骨径等径线，观察胎儿体表有无畸形，胎盘成熟度等。2、胎心听诊：用听诊器或多普勒监测，判断胎儿是否存活，是否存在宫内缺氧。正常胎心率为120160bpm,同时应注意胎心的强弱及节律。3、电子胎心监护：不仅可连续记录胎心率的变化，而且可以同时观察胎动、宫缩对胎心率的影响。有内、外监护两种形式，临床一般应用外监护。胎心外监护有两种功能：监测胎心率及预测胎儿宫内储备能力。（1）胎心率的监测：用胎儿监护仪记录的胎心率有两种基本变化胎心率基线（FHR）和一过性胎心率变化。胎心率基线（FHR）：指在无宫缩、无胎动影响时的胎心率。心动过速：FHR持续160bpm,历时10分钟。心动过缓：FHR持续V120bpm,历时10分钟。摆动幅度：1025bpm胎心率基线变异1摆动频率：26次/分钟正常情况下，胎心率有一定的波动，胎心率变异表示胎儿有一定的储备能力，是胎儿健康的表现。胎心率一过性变化：指在胎动、宫缩等影响下FHR的变化。有加速和减速两种情况。加速一子宫收缩后胎心率增加1520bpm,是胎儿宫内情况良好的表现。加速的原因可能是胎儿躯干局部受压或脐静脉暂时受压。散发的，短暂的胎心率加速是无害的，但若脐静脉持续受压，则进一步发展为减速。早期减速：开始早，减速幅度V50bpm,时间短，恢复快宫缩时胎头受压，脑血流量一时性减少所致减速变异减速：开始早晚不定，减速幅度7Obpm,恢复迅速宫缩时脐带受压兴奋迷走神经所致I晚期减速：开始晚，下降缓慢，减速幅度V50bpm,持续时间长，恢复慢，考虑胎儿缺氧(2)预测胎儿宫内储备能力无应激试验(NST)：胎动时伴有胎心率的增加情况。正常一20分钟内至少有3次以上胎动,伴胎心率加速15bpm,持续时间15秒。表明胎儿大脑有充足的氧供应。缩宫素激惹试验(OCT)：又称宫缩应激试验(CST),通过用缩宫素诱导宫缩进行的暂时性的缺氧负荷试验来检查胎心的反应性。阴性一宫缩时胎心变异正常或晚期减速，提示胎盘功能良好。阳性一多次宫缩后连续出现晚期减速，基线变异减少，胎动后无胎心率增快，提示胎盘功能减退，假阳性多，意义不如阴性大。4、胎儿心电图5、羊膜镜检查正常一羊水呈透明淡青色或乳白色及胎发、胎脂。若羊水呈黄绿色、绿色提示胎儿窘迫，因胎儿缺氧可引起迷走神经兴奋、肠蠕动增加，肛门括约肌松弛使胎粪排于羊水中。(四)实验室检查1、雌三醇测定(1)孕妇尿雌三醇测定：15mg24h为正常，1015mg24h为警戒值，VIOmg24h为危险值。(2)孕妇血清游离雌三醇测定：妊娠足月时V40nmolL提示胎盘功能低下。2、孕妇血清胎盘泌乳素(HPL)测定：妊娠足月时V4mgL或突然下降50%,表示胎盘功能低下。3、孕妇血清缩宫素酶值测定：警戒值为5mg(dlh)4、阴道脱落细胞检查5、羊水检查(1)卵磷脂/鞘磷脂(IJS):>2提示胎儿肺成熟(2)肌酊值：21768ImOIZL提示胎儿肾成熟(3)胆红素类物质值：V0.02提示胎儿肝成熟(4)淀粉酶值：,450UL提示胎儿唾也腺成熟(5)脂肪细胞出现率：达20%提示胎儿皮肤成熟6、胎儿头皮血PH测定：正常在7257.357、甲胎蛋白测定：异常增高是胎儿患有开放性神经管缺损的重要指标。多胎妊娠、死胎及胎儿上消化道闭锁等也伴有AFP的升高。妊娠期的护理措施一、一般护理告知孕妇产前检查的意义和重要性，预约下次产前检查的时间和内容。二、心理护理告知孕妇，母体是胎儿生活的小环境，孕妇的生理和心理活动都会波及胎儿，要保持心情愉快、轻松。三、症状护理1、恶心、呕吐：可给予维生素B61020mg,每日三次口服。若妊娠剧吐则应住院治疗，纠正水电解质紊乱。2、尿频、尿急：妊娠初3个月及末3个月是正常变化，无需处理。3、白带增多：排除念珠菌、滴虫、淋菌、衣原体等感染，保持外阴清洁。4、水肿：妊娠后期下肢水肿，经休息后可消退属正常。嘱左侧卧位,垫高下肢。5、下肢、外阴静脉曲张：避免长时间站立，穿弹力裤或袜。6、便秘：多吃水果、蔬菜等含纤维素多的食物，增加饮水量，适当活动。7、腰背痛：穿平底鞋，保持正确姿势，卧床休息。8、下肢痉挛：指导增加钙的摄入。9、仰卧位低血压综合症：嘱左侧卧位。10、失眠：睡前喝牛奶，温水洗脚，梳子梳头。11、贫血：指导增加含铁食物的摄入。四、健康教育1、异常症状的判断：孕妇出现下列症状应立即就诊：阴道流血，妊娠三个月后仍持续呕吐，寒战发热，腹部疼痛，头痛、眼花、胸闷、心悸、气短，液体突然自阴道流出，胎动突然减少等。2、营养指导：详见教材P31。3、衣着与个人卫生：应宽松、柔软、舒适，冷暖适宜，穿平底鞋。4、活动与休息：避免长时间站立或重体力劳动。5、胎教6、孕期自我监护：胎心音计数和胎动计数。7、性生活指导：妊娠前3个月及末3个月，均应避免性生活。8、产前准备9、分娩先兆的判断：临近预产期的孕妇，若出现阴道血性分泌物或规律宫缩（间歇56分钟，持续30秒）则为先兆临产，应尽快到医院待产。若阴道突然大量液体流出，可能是胎膜早破，孕妇应平卧，由家属送往医院。第三章分娩期妇女的护理 rUy 娩产月期 分早足过妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从母体全部娩出的过程。妊娠满28周至不满37足周间分娩。:妊娠满37周至不满42足周间分娩。:妊娠满42周及以后分娩。第一节影响分娩的因素影响分娩的四因素是产力、产道、胎儿及产妇的精神心理状态。若各因素均正常并能相互适应，胎儿顺利经阴道自然分娩，为正常分娩。一、产力：将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量（一）子宫收缩力临产后的主要产力，贯穿于分娩全过程。临产后的宫缩能迫使宫颈管缩短直至消失、宫口扩张、胎先露下降和胎盘、胎膜娩出。临产后的正常宫缩特点有：1、节律性宫缩的节律性是临产的重要标志之一。正常宫缩是子宫体部不随意、有规律的阵发性收缩伴有疼痛，又称阵痛。每次宫缩总是由弱渐强，维持一定时间，随后由强渐弱直至消失进入间歇期。随着产程进展，宫缩持续时间逐渐延长，间歇期逐渐缩短，宫缩强度逐渐增加。宫缩节律性对胎儿有利。2、对称性和极性3、缩复作用缩复作用随产程进展使宫腔内容积逐渐缩小，迫使胎先露部不断下降，宫颈管逐渐缩短直至消失。（二）腹肌及膈肌收缩力（腹压）是第二产程时胎儿娩出的重要力量。在第二产程，特别是第二产程末期配以宫缩运用最有效。（三）肛提肌收缩力当胎头枕部露于耻骨弓下时，能协助胎头仰伸及娩出。胎儿娩出后，有助于胎盘娩出。二、产道'是胎儿娩出的通道，分骨产道和软产道。（一）骨产道1、骨盆各平面及其径线分为3个平面(I)骨盆入口平面：真假骨盆交界面，呈横椭圆行，共有4条径线人口前后径：耻骨联合上缘中点至雅岬前缘正中间的距离入口横径：左右骼耻缘间的最大距离入口斜径：左右各一，平均值为12.75Cnl(2)中骨盆平面：骨盆最小平面，呈前后径长的椭圆形，有两条径线中骨盆前后径：耻骨联合下缘中点通过坐骨棘连线中点至舐骨下端间的距离中骨盆横径：两坐骨棘间的距离(3)骨盆出口平面：骨盆腔下口，由两个在不同平面的三角形所组成，有4条径线出口前后径：耻骨联合下缘至俄尾关节间的距离出口横径：也称坐骨结节间径，两坐骨结节内缘的距离出口前矢状径：耻骨联合下缘中点至坐骨结节间径中点间的距离出口后矢状径：箭尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，若出口横径稍短，而出口后矢状径较长，两径之和15Cm时，一般大小的胎头可通过后三角区经阴道娩出。2、骨盆轴与骨盆倾斜度11)骨盆轴：连接骨盆各假想平面中点的曲线。此轴上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩时，胎儿即沿此轴娩出。(2)骨盆倾斜度：指妇女直立时，骨盆入口与地面成一角度，一般为60°,若角度过大，影响胎头衔接。(二)软产道是由子宫下段、宫径、阴道及骨盆底软组织构成的管道。1、子宫下段的形成：由非妊娠时约ICm的子宫峡部伸展形成。临产后的规律宫缩使其拉长至710cm,肌壁变薄成为软产道的一部分。生理性缩复环：由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段肌壁越来越厚，子宫下段肌壁被牵拉越来越薄，子宫上下两段肌壁厚薄不同，在两者间的子宫内面形成的一环状隆起。2、宫颈的变化(1)宫颈管消失：临产前宫颈管长23cm,在临产后的规律宫缩牵拉宫颈内口的肌纤维向上，宫颈管逐渐短缩消失。初产妇多是先宫颈管缩短消失，后宫口扩张；经产妇多是宫颈管短缩消失与宫口扩张同时进行。(2)宫口扩张：宫颈外口由临产前的仅容一指尖扩张到开全时的IOcmo胎膜多在宫口近开全时自然破裂。3、骨盆底、阴道及会阴的变化软产道下段形成一个向前弯的长筒，前壁短后壁长。阴道外口开向前上方，阴道粘膜皱裳展平使腔道加宽。会阴体由临产前的5cm变成24mm,利于胎儿通过，但也易造成裂伤。三、胎儿（一）胎儿大小胎头是胎儿最大、可塑性最小、最难通过骨盆的部分。胎儿过大或胎头过硬，均可引起相对头盆不称，造成难产。1、胎头颅骨；胎儿期各骨尚未愈合在一起，其间存在颅缝与囱门，使骨板有一定的活动余地，胎头有一定的可塑性，在分娩过程中，通过颅缝轻度重叠使头颅变形，缩小头颅体积，有利于胎头娩出。2、胎头径线&双顶径：是胎头最大横径枕额径：胎头常以此径线衔接枕下前囱径：胎头俯屈后以此径线通过产道枕颌径（二）胎位若为纵产式，胎儿容易通过产道。头先露有利于胎头娩出。臀先露使胎头娩出困难。横位时，妊娠足月胎儿不能通过产道。（三）胎儿畸形胎儿某一部分发育异常，如脑积水、联体儿等，使胎头或胎体过大，通过产道常发生困难。四、