房颤急诊一般处理、急诊心室率控制及急诊节律控制.docx

房颤急诊一般处理、急诊心室率控制及急诊节律控制一般处理识别血流动力学状态因房颤发作出现症状明显的低血压、晕厥、急性肺水肿或心原性休克等血流动力学不稳定的表现时，应立即行同步直流电复律。识别和管理急性房颤诱因房颤可能继发于某些急症或全身性疾病，应注意对其合并疾病进行识别和处理。止匕外，房颤急性发作可伴随一些可逆诱因，如感染、酗酒、腹泻、电解质紊乱、药物等，应全面评估并积极处理可能诱因。急诊心室率控制进行房颤心室率控制前，应评估导致心室率增快的潜在原因，并明确心室率增快是否为代偿机制。房颤急性发作患者在紧急控制心室率后，症状通常可很快得到改善，如果同时合并急性失代偿性心衰，控制心室率可降低毛细血管楔压和增加每搏输出量，从而减轻心脏负荷。用于控制房颤快速心室率的药物主要有受体阻滞剂、非二氢毗咤类钙通道阻滞剂和洋地黄类药物。在特定情况下，胺碘酮也可用于心室率控制。急诊心室率控制一般首选静脉制剂，心率得到控制后转换为口服制剂。急诊节律控制约2/3的阵发性房颤可在房颤发作48h内自行转复窦性心律，对于新发房颤且血流动力学稳定者可选择延迟复律策略，即持续48h以上仍不能自行转复再行复律治疗。合并预激综合征且房颤经旁路前传的患者不应使用受体阻滞剂、ND-CCB,洋地黄类药物和静脉胺碘酮进行心室率控制，该类患者如血流动力学不稳定，应立即电复律；如血流动力学稳定，应考虑静脉使用伊布利特、普鲁卡因胺，也可考虑使用普罗帕酮、氟卡尼或尼非卡兰。房颤转为窦性心律后需确定长期节律控制及抗凝策略。药物复律房颤急性发作时若血流动力学稳定，可考虑药物复律。应结合患者的基础疾病和各种抗AAD的特点，合理选择复律药物。急诊药物复律通常使用静脉制剂。普罗帕酮和氟卡尼适用于没有或仅有轻微结构性心脏病的房颤患者，禁用于有心衰、既往心肌梗死、冠状动脉疾病、心肌缺血、左心室肥厚的患者。两种药物对急性房颤（发作4872h内）均具有良好的转复效果，静脉输注开始后12h内转复窦性心律比例高达80%-90%,且口服制剂也可用于急诊房颤复律,即“口袋药”（pill-in-the-pocket复律方案，体重27Okg者，服用氟卡尼300mg或普罗帕酮600mg；体重70kg者，服用氟卡尼200mg或普罗帕酮450mg）,起效时间为24h,有效率较高（氟卡尼56%83%,普罗帕酮57%91%）。由于有一定的可逆性QRS增宽、一过性低血压、左心室功能障碍等不良反应风险，首次应用“口袋药”方案应在医疗监护条件下进行。维纳卡兰是起效最快的复律药物，用药后转复窦性心律中位时间为814min,51%70%的患者可转复窦性心律，可用于转复发作7d内或心脏外科术后3d内的房颤。伊布利特转复房颤效果一般，且作用持续时间较短（约4h）,而转复房扑效果更好。伊布利特可用于除心衰外的中度结构性心脏病患者，该药应用最大的限制是尖端扭转室速发生率高（达4%）,多发生在用药后05h内，用药后应至少监测4ho胺碘酮是唯一推荐用于严重结构性心脏病患者，特别是合并左心室收缩功能障碍和心衰的AADo且胺碘酮同时具有减缓房室结传导、控制心室率的作用。对存在病态窦房结综合征、二度II型及以上房室传导阻滞或QTc间期延长（500ms）的患者，不推荐药物复律。电复律同步直流电复律较药物复律更为有效，是血流动力学不稳定房颤的首选复律方法。电复律前预先给予AAD可以提高转复成功率。电复律后偶可出现心动过缓，术前需准备阿托品、异丙肾上腺素等药物或临时起搏。表2房颤患者的急诊处理建议建议推荐等级证据级别因房颤发作出现血流动力学障碍（如症状明显的低血压、晕厥，或肺水肿等）应立即同步直流电复律IC继发于某些急症或全身性疾病或有诱发因素的房颤，应针对病因和诱因进行治疗IC电复律前应考虑使用胺碘酮、伊布利特或维纳卡兰，以提高电复律成功率IlaB对存在病态窦房结综合征、二度Il型及以上房室传导阻滞或QTC间期延长（50OmS）的患者，不推荐药物复律IllC