医院检验科医院感染管理质量考核标准.docx

序号考核标准分值扣分标准扣分得分1科室院感监控小组制定有院感相关制度及措施，每月开展院感自查及院感识培训工作，有记录；安排科室人员参加全院院感相关培训，并有培训效果考核结果在院感科备案。6科室无人参加全院培训扣2分；科室未开展培训不得分，记录不完整扣0.5分，现场抽问未掌握每人扣0.5分。2工作人员遵循标准预防原则做好个人防护，工作过程中穿好工作服，戴口罩，手套，不穿露脚趾的鞋，必要时穿隔离衣、戴护目镜或面罩。不应穿实验室工作服离开实验室。6发现违规行为扣0.5/人3工作人员掌握卫生洗手，外出前洗手或手消毒，不能以戴手套代替手卫生。6发现违规行为扣0.5/人4禁止在工作区域饮食、吸烟、进食、处理隐形眼镜、化妆、储存食物。6发现一处违规扣05分5生物安全柜放置合理，严格执行标准操作规程，实验结束时应用消毒液擦拭工作台面、四壁及玻璃内外侧，有标本溢出时应立即进行消毒。6发现一处违规扣05分6实睑室入口“生物危险”标志清楚，禁止非工作人员进入实睑室，参观实验室等特殊情况须经过实验室负责人批准后方可进入。6发现一处违规扣0.5分7制定严格的病原微生物安全保管制度，做好病原微生物进出和储存记录，建立档案，指定专人负责，对病原微生物菌（毒）种和样本应有专用的冰箱加锁单独保存。6发现一处违规扣0.5分8在进行各种检验时，应避免污染，在进行特殊传染病检验后应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况逐级上报。6发现一处违规扣0.5分9有特殊区域（微生物，HIV初筛室）医院感染监控措施。6无措施不得分，措施执行不到位扣1分10工作人员在各项操作时应遵守无菌操作规程。6发现违规行为扣0.5/人11静脉采血必须一人一针一管一带一巾，微量采血应一人一针一管一片。6发现一处违规扣0.5分12微生物室定期进行细菌学统计分析，每季度向全院通报。6无统计分析资料不得分13每天按照规定对各室物表、地面清洁、消毒，并有记录；院感资料齐全，10发现一处违规扣0.5分考核月份:医院检验科医院感染管理质量考核标准有记录，监测结果符合国家标准，监测超标有原因分析，整改措施。14三区用物分开使用，抹布、拖布分区、分别浸泡，固定放置，标记清楚。6发现一处违规扣0.5分15科室产生的医疗废物进行分类收集，盛装规范，体液标本先进行高压灭菌后按医疗废物处理，标记清楚，专用垃圾箱运送，交接登记完整。6发现一处违规扣0.5分16盛血（体）液标本的容器妥善保管、运送，内容物不得外溢，不得随意丢失。6发现一处违规扣0.5分合计100存在的问题：以上的问题已反馈给科室负责人，请提出整改措施并立即整改。被考核科室：被考核科室负责人：院感科检查者：日期：年月曰整改措施：整改结果:检查者日期：年月曰序号考核标准分值扣分标准扣分得分1科室制定有院感控制制度及措施，院感监控小组每月开展自查及院感知识培训，有记;安排科室人员参加全院院感相关培训，并有培训效果考核结果在院感科备案。10科室无人参加全院培训扣2分；科室未开展培训不得分，记录不完整扣0.5分，现场抽问未掌握每人扣0.5分。2布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。5分区不明确不得分，标志不清扣3分3医护人员衣帽整洁，严格执行无菌操作规程；工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理，发生意外职业暴露，按程序处理、上报。10医护人员违反无菌操作规程扣2分/人；工作人员职业暴露处置流程有缺陷扣2分/人，因职业暴露处置不当，造成严重后果不得分。4无菌物品柜每日清洁，无菌物品按灭菌日期依次放入柜内，一次性物品去除包装分类摆放。5发现一处违规扣0.5分5注射、抽血一人一针一巾一带，每注射一人应洗手或用快速手消毒剂。10发现一处违规扣0.5分6抽出药液，启开的液体、无菌包必须注明开启时间，超过有效期不得使用，无菌钳保存及更换时间按医院统一要求执行。10发现一处违规扣0.5分7治疗车上物品排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进输液室治疗车上应配有快速手消毒剂。5发现一处违规扣0.5分8感染病人与非感染病人应分室治疗。定时更换床单或输液椅罩，有污染时随时更换。5发现一处违规扣1分9治疗室、注射室每日空气消毒，若使用紫外线灯管进行消毒应符合医院相关规定。5发现一处违规扣1分，无记录扣0.5分10使用中消毒液浓度符合标准，定期对空气、物表、手表面进行监测，监测结果符合国家标准，监测超标有原因分析，整改措施。10监测结果超标一项扣1分，无原因分析及整改措施扣1分11无过期物品：（无菌物品、消毒剂、一次性物品）。5发现过期物品每件次扣1分12卫生洁具分区使用，各室拖布有标记，悬挂晾干。5卫生洁具未分区不得分，拖布无标记扣0.5分13认真做好传染病预检分诊工作，并做好预检分诊登记；建立传染病登记簿，登记完整率达100%；按传染病规定时限报卡。突发疫情立即电话报告院感科；传染病报告10漏报1例传染病扣1分，未及时上报扣0.5分（可倒扣），报告卡填写不完整每考核月份:急诊科医院感染管理质量考核标准率达100%；传染病报卡完整率100%,报告卡内容填写完整，不得缺项，14岁以下儿童还应填写家长姓名；急诊日志填写项目齐全无漏项。例扣0.5分；电子门诊日志填写各项完整率每低1个百分点扣0.01分；发生传染病暴发疫情未及时报告，导致严重后果倒扣10分。14医疗废物处置规范，交接记录完整。5医疗废物未分类处置扣1分，交接记录不完整扣0.5分。合计100存在的问题：以上的问题已反馈给科室负责人，请提出整改措施并立即整改。被考核科室：被考核科室负责人：院感科检查者：日期：年月日整改措施：整改结果:检查者：日期：年月日序号考核标准分值扣分标准扣分得分1制定有内镜室院感控制制度及措施，内镜清洗消毒人员应接受相关院感知识培训，并取得培训合格证。10无制度、措施不得分；清洗消毒人员未参加培训扣1分/人，无培训合格证不得分2布局合理，洗消室与诊疗室分开，独立设置，标识明确。5布局不合理扣3分，标识不清扣2分3胃镜、肠镜清洗，消毒分开，标识明确。有多酶洗液，75%酒精，无过期，证件齐全。5发现一处违规扣1分4不同部位内镜的诊疗应分室进行，不能分室时须分时间段进行。5发现一处违规扣1分5凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀、细胞刷等必须达到灭菌。5发现一处违规扣2分6内镜用流动水清洗。消毒槽必须加盖。内镜及其附件用后立即清洗、消毒。5发现一处违规扣1分7每日诊疗前内镜浸泡消毒，冲洗干燥后使用。5发现一处违规扣1分8内镜洗消记录齐全。包括病人姓名、内镜编号、清洗时间、消毒时间、操作人姓名。每天使用前、结束后消毒并有记录。5无记录不得分，记录不全扣2分9消毒剂按要求监测浓度，记录齐全。5未监测不得分，记录不全扣2分10弯盘、敷料缸等高压灭菌；非一次性使用的口圈用500mgL含氯消毒剂浸泡30分钟消毒后干燥备用；注水瓶及连接管用500mgL含氯消毒剂浸泡30分钟消毒后用无菌水冲洗干燥备用；注水瓶内为无菌水，每日更换。5发现一处违规扣1分11从事内镜诊疗的医务人员进行操作时应注意职业暴露防护，衣、帽整洁、戴口罩，必要时佩戴防护面罩；操作前后洗手；每诊疗一名患者更换手套或进行卫生手消毒。10工作人员未按要求着装扣1分/人，未按要求执行手卫生扣2分/人12内镜及附件的清洗消毒按照内镜清洗消毒技术操作规范执行；防水服或防渗透围裙、口罩、防护面罩、防水袖套、手套等防护用品齐全。5防护用品不齐，缺一样扣1分；防护不到位扣1分/人。13每日诊疗结束，用75%乙醇对消毒后内镜各管腔进行冲洗、干燥，储存于储镜柜，不同部位内镜分柜存放；储镜柜表面光滑、无缝隙、便于清洁消毒，有记录。5发现一处违规扣1分14每日诊疗结束后，用500mgL含氯消毒剂对第一槽、第二槽、第四槽进行刷洗；5发现一处违规扣1分考核月份:内镜室医院感染管理质量考核标准第三槽在更换消毒剂时彻底刷洗。15物体表面、医务人员手、消毒液、消毒内镜等各项监测在正常范围内，监测记录完整，监测超标有原因分析，整改措施。10监测结果超标扣1分/项，无原因分析及整改措施扣3分16每日对地面、物表、空气等进行消毒，湿式清扫，拖布、抹布分区使用，标记清楚。5发现一处违规扣1分17医疗废物分类处理，符合医院规定。5发现一处违规扣1分合计100存在的问题:以上问题已反馈给科室负责人，请提出整改措施并立即整改。被考核科室：被考核科室负责人：院感科检查者:日期：年月日整改措施:整改结果:检查者：日期：年月日序号检查标准分值扣分标准扣分得分1科室院感监控小组制定有院感相关制度及措施，每月开展院感自查及院感知识培训工作，有记录；安排科室人员参加全院院感相关培训，并有培训效果考核结果在院感科备案。6无制度、措施不得分，执行不到位每一缺陷扣0.5分；科室无人参加全院培训扣2分；无自查及培训不得分，自查、培训记录不完整各扣1分。2布局符合功能流程，诊疗室和清洁消毒需单独设立。6发现一处违规扣1分。3保持室内清洁，每天操作后对工作台面、诊椅、诊室进行清洁消毒，每周对环境进行一次终末消毒。6发现一处违规扣1分。4医务人员进行诊疗操作时，必须严格执行无菌操作流程，戴口罩、帽子、护目镜、医用手套一人一换，更换时洗手或使用速干手消毒剂。7发现一处违规扣1分。5工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理，发生意外职业暴露，按程序处理、上报。7随机抽查，未掌握处理方法扣0.5分/人，未按程序处理、上报扣1分/人。6接触病人伤口、血液、破损黏膜或进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械（手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术诊疗器械、牙周治疗器械、敷料等）必须灭菌。7发现一处违规扣2分。7接触病人完整黏膜、皮肤的口腔诊疗器械（口镜、探针、牙科镶子、印模托盘、漱口杯等）必须消毒。7发现一处违规扣1分。8控制照相室拍片过程的交叉污染，夹片器应用一用一消毒，干燥保存备用，有拍片流程。6发现一处违规扣1分。9棉球、敷料、麻醉药品、抽出的药液标明开启日期，一经打开在规定时间内使用。6发现一处违规扣1分。10对使用中的消毒液定期进行浓度监测（含氯消毒剂等易挥发的每日监测，较稳定的2%戊二醛每周监测），有记录。6未定期监测扣1分，无记录扣0.5分。11各室每日空气消毒并有记录，使用紫外线灯进行消毒，需每周使用酒精擦拭灯管，强度70Wc112必须立即更换并做好相关记录6发现一处违规扣1分。考核月份:口腔科医院感染管理质量考核标准12卫生洁具分室使用，有标记，悬挂晾干。6卫生洁具未分区使用不得分，无标示或标示不清发现一处扣0.5分。13院感资料齐全，有记录，监测结果符合国家标准，监测超标有原因分析，整改措施。8监测结果超标扣1分/项，无原因分析及整改措施扣2分。14医疗废物分类处理，符合医院规定。6发现一处违规扣1分15建立传染病登记簿，登记完整率达100%；电子门诊日志登记项目（共9项）齐全，无缺项；发现传染病按规定时限报卡，暴发疫情立即电话报告院感科，传染病报告率达100%,传染病报卡完整率100以报告卡*项目内容填写完整，不得缺项，14岁以下儿童应填写家长姓名及联系方式，干部、学生、工人应填写工作单位或所在学校及班级。10漏报1例传染病扣1分，未及时上报扣0.5分（可倒扣），报告卡填写不完整每例扣0.5分；电子门诊日志填写各项完整率每低1个百分点扣0.01分；发生传染病暴发疫情未及时报告，导致严重后果倒扣10分。合计100存在的问题：以上问题已反馈给科室负责人，请提出整改措施并立即整改。被考核科室：被考核科室负责人：院感科检查者：日期：年月日整改措施：整改结果:检查者日期：年月日序号检查标准分值扣分标准扣分得分1产房布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，各区域标志明确，人流、物流各行其道、不得交叉。7发现一处缺陷扣1分2刷手间临近分娩室，手卫生设施符合重点部门管理要求，助产人员按外科手消毒法洗手。7手卫生设施不完善扣2分3配备空气消毒机，每天对空气、地面、物体表面等进行清洁或消毒，地面湿式清扫；产妇分娩后及时清洁地面、台面和仪器表面等，遇有血液、体液污染，必须立即消毒。6发现一处违规扣1分4凡进入产房人员必须先洗手、更衣、换鞋，对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产，分娩按隔离技术要求进行护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理，尽可能使用一次性物品。6发现一处缺陷扣1分5所有消毒液容器外面标签明确；一次性注射器、输液（血）器无过期，使用后按照医疗有关文件规定统一处理，登记备查。6发现一处违规扣1分6无菌包管理；单独放置，不与非无菌物品混放，无过期包，存放地点清洁合适。6发现一处违规扣1分7院感资料齐全，有记录，监测结果符合国家标准，监测超标有原因分析，整改措施。8监测结果超标扣1分/项，无原因分析及整改措施扣2分8接送产妇的平车保持清洁，隔离产妇使用后立即消毒。4发现一处违规扣1分9婴儿沐浴间的湿度应保持在25。C左右，婴儿打包、拆包台分开。婴儿所用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用。6发现一处违规扣1分10医护人员患有感染性疾病时应离岗或调岗，停止与婴儿接触；诊疗过程中遵循标准预防的原则，有体液暴露时应按要求穿戴防护用品。6发现一处违规扣1分11病人产前作相关感染性疾病筛查，有感染性疾病者隔离措施得当。7随机抽查5份病历，未进行感染标志物检考核月份:产房医院感染管理质量考核标准测扣1分/例，未执行相应隔离措施扣2分/例。12氧气湿化瓶等管道，定期消毒，湿化瓶每日更换灭菌水，一人一用一消毒，用后终末消毒，干燥保存。6现场查看，发现发现一处违规扣1分。13新生儿出生后24小时内注射乙肝疫苗，疫苗按要求保存在专用冰箱，使用后安薇无害化处理。6随机抽查5份病历，无特殊原因未在规定时间内注射乙肝疫苗扣1分/例，未按要求保存疫苗扣3分，使用后安敬处理不当扣2分。14卫生洁具分区使用，标识清楚，使用后分开清洗、消毒，晾干备用。6卫生洁具未分区使用不得分，无标示或标示不清发现一处扣05分。15母婴一方有感染性疾病时，患病母婴应及时与其他正常母婴隔离；产妇传染病急性期，暂停哺乳。6现场查看，发现一处违规扣1分。16严格执行医疗废物管理条例，认真做好医疗废物的分类、收集、转运、交接、登记等工作。垃圾无混装，对患有或疑似传染病的产妇，急诊产妇的胎盘及用后的一次性医疗用品放入双层黄色垃圾袋，按感染性医疗废物处置。7现场查看，达不到规定要求，每项扣1分合计100I存在的问题：以上问题已反馈给科室负责人，请提出整改措施并立即整改。被考核科室：被考核科室负责人：院感科检查者:日期：年月日整改措施：整改结果：检查者日期：年月日供应室医院感染管理质量考核标准考彳度月份：序号检查标准分值扣分标准扣分得分1科室院感管理小组有固定有专人负责，有成员，明确各自的职责并履行自己的职责；有医院感染管理制度及医院感染控制措施；每月开展院感自查、工作记录完整。5无制度、措施、自查及责任不明均不得分，工作记录不完整扣0.5分。2每月在科室组织一次医院感染知识学习，要求有记录，有参会者本人签名；安排科室人员参加全院院感相关培训，并有培训效果考核结果在院感科备案。5科室无人参加全院培训扣2分；未开展培训不得分，记录不完整扣0.5分，无参会者签名扣0.5分。3布局合理，分办公和工作区域，工作区域分污染区、清洁区、无菌区、三区划分清楚，区域间有实际屏障；符合由污到洁的工作流程，无交叉逆行；室内清洁，无落尘。5发现一处违规扣1分。4下收下送车辆洁污分开，有明显标识，每次用后清洁消毒，分区存放。5发现一处违规扣1分。5科室要有明确的质量管理和监测措施；对复用器械按规范进行十个环节的质量控制。10一个环节不到位扣2分Q6严格按照操作程序清洗器械，一般诊疗器械必须先清洗再消毒或灭菌，被肮毒体、气性坏疽及不明原因的传染病病原体污染的器械应执行WST310.2-2009中规定的处理流程，常规器械消毒灭菌合格率100%10查处置记录及结合现场核查，发现一处违规扣2分。7灭菌锅装载的量，物品摆放的位置应符合要求；灭菌后物品应标识清楚，内容齐全，按有效期顺序排列，在有效期内使用，严禁不合格的无菌物品出科，存放环境、条件符合要求，包布干净无破损。6发现一处违规扣1分8对外来医疗器械建立严格的清洗消毒灭菌操作规程，确保合格物品发放到临床。6发现一处违规扣1分9建立物品灭菌失败召回操作流程，一旦物品灭菌失败有完整的处置记录。6发现一处违规扣1分10各类消毒、灭菌设备按要求开展质量监测并有记录：压力蒸汽灭菌每锅有物理10未按要求开展监测，缺1项扣2分，记录缺监测；灭菌包每包外和手术包包内有化学监测；脉动真空锅每日进行一次BD测试，每周有生物学监测并登记备案；植入物每批有生物学监测并登记备案；过氧化氢等离子体除开展物理、化学监测外，使用中须每日进行一次生物监测。失每项扣1分。11无过期物品（无菌物品、消毒剂、一次性物品、试剂、指示卡）；消毒剂、一次性物品、试剂、指示卡等入科室前要检查，检验要符合要求，存放条件符合要求。6发现一处违规扣1分12工作中自觉实施标准预防，有防护设备及措施（帽子、口罩、手套、隔离衣、鞋、防护面罩、眼罩等）；发生意外职业暴露，按程序处理、上报。5防护设备缺一项扣1分，操作中防护不到位扣1分/人，发生职业暴露未按程序处理扣1分/例。13定期对无菌区空气、工作人员手、物体表面进行卫生学监测，监测结果符合卫生学要求，对监测超标数据有原因分析，有整改措施。6监测结果超标扣1分/项，无原因分析及整改措施扣1分/项。14流动水洗手，掌握“七步”洗手法，认真落实洗手规范及要求；配备洗手后的干手设施。5手卫生方法不准确扣1分/人，手卫生设施不全扣0.5分。15卫生洁具分区使用，标识清楚，使用后分开清洗、消毒，晾干备用。5发现一处违规扣05分16医疗废物分类处理，符合医院规定。5发现一处违规扣1分合计100存在的问题：以上问题已反馈给科室负责人，请提出整改措施并立即整改。被考核科室：被考核科室负责人：院感科检查者：日期：年月日整改措施：整改结果:检查者日期：年月日手术室医院感染管理质量考核标准序号检查标准分值扣分标准扣分得分1科内有医院感染管理制度和消毒隔离制度，有符合医院感染预防与控制的工作流程，每月开展院感自查及院感知识培训工作，相关记录完整；安排科室人员参加全院院感相关培训，并有培训效果考核结果在院感科备案。6无制度、措施、自查及责任不明均不得分，工作记录不完整扣0.5分。科室无人参加全院培训扣2分；未开展培训不得分，记录不完整扣0.5分，无参会者签名扣0.5分。2院感监测资料完全，有登记，监测结果符合国家标准，监测超标有原因分析，整改措施。7监测结果超标扣1分/项，无原因分析及整改措施扣3分。3布局合理，符合功能流程和洁污分开要求。分污染区、清洁区、无菌区、区域间标志明确；根据手术分级管理原则，合理安排人员和手术间，及其手术顺序，管理和控制特殊或具有感染风险的手术。7现场查看，发现一处违规扣1分。4洁净手术间按要求定期维护、相关记录完整。7无定期维护记录不得分，记录不完整扣1分。5手术器具及物品必须一用一灭菌，麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品的管理规定。6现场查看，发现一处违规扣1分。6严格限制手术室内只员数量，手术间的门除物品及人员通过时均应关闭，各手术之间工作人员应避免不必要串联；医务人员严格遵守隔离制度，进入手术室时穿专用工作服、换鞋，戴帽子、帽子应将头发全部遮盖，出手术室穿外出衣及换鞋，当手术前被污染时，应及时更换。6现场查看，发现一处违规扣1分；医务人员着装不符合要求，扣1分/人。7医务人员应遵循标准预防原则，进入手术室按不同区域要求着装，遇有体液、血液暴露时，应加戴防护面罩或护目镜，穿一次性隔离衣和鞋套，如为空气传播疾病患者，还须加戴N95口罩。6检查防护用品备用情况，缺一样扣1分；实际操作中未按要求佩戴防护用品扣1分/人。8择期手术者术前做传染病筛选情况（手术通知单上应注明感染情况），有传染病者严格隔离管理，术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格结终末消毒，急诊手术按隔离病人处理。7查看相关记录，未按要求处置扣2分/例。9接台手术时，应在清洁工作完成后，按不同级别洁净手术间自净时间要6随机抽查，发现一处违规扣2分。求运行后方可进行下一台手术。10接送病人的平车应定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁；接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。6查看相关记录，未按要求处置扣2分/例。11除紧急情况，凡重复使用的物品手术器械统一运送到供应室集中处理。6根据日常监测情况，发现一次违规扣2分。12加强对外来人员、外来物品和器械的管理，外来手术器械必须经过消毒供应室清洗、灭菌并监测合格后，方可进入手术间内使用。6根据日常监测情况，发现一次违规扣2分。13无菌持物钳及容器、碘伏/酒精瓶等每周更换2次，无菌敷料器械槽，使用有效期不超过24小时。无过期物品（无菌物品、一次性医疗用品）。6现场查看，发现一处违规扣1分。14卫生洁具分区使用，标识清楚，使用后分开清洗、消毒，晾干备用，洁净手术间的清洁用具应使用不易掉纤维的材质。6现场查看，发现一处违规扣1分。15医疗废物分类放置，手术废弃物品须置黄色塑料袋内，锐器放入防渗漏容器内，封闭运送，无害化处理；有特殊感染的医疗废物应用黄色塑料袋双层包装，并在塑料袋外注明“传染性”字样。6现场查看，发现一处违规扣1分。16更换的被服不放地面，不在手术间、走廊清点被服，隔离病人被单、衣物分开处置。6现场查看，发现一处违规扣1分。合计100存在的问题：以上问题已反馈给科室负责人，请提出整改措施并立即整改。被考核科室：被考核科室负责人：检查者：日期：年月日整改措施：整改结果:检查者日期：年月日病房系列医院感染管理考核标准科室:考核月份:序号考核标准分值扣分标准扣分得分1院感监控小组制定有科室院感监控制度和措施，每月对本科室院感质量控制进行自查，有院感管理质量分析,有持续质量改进措施，有记录。5无制度措施不得分，执行不到位扣3分；未开展自查扣4分，记录不完整扣0.5分。2按要求参加全院院感知识培训I,科室每月开展院感知识培训I,科室有记录，现场抽问科室人员掌握院感知识情况。5科室无人参加全院培训扣2分；科室未开展培训不得分，记录不完整扣05分，现场抽问未掌握每人扣0.5分。3院感相关记录本，内容完善。各种登记本按照要求登记，资料收集完善，保存完好。5未建立院感相关记录本不得分，登记内容不完整扣1分。4治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。4现场查看，发现一处违规扣0.5分。5治疗室、换药室等每日空气消毒，有记录，按相关规定正确使用空气消毒设备，并做好日常维护。4现场查看，发现一处违规扣05分。6无菌物品一经打开在规定时间内使用，并注明开信时间4现场查看，发现一处违规扣0.5分。7工作人员严格执行无菌操作技术，按相应要求穿戴个人防护用品。4现场查看，发现一处违规扣05分。8按医院规定，将可重复使用的医疗器械、物品交由消毒供应中心统一进行清洗、消毒、灭菌。4发现科室自行处理的不得分。9一次性医疗用品不得重复使用，并由设备处统一购入，一次性无菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的无菌物品需入无菌物品柜。4发现一处违规扣0.5分10按要求进行病区环境、物品的清洁、消毒；不在病房走廊清点污被服。4发现处违规扣0.5分11拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁。4发现处违规扣0.5分12发现有耐药菌定植及感染患者，及时、严格实施耐药菌预防控制措施。5未严格执行耐药菌预防控制措施每例扣1分13工作人员熟练掌握洗手指征，执行“七步”洗手法，配备洗手后的干手物品或设施，禁用公用手巾。5随机抽查23名工作人员洗手法及洗手指征，未掌握每人扣0.5分，未配备干手物品扣1分14工作区域内手卫生设施齐全，配有快速手消毒剂并注明开启时间，根据科室实际需求合理领取手卫生用品。4手卫生设施未配备齐全扣05分，未按要求配备快速手消毒剂发现一处扣05分，未注明开启时间扣0.5分，科室连续两月无快速手消毒剂领取记录扣1分15工作人员了解标准预防的主要内容，工作中自觉实施标准预防，有防护设备及措施。4随机抽查23名工作人员对标准预防的知晓情况，未掌握每人扣0.5分，科室未配备常规防护用品不得分16工作人员掌握预防职业暴露的方法及暴露后的应急处理，发生意外职业暴露，按程序上报科室负责人及院感科。4随机抽查23名工作人员对职业暴露预防及处置的知晓情况，未掌握每人扣05分；发生职业暴露后未按医院规定程序上报，每例扣1分。17院感资料监测结果符合国家标准，监测超标有原因分析，整改措施。4监测结果超标项扣1分，无原因分析及整改措施扣1分18建立医院感染病例登记簿，散发医院感染病例填卡24小时内报院感科，暴发病例及时报告。9无医院感染病例登记簿扣1分，漏报病例每例扣1分，迟报病例每例扣05分（可倒扣）：发生医院感染暴发未及时报告，导致严重后果倒扣10分19接受抗菌药物治疗患者，治疗前微生物检验样本送检率不得低于医院规定目标值。4送检率每低1个百分点扣0.04分20医疗废物分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用；传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样；医疗废物交接本记录规范，无漏项、代签字等；生活垃圾不得混入医疗废物。4现场查看，达不到规定要求，每项扣05分21建立传染病登记簿，登记完整率达100%；电子门诊日志登记项目（共9项）齐全，无缺项；发现传染病按规定时限报卡，暴发疫情立即电话报告院感科，传染病报告率达100%，传染病报卡完整率100%，报告卡*项目内容填写完整，不得缺项，14岁以下儿童应填写家长姓名及联系方式，干部、学生、工人应填写工作单位或所在学校及班级。10漏报1例传染病扣1分，未及时上报扣05分（可倒扣），报告卡填写不完整每例扣0.5分；电子门诊日志填写各项完整率每低1个百分点扣0.01分;发生传染病暴发疫情未及时报告，导致严重后果倒扣10分。合计100存在问题：以上问题已反馈给科室负责人，请提出整改措施并立即整改。被考核科室：被考核科室负责人：院感科检查者：日期：年月日整改措施：整改结果:检查者:日期：年月日