原发性甲状腺功能亢进症诊疗规范.docx

原发性甲状腺功能亢进症一、辅助检查1、常规检查：血尿便常规、生化全项、心电图、胸片或肺CT、凝血功能、糖化血红蛋白、糖耐量试验。2、明确诊断相关检查：甲状腺功能、TRAb、甲状腺抗体、甲状腺超声、甲状腺静态显像（必要时）。3、并发症及合并症相关检查：甲亢心脏病：心脏彩超、BNP、肌钙蛋白、动态心电图、心电监护（必要时）；粒细胞减少：监测血常规，必要时行骨髓穿刺；肝功能异常：监测肝功能，必要时查腹部超声、乙肝五项、自免肝筛查、病毒性肝炎筛查；合并感染：C反应蛋白、降钙素原、血培养及其他病原学检查（如尿培养、痰培养等，根据感染部位确定）、影像学检查（根据感染部位确定）；4、放射碘治疗患者相关检查甲状腺功能、TRAb、甲状腺抗体、甲状腺超声、甲状腺静态显像、吸碘率测定。二、诊断及鉴别诊断1.临床甲亢的诊断：1）、临床高代谢的症状和体征。2）、甲状腺体征：甲状腺肿和（或）甲状腺结节，也可无甲状腺体征。3）、典型症状及实验室检查血清总甲状腺素（TT4）、血清总三碘甲腺原氨酸（TT3）、血清游离甲状腺素（FT4）和血清游离三碘甲腺原氨酸（FT3）值增高，血清促甲状腺激素（TSH）降低，T3型甲亢仅有TT3、FT3增高。2.Graves病的诊断：1）、临床甲亢的症状和体征2）、甲状腺弥漫性肿大，少数病例可无甲状腺肿大3）、血清TSH降低，甲状腺激素浓度升高4）眼球突出和其他浸润性眼病特征5）、胫前黏液性水肿6TRAB或TSAB阳性，其中1-3条为诊断必要条件。2.甲状腺功能亢进性疾病甲状腺自主高功能腺瘤甲亢症状一般较轻，甲状腺单结界，直径一般大于2.5cm,血清T3和FT3升高较T4、FT4升高明显，甲状腺碘摄取率升高或正常，甲状腺核素现象：腺瘤部位热结节，其余部位显影淡或不显影。毒性多结节性甲状腺肿：甲亢症状多较轻，多见于中老年患者,甲状腺结节性肿大，血清T3和FT3升高较T4、FT4升高明显，TRAB阴性，甲状腺碘摄取率升高或正常，甲状腺核素显现多发热结节或冷、热结节。碘甲状腺功能亢进症：有大量摄碘病史或胺碘酮用药史，查尿碘显著升高，甲状腺摄碘率正常或降低。 滤泡性甲状腺癌：包括转移癌灶，能分泌甲状腺激素，使血中激素水平增高。 垂体TSH瘤有甲亢和垂体瘤表现，可伴有突眼，垂体瘤局部压迫可有头痛和视力、视野改变，血TSH升高，CT及MRl检查有助于诊断。绒毛膜上皮癌、支气管癌等分泌TSH样物质，刺激甲状腺增生，合成和释放过量甲状腺激素激素称异源性TSH综合征，高代谢症状较轻微。卵巢甲状腺肿：卵巢畸胎瘤中的甲状腺组织分泌甲状腺激素所致的甲状腺功能亢进，碘扫描时可在病变卵巢部位发现摄碘阴影。服用过量甲状腺激素引起。2 .非甲亢性甲状腺毒症 亚急性甲状腺炎：可伴发热、颈痛，早期血中T3、T4升高，但吸1311率降低，在甲状腺毒症期过后可有一过性甲状腺功能减退，然后甲状腺功能多可恢复正常。 无痛性甲状腺炎：临床与亚急性甲状腺炎相似，而无甲状腺疼痛。 桥本甲状腺炎本病早期也可伴有的短暂血中T3、T4升高，甲状腺较硬、质地不均匀，吸1311率低，TGAb.TPOAb多显著阳性，不易阴转。有时可与Graves病同时存在，必要时可行细针吸细胞学检查。产后甲状腺炎是自身免疫性甲状腺炎的一个类型，为产后一年内出现一过性或永久性甲功异常，实验室特征为血清中T3、T4升高,但吸1311率降低。3 .非甲状腺疾病神经官能症：有心悸、出汗、手抖，但休息时心率不快，血中甲状腺激素水平不高。低热待查：伴低热时易误诊为风湿、结核。恶病质：GraVeS病极度消瘦时易误诊为恶性肿瘤，其他原目的恶病质者血清T3可降低。4 .甲状腺功能亢进症性心脏病已明确Graves病诊断，具有下列一项或一项以上异常，且未证实有其它心脏病即应考虑诊断：心脏扩大。显著的心律紊乱：心房纤颤，尤其快速房颤，频发房性、室性早搏和房室传导阻滞或病态窦房结。心力衰竭：右心或（和）左心衰竭。心绞痛及心肌梗塞：冠状动脉造影证实冠状动脉本身无病理改变。二尖瓣脱垂。抗甲状腺冶疗，合并心功能不全的给予抗心力衰竭药物治疗，合并房颤的可给予抗血小板或抗凝治疗，随甲状腺功能亢进缓解，心脏异常好转或完全恢复可确诊。三、治疗治疗包括药物、手术和放射性碘治疗。1、一般治疗低碘饮食，戒烟，补充足够热量和维生素，不宜喝浓茶咖啡等刺激性饮料，注意休息，避免精神紧张，避免感染及过度劳累。2药物治疗1）抗甲状腺药物（ATD治疗）常用为咪噗类如甲疏咪噗，硫氧喀咤类如丙基硫氧喀咤治疗方案初始剂量：甲筑咪噗（MMI）20-40mgH,每天1次或2次口服，也可根据FT4水平确定剂量。丙基硫氧喀咤（PTU）300mg日，根据病情轻重150-400mgd,最大量600mgd。减药阶段：症状好转，甲状腺功能接近正常时，递减药量，每24周减量丙基硫氧喀咤50-100mg日，或他巴噗（赛治）5IOmg/日，至维持剂量，一般23个月。维持剂量：丙基硫氧喀咤50-100mg/日或甲疏咪嘤5-10mg/日，用药时间一般在12年，个别患者需延长用药时间。常见不良反应：1）、用药前需检测血常规，如WBC<3x109l不宜起始药物治疗,治疗初期12周复查血常规，如用药过程中WBC<3xl09L或中性粒细胞<L5x109l终止用药。2）、用药前需检测肝功能，如转氨酶大于正常上限2-3倍，应避免用药，治疗初期2-4周复查肝功能，用药过程中转氨酶持续升高或转氨酶大于2-3倍，且经1周复查不见好转者需考虑停药。3）皮肤过敏、药疹约发生在5%病人，轻者加用抗组织胺药，大部分可自行缓解，如治疗效果不佳或进一步加重应考虑停药。2.）B受体阻断剂：老年患者，静息心率大于90次/分或合并心血管疾病的患者，病情允许使情况下均可使用该类药物，首选普奈洛尔，10-40mgd,每6-8小时用药1次。3）复方碘溶液（Lgo's液）：抑制甲状腺素的释放，仅用于甲状腺术前准备及甲亢危象时的急救。3手术治疗需在患者甲亢病情控制下进行手术适应征：L适应证：甲状腺肿大显著（80g）,有压迫症状。中、重度甲亢，长期服药无效，或停药复发，或不能坚持服药者。胸骨后甲状腺肿。细针穿刺细胞学证实甲状腺癌或者怀疑恶变。ATD治疗无效或者过敏的妊娠期甲亢患者，手术需要在孕中期实施。2.禁忌证合并较重心脏、肝、肾疾病不能耐受手术者。孕中期和孕晚期。手术并发症：出血压迫窒息；喉返神经损伤；甲状旁腺功能低减及永久性甲减；4）放射性碘治疗适应症：（1）甲状腺肿大11度以上。（2）对ATD过敏。ATD治疗或者手术治疗后复发。甲亢合并心脏病。甲亢伴白细胞减少、血小板减少或全血细胞减少。甲亢合并肝、肾等脏器功能损害。拒绝手术治疗或者有手术禁忌证。浸润性突眼。禁忌症：妊娠及哺乳妇女及青少年不宜甲状腺不吸1311者。并发症治疗1.Graves眼病戒烟，保护眼睛，配戴有色眼镜，防止强光刺激。闭目不全者,睡前加用抗生素眼膏，配戴眼罩。以最快速度达到甲功正常，为长期保持甲功正常，可加用左旋甲状腺素（L-T4）或甲状腺片联合治疗。评估GO严重程度及活动性，中重度活动性GO或已威胁视力，不宜做甲状腺次全切除手术和1311治疗，轻度活动性突眼可考虑手术或放射性碘治疗甲亢，需给予糖皮质激素预防眼病加重，如为轻度突眼且非活动性，可不应用糖皮质激素，但若GO复发或危险因素高（TRab、吸烟等）的患者可给予糖皮质激素预防。对于中重度G0,可给予大剂量静脉糖皮质激素，序贯治疗方式，如甲基强的松龙（05g周x6周，随后0.25g周x6周，共4.5累积剂量）,对于严重患者，可使用更高剂量方案，如甲基强的松龙每日Ig连续3天，每周1次，共2次，以后改为强的松每40m,连用两周，以后逐渐减量。当激素治疗效果不佳或拒绝激素治疗，可给予环抱素或利妥昔单抗，但疗效不确切。放射治疗手术治疗治疗有效：突眼度下降大于2mm眼睑宽度下降大于2mm眼压下降大于3mm眼直肌总宽度下降大于3mm凝视初始时无复试或复试等级降低视力增加2.甲亢合并周期性麻痹的治疗绝大部分为男性，多伴有低钾血症。大量甜食或饮酒，剧烈运动，寒冷或精神紧张可诱发。周期性麻痹随甲亢的加重而加重，控制后可消失。发作期治疗：静脉或口服补钾。甲亢的治疗应采用根除性治疗，可手术治疗或同位素m治疗。甲状腺危象甲状腺危象又称甲亢危象，是甲状腺毒症未得到及时治疗，或因感染、创伤等应激，导致病情急剧恶化，危及患者生命的严重并发症。一、病史1、有甲状腺危象的诱因：感染，甲亢中止治疗，外伤、手术、麻醉等各种应激，术前准备中突然停用碘剂，1311治疗所致放射性甲状腺炎，甲亢手术后4-6h发生者，主要包括术前准备不充分；手术应激、挤压；乙酸麻醉，乙醛可促进甲状腺激素进入末梢血。2、危象前期，原有甲亢症状加重发热，体温不超过39,烦燥，多汗；（2）心率不超过140次/分，可有心律失常或心力衰竭；（3）食欲减退，恶心、呕吐、腹泻。3、危象期，危象前期症状进一步加重高热，体温超过39,烦燥不安，大汗淋漓，脱水；（2）脉搏超过140次/分，伴心律失常或心力衰竭；（3）明显的消化道症状如恶心、呕吐、腹泻；（4）意识障碍，澹妄、昏迷。4、少部分病人表现“淡漠型”危象：淡漠，低热，心率慢，恶液质,昏迷。症状与体征分数症状与体征分数体温（°C）心率37.2599109次/分537.810110119次/分1038.315120-129次/分1538.920130-139次/分2039.425>140次/分25>4030充血性心衰中枢神经系统症状无0无0轻度（脚肿）5轻（焦虑）中度（肺底湿罗音）10中度（谑妄/精神病/昏睡）10重度（肺水肿）15重度（癫痫/昏迷）20心房戴动消化系统症状无0无0有10中度（腹泻/恶心/呕吐）5重度（黄疽）10注：分数245为甲亢危象；分数25-44为危象前期；分数V25无危象二、实验室检查1、甲功提示甲亢。2、血常规白细胞可升高。3、血离子钾钠氯均可降低。三、诊断甲亢危象的诊断主要依靠临床表现综合判断，临床高度怀疑本症及有危象前兆者按甲亢危象处理。四、治疗去除诱因，保证足够热量及液体补给，防治基础疾病是预防危象发生的关键。1、抑制TH合成：首选PTU,首次剂量500-100Omg口服或胃管注入,以后每次250mg,每4小时一次，症状减轻后改为一般剂量。若无丙硫氧喀咤，甲筑咪噗首剂60mg,继之20mg每8小时一次口服。2、抑制TH释放：服PTU后1小时再加用复方碘口服溶液，每次5滴（0.25ml或者25Omg）,每6小时一次，在抗甲状腺药物减量前减量,一般使用3-7日停药。碘剂对外科手术后引起的甲亢危象无效。因已使用碘剂作术前准备，出现碘脱逸现象，即使再用作用也不大。3、B受体拮抗剂：无禁忌患者给予普蔡洛尔60-80mgd,每4小时口服一次。4、糖皮质激素：氢化可的松30Omg首次静滴，以后每次100mg,每8小时一次。5、降低血TH浓度：如上述常规治疗不满意，可选用血透、腹透或血浆置换等措施迅速降低血TH浓度。6、支持及对症治疗：如监护心、肝、肾功能，纠正水电解质紊乱；高热者予物理降温，必要时，首选对乙酰基酚退热。参考文献：1 .葛均波徐永健王辰主编内科学第9版2019年3月P6872 .甲状腺功能亢进症基层诊疗指南（2019年）中华全科医师杂志2019年12月第18卷第12期ChinJGenPmct,December2019,VOl.18,No.1203 .廖二元袁凌青主编内分泌代谢病学第4版2019年8月出版P368-369