厦门市职工医疗保险实施细则.docx

厦门市城乡居民医疗保险实施细则（征求意见稿）第一章总则第一条为规范医疗保障关系，健全高质量多层次医疗保障体系，维护城乡居民医疗保障合法权益，推动医疗保障事业健康发展，根据国家和福建省深化医疗保障制度改革、建立医疗保障待遇清单制度等精神，结合本市实际，制定本实施细则。第二条本市基本医疗保险坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，遵循保障水平与经济社会发展水平相适应、权利与义务相对应、公平与效率相结合的原则。基本医疗保险包括职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）。建立健全以基本医疗保险为主体，大病保险为延伸，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险等相互衔接、共同发展的多层次医疗保障制度体系。第三条本市行政区域内，未参加职工医保或者未按照规定享有其他医疗保障的以下人员依法参加居民医保：（一）本市户籍的成年居民（二）未满18周岁的未成年人1 .本市户籍的未成年人；2 .父亲或母亲持本市有效居住证且参加本市职工医保的非本市户籍未成年人。（三）本市经政府有关部门批准设立的各类全日制学校在校在园学生（以下简称在校学生）各类全日制普通高等院校（包括民办高校、独立学院、成人高等院校全日制普通班）、科研院所（以下统称“高校”）中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生（以下统称大学生）；中等职业学校（含中专、技校、职高）、特殊教育学校、中小学（含小学、初中、高中）中实行学籍管理的全日制学生；幼儿园、托儿所等幼托机构的在册儿童。包括以上学校中的侨、港、澳、台学生，不包括以上高校中接受成人高等教育（含脱产、业余、函授形式学习）以及进修、网络、广播电视等学校的学生。本实施细则所称的城乡居民，包括成年居民、未成年人和在校学生。第四条市医疗保障行政部门负责基本医疗保险管理工作。医疗保障经办机构负责提供基本医疗保险经办服务。税务部门负责基本医疗保险的征收工作。教育部门负责组织落实各类学校学生的参保工作。各类学校负责本校在校学生的参保登记工作。各村（居）委会负责本辖区内其他城乡居民的参保登记工作。财政、人社、卫生健康、发展改革、市场监管、审计、民政、公安、残联、农业农村、银保监等部门，在各自职责范围内负责有关的医疗保障工作。第二章基本医疗保险费的征收第五条城乡居民基本医疗保险费由财政和个人共同承担。建立与经济社会发展水平、财政负担能力和基本医疗消费需求相适应的动态调整筹资机制。具体筹资标准由市医疗保障、财政和税务部门共同研究，经市人民政府批准后公布执行。其中，财政补助资金由市、区两级财政分别承担50%。第六条符合资助参保政策的医疗救助对象及家庭经济困难大学生，参加居民医保所需个人缴费部分，由政府按规定给予资助。第七条城乡居民基本医疗保险基金只建立统筹基金,不设立个人账户。第八条在校学生通过所在学校办理居民医保参保申请，其他城乡居民向户籍所在地或居住地村（居）委会办理参保申请。学校或村（居）委会接到城乡居民申请、进行参保信息采集后，统一向税务部门办理参保登记手续。已参加本市居民医保的参保人员，参保信息发生变化或下一年度中止参保的，应及时办理变更或停保手续。参保信息未发生变化且须继续参保的参保人员，在新年度无需重新办理参保登记，按规定及时足额缴纳基本医疗保险费后，医疗保险关系自动延续。第九条参保人员选择个人自缴的，可使用银行一卡通委托代扣、医保家庭共济账户代缴、银联在线缴费等方式进行缴费。通过学校或村（居）委会代缴的，学校或村（居）委会在规定期限内统一向税务部门申报缴纳。第十条税务部门应当依法征收基本医疗保险费，并及时向医疗保障经办机构通报信息。卫生健康、民政部门、公安部门应当及时向税务部门和医疗保障经办机构通报个人的出生、死亡，户口登记、迁移、注销，及居住证签发、签注等情况。第十一条参保人员有权查询个人权益记录，并要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询等相关服务。第十二条参保人员不得重复参保、重复享受待遇。重复参保是指同一参保人员重复参加同一基本医疗保险制度或重复参加不同基本医疗保险制度，具体表现为同一时间段内同一参保人员有两条及以上参保缴费状态正常的参保信息记录。发现重复参保的，按以下原则予以清理：（一）重复参加职工医保的，原则上保留就业地参保关系；（二）重复参加居民医保的，原则上保留常住地参保关系；（三）学生重复参保的，原则上保留学籍地参保关系；（四）跨制度重复参保且连续参加职工医保一年以上（含一年）的，原则上保留职工医保参保关系。重复参保缴纳的职工基本医疗保险费不予退回，城乡居民基本医疗保险费在待遇享受期开始前可申请退费。第三章待遇生效及中断第十三条城乡居民基本医疗保险费实行预缴制，每年9月至12月为次年居民医保的集中参保缴费期。城乡居民在集中参保缴费期内按规定办理参保登记手续，并按个人缴费标准一次性缴纳下一年度的基本医疗保险费，医疗保险关系从次年1月1日起开始生效。第十四条超过集中参保缴费期，符合参保条件的城乡居民可以中途参保，按下列规定处理：（一）成年居民1月至6月办理当年度参保登记的，按个人缴费标准缴费；7月至12月办理当年度参保登记的，按个人缴费标准加上财政补助标准缴费。未成年人、在校学生、医疗救助对象不受参保缴费时间限制，均按个人缴费标准缴费。（二）新生儿出生后3个月内办理当年度参保登记并缴费的，医疗保险关系从出生之日起生效。（三）在当年度开始后办理当年度参保缴费的城乡居民,当月办理参保登记并次月缴费到账的，医疗保险关系从参保登记当月开始生效；参保次月缴费未到账的，医疗保险关系从实际缴费到账当月开始生效。第十五条在校学生原则上应在学籍地参加居民医保。新入学学生当年已参加异地居民医保的，在当年度内可继续享受原参保地医保待遇；选择参加本市居民医保并缴纳本年度基本医疗保险费的，本市居民医保待遇可追溯至参保登记月。学生毕业、结业、转学、肄业，或按学籍管理规定被注销学籍，办理离校手续当年已缴纳本年度基本医疗保险费的,在当年度内可按原参保身份继续享受居民医保待遇。第十六条参保缴费时间应保持连续，不得随意中断。未按规定及时足额缴纳基本医疗保险费的，认定为中断缴费,并按下列规定处理：（一）在当年度开始后3个月（含）以内办理当年度参保登记并补缴中断期间基本医疗保险费且次月缴费到账的，视为连续，中断月份计入连续参保时间，中断期间的待遇可按规定追溯享受。（二）在当年度开始3个月后（即每年3月后）办理当年度参保登记，缴费之前不享受医疗保障待遇，缴费之前发生的医疗费用由参保人员个人负担，且不计入个人自付费用计算范围。参保次月缴费到账的，从参保登记当月起开始重新计算连续参保时间；参保次月缴费未到账的，从实际缴费到账当月起开始重新计算连续参保时间。（三）中断缴费一个年度及以上的，再次参保后连续参保时间重新计算，中断期间不享受医疗保障待遇。（四）从外统筹区转入本市并按规定办理关系转移接续的参保人员，在转移接续前未中断缴费，或中断缴费3个月（含）以内续保并补缴中断期间基本医疗保险费且次月缴费到账的，在外统筹区正常参保缴费时间可与本市参保缴费时间合并计算，中断月份计入连续参保时间。第十七条职工医保转换为居民医保的参保人员，其年度内发生的医疗费用累加计算，按转换后的参保险种享受基本医疗保险待遇，职工个人账户实际结余资金可继续结转使用。在参保身份转换期间未中断缴费，或中断缴费3个月（含）以内续保并补缴中断期间基本医疗保险费且次月缴费到账的，视为连续；其参保身份转换前后的正常缴费时间合并计算，转换中断月份计入连续参保时间，中断期间的待遇可按规定追溯享受。第十八条参保人员享受统筹基金支付待遇的标准，根据其医疗费用发生时连续参加基本医疗保险的时间确定：（一）连续参保时间不满12个月的，按统筹基金正常待遇的50%支付；（二）连续参保时间满12个月不满24个月的，按统筹基金正常待遇的75%支付；（三）连续参保时间满24个月的，按统筹基金正常待遇的100%支付。未成年人、在校学生、医疗救助对象统筹基金支付待遇不受连续参保时间限制。第十九条参保人员被判处拘役、有期徒刑或无期徒刑的，在服刑期间不缴纳基本医疗保险费，不享受医疗保障待遇。缓刑或监外执行期间、服刑期满释放或假释后，正常参保缴费，按规定享受医疗保障待遇。第四章基本医疗保险待遇第二十条参保人员在定点医药机构就医、购药和结算医药费用，享受医疗保障待遇，应持本人医保电子凭证或社会保障卡等其他符合国家、省规定的医疗保障凭证，并遵守基本医疗保险有关规定。社会保障卡由人力资源和社会保障部门制发和管理。定点医药机构应当加强实名就医和购药管理，在提供医药服务时核验参保人员的医疗保障凭证。任何个人不得冒用、伪造、变造、出借、出租医疗保障凭证。第二十一条参保人员就医、购药发生的医药费用通过医保信息系统即时直接结算。应由个人支付部分，由参保人员直接支付给定点医药机构；应由医疗保障基金支付部分,由医疗保障经办机构与定点医药机构按规定结算。第二十二条基本医疗保险基金支付范围按照国家、省有关规定执行，包括基本医疗保险（含生育保险）药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录，以及医保支付标准、个人先行自付比例和最高支付限价等。参保人员在定点医药机构就医、购药发生的符合基金支付范围的费用，由基本医疗保险基金按照规定的起付标准、支付比例和最高支付限额予以支付。第二十三条参保人员可自愿设立家庭共济账户，用于本人及其父母、子女、配偶等直系亲属（以下简称家庭成员）之间健康综合保障，按规定使用家庭共济账户资金。其中，家庭成员应属于福建省基本医疗保险的参保人员。第二十四条参保人员在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的费用，可由家庭共济账户资金支付，其中购买处方药品需持定点医疗机构开具的处方。实施“双通道”管理机制，将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，执行省统一的“双通道”药品范围。参保人员按规定购买“双通道”处方流转药品发生的费用，实行与开具处方定点医疗机构就医相同的医保支付政策。第二十五条参保人员发生的符合基金支付范围的门诊医疗费用，按以下规定支付：（一）先由个人负担门诊起付标准，可由家庭共济账户资金支付：成年居民500元，未成年人、在校学生不设起付标准。（二）起付标准以上的医疗费用由统筹基金按比例支付,其余由个人负担：1 .1万元以下的部分，在三级、二级、一级及未定级定点医疗机构的支付比例分别为45%、55%、65%；2 .超过1万元的部分，在三级、二级、一级及未定级定点医疗机构的支付比例分别为65%、75%、85%o第二十六条参保人员发生的符合基金支付范围的住院医疗费用，按以下规定支付：（一）先由个人负担住院起付标准，可由家庭共济账户资金支付：成年居民首次住院的，在三级、二级、一级定点医疗机构的起付标准分别为100O元、600元、200元；二次及二次以上住院的，在三级、二级、一级定点医疗机构的起付标准分别为500元、300元、100元；未成年人、在校学生不设起付标准。（二）起付标准以上的医疗费用由统筹基金按比例支付,其余由个人负担：在三级、二级、一级定点医疗机构的支付比例分别为73%、80%、90%o第二十七条长期卧床不起、行动不便的参保人员符合建床条件的，可申请设立家庭病床，发生的符合基金支付范围的家庭病床医疗费用，实行住院支付政策。设立家庭病床期间，参保人员在其他定点医疗机构另行发生的医疗费用（急诊抢救除外），基本医疗保险基金不予支付。第二十八条参保人员发生的符合基金支付范围的医疗费用，在一个年度内基本医疗保险统筹基金累计的最高支付限额为10万元。第二十九条参保人员在基层公立定点医疗机构门诊就医，使用已纳入国家医保药品目录的国家基本药物发生的医疗费用，不设起付标准，由统筹基金按门诊规定比例支付（相关费用不计入门诊起付标准累计）。第三十条参保人员可与基层医疗卫生机构签订家庭医生签约服务协议，签约服务费由基本公共卫生服务经费、医保统筹基金和签约个人共同分担。个人负担部分可由家庭共济账户资金支付，统筹基金负担部分由医疗保障经办机构与基层医疗卫生机构按规定结算。第三十一条定点医疗机构提供“互联网+”医疗服务，与线下医疗服务实行同等的医保支付政策。参保人员在本市“互联网+”医疗服务定点医疗机构复诊并开具处方发生的诊察费和药品费，按规定纳入医保支付范围。提供药品配送服务的费用不纳入医保支付范围。第三十二条参保人员因行动不便等特殊情况不能到定点医疗机构就医配药的，按规定办理登记手续后，可委托他人进行门诊代配药。除外伤外，所配药品限于治疗经临床医师诊断明确、病情稳定、治疗方案确定的慢性病、精神病。受托人应提供委托人医疗保障凭证及本人有效身份证明。第三十三条参保人员在福建省内全省联网定点医药机构就医、购药直接结算医药费用，无需办理异地就医备案手续，医保支付范围和医保待遇执行本市医保规定。第三十四条符合条件的跨省异地长期居住人员和跨省临时外出就医人员，在备案地定点医疗机构发生的医疗费用按规定纳入医保支付范围。未及时办理跨省异地就医备案手续的，须于跨省入院5个工作日内且出院结算前补办。参保人员备案后跨省异地就医发生的医疗费用，直接结算的，原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定，医保待遇执行本市规定；因故无法直接结算的，由本人先行垫付,可待故障排除恢复后在原就医的定点医疗机构冲销直接结算；未能冲销直接结算的，回本市医疗保障经办机构按本市医保支付范围和医保待遇规定审核报销。第三十五条学生放寒暑假、休学、参加学校规定的教育实践、课题研究、社会调查、短期在外学习和其他原因需跨省异地就医的，可由本人、本人亲属或学校按规定办理跨省异地就医备案手续，特殊情况下可由学校事后报备，发生的医疗费用按规定予以支付。笫三十六条除急诊、抢救外，参保人员未按规定办理跨省异地就医备案手续，在省外定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用先由个人负担10%后再按本市规定享受待遇。在省外定点零售药店发生的医药费用不予报销。第三十七条每年1月1日至12月31日为一个基本医疗保险年度。参保人员在当年度内发生的医疗费用应在下一个基本医疗保险年度开始后的3个月内（即3月31日前）结算完毕。10月至12月出生的新生儿、新入学学生在当年度内发生的医疗费用应在下一个基本医疗保险年度开始后的6个月内（即6月30日前）结算完毕。参保人员死亡的，其亲属应在3个月内结清医疗费用。原则上除不可抗力因素外，逾期办理的，医疗保障经办机构不予结算医疗费用。第三十八条除国家、省另有规定外，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）在非定点医药机构发生的（急诊和抢救除外）；（二）应当从工伤保险基金中支付的；（三）应当由第三人负担的；（四）应当由公共卫生负担的；（五）在境外就医的；（六）体育健身、养生保健消费、健康体检；（七）国家、省规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，医疗保障经办机构有权向第三人追偿。第三十九条因重大公共疫情或受大规模自然灾害影响造成的医疗费用，按照国家、省、市政府有关规定执行。第五章大病保险制度第四十条建立城乡居民大病保险制度，对参保居民发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障。参加城乡居民基本医疗保险的人员，同时参加城乡居民大病保险；参保人员在享受基本医疗保险待遇的基础上享受大病保险待遇。第四十一条医疗保障经办机构作为投保人，为本市居民医保的参保人员集体向商业保险公司投保，按照大病保险合同约定统一向商业保险公司支付大病保险保费。大病保险保费从城乡居民基本医疗保险统筹基金中划出。第四十二条一个年度内，参保人员在定点医疗机构就医、在定点零售药店购买“双通道”药品，发生的符合基本医疗保险规定且应由个人自付的医疗费用纳入大病保险保障范围，按以下规定支付：（一）大病保险起付标准为个人自付费用3万元，可由家庭共济账户资金支付。（二）起付标准以上的个人自付费用由大病保险按比例支付，其余由个人负担：1.个人自付费用在3万元以上至10万元（含）的部分，支付比例为60%；2 .个人自付费用在10万元以上至20万元（含）的部分，支付比例为70%；3 .个人自付费用在20万元以上最高支付限额以下的部分,支付比例为80%。（三）一个年度内，大病保险最高支付限额为50万元。第四十三条特困供养人员（含孤儿、事实无人抚养儿童）、最低生活保障对象、返贫致贫人口等医疗救助对象，大病保险起付标准降低50%,支付比例提高5个百分点，并不设大病保险最高支付限额。第四十四条参保人员发生的以下合规医疗费用，纳入个人自付费用计算范围：（一）基本医疗保险门诊、住院起付标准医疗费用；（二）基本医疗保险起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下由个人按比例负担的医疗费用；（三）基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用；（四）医保目录乙类范围的药品、医用耗材、医疗服务项目按比例先由个人支付部分，以及药品和医用耗材医保支付标准以上最高销售限价以下的部分。第四十五条参保人员享受大病保险待遇的标准，根据其医疗费用发生时连续参加基本医疗保险的时间确定：（一）连续参保时间不满12个月的，按正常待遇的50%支付；（二）连续参保时间满12个月不满24个月的，按正常待遇的75%支付；（三）连续参保时间满24个月的，按正常待遇的100%支付。未成年人、在校学生、医疗救助对象大病保险待遇不受连续参保时间限制。第四十六条大病保险待遇享受起止时间与城乡居民基本医疗保险一致。中断缴费期间以及连续参保时间不足导致城乡居民基本医疗保险统筹基金不予支付的医疗费用，大病保险也不予支付，且不计入个人自付费用计算范围。第四十七条医疗保障经办机构原则上通过政府招标选定承保城乡居民大病保险的商业保险公司。招标内容主要包括大病保险保费、盈亏率、配备的承保和管理力量等。符合保险监管部门基本准入条件的商业保险公司自愿参加投标，中标后以保险合同形式承保大病保险，承担经营风险。在正常招投标不能确定承保机构的情况下，由市人民政府明确产生办法。大病保险遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险公司盈利率；盈利高于保险合同约定的部分返还城乡居民基本医疗保险统筹基金，亏损高于保险合同约定的部分由城乡居民基本医疗保险统筹基金承担。第四十八条商业保险公司配合医疗保障部门加强对医疗服务和医疗费用的监管，共同监管过程中发现违规行为的，由医疗保障部门按规定予以处理。第六章基金监管和服务管理第四十九条城乡居民基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用；执行国家统一的基金财务制度、会计制度和预决算制度。基金不足支付时，由财政部门统筹解决。第五十条根据国家和省的有关规定、本市经济社会发展水平及基本医疗保险基金的运行情况，市医疗保障行政部门可会同市财政部门对筹资标准和待遇支付等提出调整方案，经市人民政府批准后实施。第五十一条市医疗保障行政部门根据公众健康需求、管理服务需要、医保基金收支、区域卫生规划、医疗机构设置规划、参保人员用药需求等确定本市定点医药服务的资源配置。医疗保障经办机构根据国家医疗机构和零售药店医疗保障定点管理办法及省、市评估细则，开展定点医药机构评估、确认工作。第五十二条医疗保障经办机构与医药机构协商谈判，签订服务协议，明确双方权利义务，规范医药服务行为，明确违反服务协议的行为及其责任。医疗保障经办机构应当及时向社会公布签订服务协议的定点医药机构名单。第五十三条医疗保障经办机构按规定及时与定点医药机构结算和拨付医疗保障基金，并预留部分金额作为质量保证金。医疗保障经办机构对定点医药机构开展绩效考核，建立动态管理机制。考核结果与年终清算、质量保证金退还、协议续签等挂钩。第五十四条定点医药机构应当为参保人员提供合理、必要的医药服务，执行符合规定的价格政策，提高服务质量，合理有效使用医疗保障基金，维护公民健康权益。在满足临床需求的前提下，定点医疗机构应当优先使用可由医疗保障基金支付的医药服务项目，控制患者自费比例;除急诊、抢救等特殊情况外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意，并不得以医保支付政策为由拒收患者。第五十五条具备条件的医师按照长期处方管理规范,根据慢性病患者诊疗需要，一般可开具处方量在4周内的长期处方；根据慢性病特点，病情稳定的患者适当延长，最长不超过12周。医疗机构及其医务人员按照医疗机构检查检验结果互认管理办法，在不影响疾病诊疗的前提下，对标有全国或本机构所在地区互认标识的检查检验结果予以互认，不得重复检查检验。第五十六条医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合。基金使用及监督管理按照医疗保障基金使用监督管理条例执行，违反条例规定，造成医疗保障基金损失的，责令退回，并作相应处理。退回的基金退回原医疗保障基金财政专户；罚款、没收的违法所得依法上缴国库。构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任；给有关单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任。第五十七条医疗保障、卫生健康、市场监管、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移送等机制，对查实的欺诈骗保行为，各相关部门要按照法律法规规定和职责权限对有关单位和个人进行处理，共同做好医疗保障基金使用监督管理工作。（一）医疗保障部门负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法依规查处医疗保障领域违法违规行为。（二）卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为，监督管理中医医疗、预防、保健、康复以及临床用药等行为。（三）市场监管部门负责医疗卫生行业价格监督检查,执业药师管理，药品零售和使用环节质量监管，并规范相关行为。（四）财政部门负责加强财政资金保障，监督医保基金支出情况。（五）审计部门负责加强医保基金监管相关政策措施落实情况跟踪审计，督促相关部门履行监管职责，持续关注各类欺诈骗保问题，并及时移送相关部门查处。（六）公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保等犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。第五十八条任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。医疗保障部门畅通举报投诉渠道，依法及时处理有关举报投诉，并对举报人的信息保密。对查证属实的举报，按照有关规定给予举报人奖励。第七章附则第五十九条建立医疗救助制度，对符合条件的救助对象经基本医疗保险、大病保险支付后，个人及其家庭难以承受的符合规定的自付医疗费用给予救助，具体办法另行制定。第六十条持本市有效居住证的港、澳、台人员，以及父亲或母亲持本市有效居住证的港、澳、台未成年人，可按规定参加居民医保。第六十一条在本市居住但未就业，持本市取得的外国人永久居留身份证件的外国人，可参照本市户籍人员按规定参加居民医保。第六十二条经市委人才工作领导小组办公室认定的高层次人才及其配偶、子女可不受国籍、户籍限制，按规定参加居民医保。第六十三条本实施细则自2023年1月1日起实施,凡与本实施细则不一致的，以本实施细则为准。