护理体查流程汇总.docx

护理体查流程汇总目录一、呼吸科2二、心脏科5三、消化科9四、肾内科12五、血液科15六、内分泌科18七、神经科21八、乳腺科24九、普通外科26十、肛肠科31十一、泌尿外科34十二、血管外科37十三、器官移植科40十四、皮肤科43十五、骨科46十六、妇科50十七、儿科53十八、眼科56十九、耳鼻喉科58分类体查项目得分扣分细则扣分标准准备1.评估（病情、合作程度、环境）5漏一项-12.用物（按需备齐且放置有序）：体温计、血压计、听诊器、电筒、棉签、纱块、压舌板、弯盘、污物桶、笔、记录本，必要时备大毛巾、屏风5少一件-1物品放置乱-0.5环境准备不充分-13.病人（查对、解释、问二便）病人准备不充分-1无查对-2操作步骤L摆体位：卧位或者坐位1体位欠佳-0.52.生命体征：测量T、P、R、BP并记录5操作方法不正确-1漏一项-13.收集病史：现病史、既往史、家族史、过敏史10漏项-2.54.头部检查：神志、面色一头发分布、头卢页大小、形态一眼（瞳孔对光反射、辐辕反射、眼球运动等）一耳一鼻一口一扁桃体一咽（咽反射、吞咽功能等）一颈部血管一气管10漏一项-1方法不正确-15.淋巴结触诊：耳前一耳后一枕骨下一颈后一颈前一颌下一颁下一锁骨上一锁骨下一腋岗一滑车上一腹股沟一胴窝13漏一个部位-16.胸部视诊：前胸部皮肤一呼吸运动一肋间隙一胸壁静脉一胸廓外形（蹲下观察）5漏一项-17.胸部触诊：胸廓一胸廓扩张度一语音震颤一胸膜摩擦感4漏一项-1方法不正确-18.胸部叩诊：胸部一肺下界10方法不正确-19.胸部听诊：肺部一语音共振一胸膜摩擦音9方法不正确-57.心脏检查：听诊（五个瓣膜区有无杂音）5漏一个部位-18.腹部检查：触诊（肝、脾、腹部包块）3漏一个部位-19.神经反射：膝反射、巴彬斯基征2漏一项-110.健康宣教：针对护理进行健康指导3一项漏项或者无针对性-1整理L病人：安置舒适卧位、询问病人感受及需要1漏一项-0.52.病床单元：整洁1无整理-13.用物：整理归原1用物归类不当-1评价1.病人：安全、舒适、无不良反应。1发生不良反应-12.操作效果：操作熟练，部位、手法、顺序正确3一项不符合-13.操作过程关心、爱护病人，恰当应用沟通技巧1无关心病人-14.操作时间：30分钟内完成2每超时1分钟-0.5呼吸专科护理体查操作流程图一、评估1、病人病情、合作程度2、环境：室温、隐蔽性、安静二、准备2、备物：电筒、血压计、听诊器、压舌板、弯盘（内放小纱块1块）、棉签、体温计、小锤。3、病人：查对、解释体查目的、问二便4、环境：调节室温、屏风遮挡三、操作步盛：（一）测量生命体征1 .测量腋温（10分钟）。2 .触诊槎动脉搏动至少30秒，特殊者测量1分钟。3 .在测脉搏的同时观察呼吸频率至少30秒，特殊者测量1分钟，记录。4 .测量血压，记录。5 .收体温计，记录。（二）问病史、家族史、月经史、过敏史等，记录。（三）头颈部检查：神志、面色、头发分布、头颅大小、形态一眼一耳一鼻一口一咽与扁桃体；颈部血管一气管一甲状腺（四）淋巴结触诊：耳前一耳后一枕骨下f颈后f颈前f颌下一颁下f锁骨上一锁骨下一腋窝（腋窝顶部一后壁一内侧壁一前壁）一滑车上一腹股沟一胴窝（五）胸部检查：视诊：前胸部皮肤一呼吸运动f肋间隙f胸壁静脉一胸廓外形（蹲下观察）一两侧乳房一乳头的位置触诊：1 .胸廓：触压胸廓，熟悉胸廓弹性，检查皮下气肿、胸壁压痛、胸骨压痛。2 .胸廓扩张度：两手掌及伸展的手指置于胸廓前下部的对称位置，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，两拇指间距约2cm。然后嘱被检者作深呼吸动作。3 .语音震颤：将双手掌置于被检者胸部上、中、下三部位的对称位置,嘱其以同等强度发“yi”长音,并双手作一次交换。4 .胸膜摩擦感：双手掌置于被检者胸廓下侧部，嘱其深吸气。叩诊：1 .胸部：由第1肋间至第4肋间，按由外向内、自上而下、两侧参照的原则。2 .肺下界：按右锁骨中线、左腋中线、右腋中线顺序叩三条线。被检者平静呼吸，自上而下，由清音叩到实音时翻转板指，取板指中部用标记笔作标记。听诊：1 .肺部：按锁骨中线、腋前线与腋中线三条线，上、中、下部左右对称部位听诊。必要时嘱被检者作深吸气动作。2 .语音共振：嘱被检者以一致的声音强度重复发“yi”长音，同语音震颤检查上、中、下三个部位，作两侧对比。3 .胸膜摩擦音：嘱被检者深吸气，在前下侧胸壁听诊。（六）心脏检查：心脏听诊：听诊受检者二尖瓣区（又称心尖区），听诊内容包含：心率、心律、心音与杂音。明白心脏瓣膜五个听诊区的定位：1、二尖瓣区：位于心脏搏动最强点，又称心尖区。2、肺动脉瓣区：胸骨左缘第二肋间。3、主动脉瓣区：胸骨右缘第二肋间。4、主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第三肋间。5、三尖瓣区：胸骨下端左缘，即胸骨左缘第四、五肋间。（其余四个心脏瓣膜听诊区的定位可口述并用手指指出即可）（七）腹部检查腹部触诊：由左下腹开始逆时针方向浅触诊全腹，熟悉腹壁紧张度、抵抗感、表浅的压痛、包块、搏动与腹壁上的肿物；深触诊全腹，熟悉腹腔内脏器情况，检查压痛、反跳痛与腹内肿物等情况。先触诊未诉病痛的部位，逐步移向病痛的部位；触肝、脾。（八）神经反射：膝反射、巴彬斯基征（九）健康宣教：针对病人的主症进行健康指导（包含生活起居、饮食指导、疾病防护等）（十）整理：1、病人：安置舒适卧位、询问病人感受及需要2、病床单元：整齐、清洁3、用物：整理归原4、洗手、记录。二、心脏专科护理体查流程及评分标准分类体查项目得分扣分细则扣分标准扣分准备L评估（病情、合作程度、环境）5漏一项-12 .用物（按需备齐且放置有序）：体温计、血压计、听诊器、电筒、棉签、纱块、压舌板、软尺、直尺、笔、记录本、手表，必要时备大毛巾、屏风、弯盘、污物桶3 .病人（查对、解释、问二便）5少一件-1物品放置乱-0.5环境准备不充分-1病人准备不充分-1无查对-2操作步骤L摆体位：卧位或者坐位1体位欠佳-0.52.生命体征：测量1P、R、BP并记录5一项操作方法不正确-13.收集病史：现病史、既往史、家族史、过敏史10漏一项-2.54.头部检查：神志、面色一眼（瞳孔对光反射、眼球运动等）一耳一鼻一扁桃体一咽（咽反射）4漏一项一项方法不正确一处顺序不正确-1-0.5-0.55.淋巴结检查：耳前一耳后一枕骨下一颈后一颈前一颌下一颁下一锁骨上一锁骨下腋窝一滑车上一腹股沟一胭窝6i项方法不正确一处顺序不正确漏一项-0.5-0.5-0.56.颈部检查：气管一颈静脉一甲状腺3一项方法不正确漏一项-1-17.胸部检查：视一呼吸节律及深度听一正常呼吸音、病理性呼吸音、啰音、胸膜摩擦音7一项方法不正确漏一项-1-38.腹部检查：触诊（肝、脾）8一项方法不正确漏一项-1-49.四肢及血管检查：有无水肿、皮肤紫州、杵状指、下肢静脉曲张，双楼动脉、足背动脉搏动情况及肤温7一项方法不正确漏一项-1-110.心脏检查：视（心前区有无隆起或者凹陷、心尖搏动强度与范围、有无特殊搏动）、触（心尖搏动定位、特殊震颤及心包摩擦感）、叩（叩诊的顺序及心界定位）、听（心率、心律、心音、杂音、心包摩擦音及五个瓣膜听诊区的听诊）24漏一项检查方法一处顺序不正确-6-111.神经反射：膝腱反射巴彬斯基漏一项-112健康宣教Z3一项漏项或者无针对性-1整理1.病人：安置舒适卧位、询问病人感受及需要1漏一项-0.52.病床单元：整洁1无整理-13.用物：整理归原1用物归类不当-1评价L病人：安全、舒适、无不良反应。1发生不良反应-12.操作效果：操作熟练，部位、手法、顺序正确3一项不符合-13.操作过程关心、爱护病人，恰当应用沟通技巧1无关心病人-14.操作时间：30分钟内完成2每超时1分钟-0.5一、准备检查用物；自我介绍；查对、解释；问二便，遮挡病人；摆放体位、保暖。观察受检者通常状况，如性别、年龄、发育、体型、意识、营养状态、面容表情、语调语态等。检查者洗手。二、测量受检者基础生命体征1、测量受检者腋温（10分钟）。2、触诊楼动脉至少30秒。3、观察受检者呼吸频率，记录。4、测量血压，记录。5、问病史、家族史、月经史、孕产史、过敏史等，记录。6、收体温计，记录。三、头面部1、内容：观察受检者神志、面色。触诊患者头颅部，熟悉有无特殊包块、肿物、压痛等2、检查患者双侧瞳孔大小，直接对光反射与眼球运动。3、观察受检者耳廓外形、大小、位置、对称性，向上向后牵拉受检者耳廓，检查受检者外耳道内是否有溢液、红肿。4、检查鼻前庭、左右鼻道通气状况。5、检查舌质、舌苔。嘱受检者发“a”音，用压舌板检查受检者口咽部及扁桃体。四、颈部及各处淋巴结1、暴露受检者颈部皮肤，协助去枕平卧，检查受检者颈部的外形及运动情况；颈部有无包块；颈部有无颈静脉怒张等。2、检查受检者全身淋巴结。检测顺序：耳前一一耳后一一枕骨下一一颈后一一颈前一一颌下一一领下一一锁骨上一一锁骨下一一腋窝一一滑车上一一腹股沟一一胴窝。3、检查气管位置。食指与无名指分别放于受检者两侧胸锁关节上，中指放于气管正中以观察气管有无移位。4、检查甲状腺：请受检者吞咽，检查者用拇指沿锁骨上切迹向上触摸甲状腺峡部、甲状腺侧叶，熟悉甲状腺大小、有无肿块。（结束后垫枕头）五、胸部1、视：观察受检者胸廓有无畸形；胸部有无特殊肿块、隆起；胸廓两侧呼吸运动是否对称；呼吸的类型、呼吸频率、深度及节律，有无三凹征等。2、听：双侧对称听诊，由上至下，在锁骨中线与腋中线按上、中、下部左右对称听诊。嘱受检者深呼吸，由肺尖开始至肺底，双侧交替对比听诊：听诊受检者有无特殊呼吸音、啰音、胸膜摩擦音，对比双侧肺部听诊音有无差异。六、心脏视：1、受检者取仰卧位，检查者站在受检者的右侧，视线与胸廓同高，观察心前区有无隆起、凹陷一心尖搏动强度与范围的改变f有无特殊搏动。一一心前区隆起是指胸骨下端与胸骨左缘第3-5肋骨及勒间隙的局部隆起。一位置：正常心尖搏动位于第五肋间，左锁骨中线内0.5-lQcm,搏动范围的直径约2.0-2.5cm0（通常正常人可看不到心尖搏动）。触：1、内容：心尖搏动震颤心包摩擦感2、体位：对心尖搏动不明显者可取坐位并把脚放在床上，以确定心尖搏动的位置、范围、节律、频率及强度。正常的心尖搏动位于左锁骨中线的第4或者第5肋间。3、震颤、心包摩擦感。震颤：手掌感到的一种细小震动感，与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似，又称猫喘，为心血管器质性病变特征。心包摩擦感：是在心前区触及的一种连续性摩擦振动感，多见于心包膜发生炎症时，心包膜表面粗糙,在心脏跳动时两侧粗糙的心包膜互相触摸产生振动，传至胸壁所至。在胸骨左缘第4肋间处较易触及。叩：1、内容：叩正常心脏浊音界及浊音界的改变2、目的：确定心脏与大血管的大小、形态及其在胸腔内的位置。3、顺序：先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外2-3Cm处开始，逐个肋间向上，直至第二肋间。右界叩诊时先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。对各肋间叩得的浊音界逐一作出标记，并测量其与胸骨中线间的垂直距离。正常成人心相对浊音界右界Cm肋间左界Cm23II2323III3.54.534IV56V79（左锁骨中线距胸骨中线为8IOCm）听：1、内容：心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音2、体位：对疑有二尖瓣狭窄者，嘱患者左侧卧位，对疑有主动脉瓣关闭不全者宜取坐位且上半身前倾。3、顺序：心尖部一肺动脉瓣区一主动脉瓣第一听诊区一主动脉瓣第二听诊区一三尖瓣区。4、心脏瓣膜听诊区:心尖部（二尖瓣区）：位于左锁骨中线内侧第5肋间处。肺动脉瓣区：位于胸骨左缘第2肋间。主动脉瓣第一听诊区：位于胸骨右缘第2肋间。主动脉瓣第二听诊区：位于胸骨左缘第3肋间。三尖瓣区：位于胸骨下端左缘第4肋间。七、腹部视：协助受检者取仰卧位，充分暴露腹部，双腿屈起并稍分开，双手自然放于躯干两侧，嘱腹式呼吸，观察腹部外形是否膨隆或者凹陷；呼吸运动情况；腹壁静脉有无曲张、有无胃肠蠕动波等。触：（单手）触肝脏，（双手）触脾脏。肝颈征：右手4指并拢连续冲击肝区三次，观察颈外静脉是否充盈。触诊腹股沟淋巴结。八、四肢触诊胭窝淋巴结，检查受检者四肢有无形态特殊、皮肤特殊，如有无水肿、皮肤有无紫绡，有无杵状指、有无下肢静脉曲张，双棱动脉、足背动脉搏动情况及肤温。九、神经反射膝腱反射：检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120度，用右手持叩诊锤叩击膝盖膑骨下方股四头肌腱，可引起小腿伸展。巴彬斯基征：受检者仰卧、下肢伸直，检查者手持受检者踝部，用棉签划足底外侧，由后向前至小趾跖关节处转向融侧，正常反应为足趾跖屈，即阴性。若拇趾背屈其余呈扇形展开，则为阳性。十、健康宣教：针对病人的主症进行健康指导（包含生活起居、饮食指导、疾病防护）等十一、感谢患者配合，整理床单位、用物，洗手。三、消化专科护理体查流程及评分标准分类体查项目得分扣分细则扣分标准扣分准备1.评估（病情、合作程度、环境）5漏一项-12 .用物（按需备齐且放置有序）：体温计、血压计、听诊器、电筒、棉签、纱块、压舌板、笔、记录本，必要时备大毛巾、屏风、弯盘，污物桶。3 .病人（查对、解释、问二便）4 .环境：室温、隐蔽性、安静5少一件-1物品放置乱-0.5环境准备不充分-1病人准备不充分-1无查对-2操作步骤1.摆体位：仰卧位1体位欠佳-0.52.生命体征：测量T、P、R、BP并记录4一项操作方法不正确-13.收集病史：现病史、既往史、家族史、过敏史10漏一项-2.54.头面部检查：神志、面色一眼一鼻一口一咽与扁桃体7漏一项-15.淋巴结触诊：耳前一耳后一颈后一颈前一颌下一颁下一锁骨上一锁骨下一腋窝一腹股沟5漏一项-0.56.肺部检查：听诊（有无特殊呼吸音、罗音、胸膜摩榛音等）肺尖一肺底5一项方法不正确-1.57.心脏检查：听诊（五个瓣膜区有无杂音）5一项方法不正确-18.腹部检查体位：暴露全腹，屈腿，双上肢放两侧2体位不正确-29.腹部视诊：腹部外形、呼吸运动、腹壁（腹壁静脉，皮肤改变、脐的状态、疝、蠕动波、上腹部搏动）10一项方法不正确-1.510.腹部触诊：腹、肝、胆囊、脾、麦氏点、液波震颤10一项方法不正确-1.511.腹部叩诊：肝上下界、肝胆叩击痛、移动性浊音8一项方法不正确-212.腹部听诊：肠鸣音、血管杂音、摩榛音、振水音8一项方法不正确-213.神经反射：巴宾斯基征、膝腱反射2一项方法不正确-214.健康教育3一项漏项或者无针对M：-1整理1.病人：安置舒适卧位、询问病人感受及需要1漏一项-0.52.病床单元：整洁1无整理-13.用物：整理归原1用物归类不当-1评价L病人：安全、舒适、无不良反应。1发生不良反应-12.操作效果：操作熟练，部位、手法、顺序正确3一项不符合-13.操作过程关心、爱护病人，恰当应用沟通技巧1无关心病人-14.操作时间：30分钟内完成2每超时1分钟0.5消化专科护理体查全面内容准备：检查用物；自我介绍；查对、解释；问二便，遮挡病人；摆放体位、保暖。观察受检者通常状况,如性别、年龄、发育、体型、意识、营养状态、面容表情、语调语态等。检查者洗手。一、受检者生命体征测量1 .测量受检者腋温（10分钟）。2 .触诊槎动脉至少30秒。3 .观察受检者呼吸频率，记录。4 .测量血压，记录。5 .问现病史、既往史、家族史、月经史、过敏史等，记录。6 .收体温计，记录。二、头面部1 .观察受检者头颅大小、外形。沿发际分开头发触诊患者头颅部，熟悉有无特殊包块、肿物、压痛等。观察受检者颜面部，熟悉有无特殊包块、观察面色。2 .嘱受检者由下向上看，检查者双手单指向下牵拉受检者下睑膜，检查受检者下睑结膜、球结膜、巩膜；嘱受检者由上向下看，检查者单指向上牵拉受检者上睑膜，检查受检者上睑结膜、球结膜、巩膜。检查患者双侧瞳孔大小，直接对光反射。3 .检查鼻前庭、左右鼻道通气状况。4 .检查口唇、颊粘膜、牙齿、牙龈、舌质、舌苔。嘱受检者发“a”音，用压舌板检查受检者口咽部及扁桃体。三、颈部及淋巴结触诊1 .暴露受检者颈部皮肤，协助去枕平卧，检查受检者颈椎活动情况。2 .检查受检者全身淋巴结。检测顺序：耳前淋巴结一一耳后淋巴结一一颈后淋巴结一一颈前淋巴结颌下淋巴结一一须下淋巴结一一锁骨上淋巴结一一锁骨下淋巴结一一腋窝淋巴结一一腹股沟淋巴结。四、胸部1、肺部听诊：嘱受检者深呼吸，由肺尖开始至肺底，双侧交替对比听诊：听诊受检者有无特殊呼吸音、啰音、胸膜摩擦音，对比双侧肺部听诊音有无差异。肺部前胸部听诊部位：为锁骨上窝，锁骨中线上、中、下部，腋前线上、下部与腋中线上、下部，左右两侧，共16个听诊部位。2、心脏听诊：听诊受检者二尖瓣区（又称心尖区），听诊内容包含：心率、心律。明白心脏瓣膜五个听诊区的定位：（1）二尖瓣区：位于心脏搏动最强点，又称心尖区。（2）肺动脉瓣区：胸骨左缘第二肋间。（3）主动脉瓣区：胸骨右缘第二肋间。（4）主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第三肋间。（5）三尖瓣区：胸骨下端左缘，即胸骨左缘第四、五肋间。（其余四个心脏瓣膜听诊区的定位可口述并用手指指出即可）五、腹部检查：1、视诊：看：腹部外形、呼吸运动、腹壁（腹壁静脉，皮肤改变、脐的状态、疝、蠕动波、上腹部搏动）.2、触诊：腹壁紧张度、压痛及反跳痛、液波震颤、腹内器官触诊（肝、胆、脾）腹：不痛部位一痛部位无腹痛情况：逆时针：左下腹一左上腹一中上腹一右上腹一右下腹中下腹肝（配合腹式呼吸）：用双手法（左手轻托腰部、右手掌与肋弓平衡）右锁骨中线自下而上触诊，嘱患者腹式呼吸，手随呼吸上下一看肝颈静脉回流征：右手触压肝界，病人头转左、腹式深呼吸胆囊（压痛、反跳痛）：左手拇指轻压胆囊区，左手掌放右肋部，嘱患者腹式深呼吸脾（配合腹式呼吸、触诊指尖与肋弓垂直）：由左锁骨中线由下一上到肋弓（垂直）麦氏点（压痛、反跳痛）：脐到右骼前上棘连线的中外1/3处液波震颤：患者左手竖放脐部，检查者右手轻触患者左腹外侧3、叩诊：肝上界：右锁骨中线由上一下肝下界：右锁骨中线由下一上肝、胆叩击：拳掌叩两下肋移动性浊音：脐一右一侧身叩变音处一左一侧身叩变音处4、听诊：肠鸣音：听脐下1分钟（46次/分）血管杂音、摩擦音：听脐左右两边振水音（空腹22小时阳性有意义）：听胃部，右手振动上腹六、神经反射：巴宾斯基征一膝腱反射七、感谢患者配合，整理床单位、用物，洗手。八、健康宣教。四、肾病专科护理体查流程及评分标准分类体查项目得分扣分细则扣分标准扣分准备1.评估（病情、合作程度、环境）5漏一项-12 .用物（按需备齐且放置有序）：治疗车、治疗盘（铺治疗巾）、体温计、纱块2块、血压计、听诊器、带秒针的表、纸、笔、记录本、弯盘、压舌板、棉签、叩诊锤、手电筒、抹手液、污物桶、皮尺、体重磅等。3 .病人（查对、解释、问二便）5少一件-1物品放置乱-0.5环境准备不充分-1病人准备不充分-1无查对-2操作步骤1.摆体位：卧位或者坐位1体位欠佳-0.52.生命体征：测量T、P、R、BP（双上肢）并记录5一项操作方法不正确-13.收集病史：现病史、既往史、家族史、过敏史10漏一项-2.54.头部检查：神志、面色、头发分布、头颅大小、形态-*眼一耳-鼻-*口-*扁桃体-*咽10漏一项一项方法不正确-1-15.淋巴结触诊：耳前一耳后一枕骨下一颌下一颁下一颈后一颈前一锁骨上一腋窝一滑车上一腹股沟一胭窝6方法、顺序不正确漏项一处-1-0.56.颈部检查：颈部血管一气管,甲状腺检查临时血透通路（颈静脉管、锁骨下静脉管）情况5方法不正确漏项-1-17.心脏检查：视（观察患者心前区有无特殊隆起与凹陷、有无特殊搏动）听诊（五个瓣膜区有无杂音）7方法不正确漏项-1-18.肺部检查：视（观察受检者胸廓）触（触觉语颤）听（听诊双肺呼吸音、啰音、胸膜摩擦音）6一项方法不正确-29.背部、腰部肾及输尿管区检查：视诊，触诊（触觉语颤）叩诊：肾区、肋脊点、肋腰点有无压痛、叩击痛等10方法不正确或者漏项，肋脊点、肋腰点定位不准-2-210.腹部检查：视（观察腹部外观，有无膨隆、静脉曲张）触（肝脾肾、季肋点、上输尿管点、中输尿管点）叩（叩诊腹部移动性浊音、大量腹水时做液波振荡）听（听肠鸣音、腹部血管杂音）测量腹围，腹膜透析病人检查腹透管路及隧道口情况12方法不正确或者漏项，季肋点、上输尿管点、中输尿管点定位不正确-2-211.皮肤检查：有无水肿，干燥、瘙痒，甲床有无苍白，维持血液透析患者检查动静脉内痿情况5方法不正确漏项-1-112.神经反射：膝腱反射、巴彬斯基征2一项方法不正确-113宣教3一项漏项或者欠针对性-1整理L病人：安置舒适卧位、询问病人感受及需要1漏一项-0.52.病床单元：整洁1无整理-13.用物：整理归原1用物归类不当-1评价L病人：安全、舒适、无不良反应。1发生不良反应-12.操作效果：操作熟练，部位、手法、顺序正确3一项不符合-13.操作过程关心、爱护病人，恰当应用沟通技巧1无关心病人-14.操作时间：30分钟内完成2每超时1分钟-0.5准备:1、检查用物：治疗车、治疗盘（铺治疗巾）、体温计、纱块2块、血压计、听诊器、带秒针的表、纸、笔、记录本、弯盘、压舌板、棉签、叩诊锤、手电筒、抹手液、污物桶、皮尺、体重磅3、环境：调节室温、屏风遮挡、关电视。4、自我介绍；查对、解释，观察受检者通常状况，如性别、年龄、发育、体型、意识、营养状态、面容表情、语调语态等。问二便，摆放体位、保暖。5、检查者洗手。二、测量受检者基础生命体征1 .测量受检者腋温（10分钟）。2 .触诊槎动脉至少30秒。3 .观察受检者呼吸频率至少30秒。4 .测量血压，记录。5 .问病史、家族史、月经史、过敏史等，记录。6 .收体温计，记录。三、头面部1 .观察受检者头颅大小、外形、头皮。沿发际分开头发触诊患者头颅部，熟悉有无特殊包块、肿物、压痛等。观察受检者颜面部，熟悉有无特殊包块、观察面色。2 .眼：嘱受检者由下向上看，检查者双手单指向下牵拉受检者下睑膜，检查受检者下睑结膜、球结膜、巩膜、泪囊；嘱受检者由上向下看，检查者单指向上牵拉受检者上睑膜，检查受检者上睑结膜、球结膜、巩膜。检查患者双侧瞳孔大小，直接及间接对光反射，眼睑有无水肿，眼结膜颜色是否苍白。3 .耳：观察受检者耳廓外形、大小、位置、对称性，向上向后牵拉受检者耳廓，检查受检者外耳道内是否有溢液、红肿，双耳听力（受检者掩耳闭目），有无耳鸣。4 .检查鼻前庭、左右鼻道通气状况。5 .检查口唇、颊粘膜、牙齿、牙龈、舌质、舌苔。嘱受检者发“a”音，用压舌板检查受检者口咽部及扁桃体。注意口腔有无异味，特别是尿臭味等，口腔粘膜颜色是否苍白。四、淋巴结触诊：检查受检者全身淋巴结。检测顺序：耳前一耳后一枕骨下一颌下一频下一颈后一颈前一锁骨上一腋窝一滑车上一腹股沟一胴窝。（一次全部查完）五、颈部检查暴露受检者颈部皮肤，协助去枕平卧，触诊受检者颈动脉搏动，听诊颈部血管杂音检查气管位置。检查甲状腺：请受检者吞咽，检查者用拇指沿锁骨上切迹向上触摸甲状腺峡部、甲状腺侧叶，熟悉甲状腺大小、有无肿块。（结束后垫枕头）。检查临时血透通路（颈静脉管、锁骨下静脉管）情况：检查深静脉导管固定是否良好，缝线有无脱落,插管口有无红、肿、热、通，有无特殊分泌物。六、肺部1、视：观察受检者胸廓大小、外形，皮肤颜色，胸部有无特殊肿块、隆起，有无特殊呼吸运动。2、触：检查者将双手掌的尺侧缘轻放于两侧胸壁的对称部位，嘱受检者用同等强度发“yi”长音,自上向下，从内到外比较两侧相应部位语音震颤的异同，有无增强或者减弱。3、听：嘱受检者深呼吸，由肺尖开始至肺底，双侧交替对比听诊：听诊受检者有无特殊呼吸音、啰音、胸膜摩擦音，对比双侧肺部听诊音有无差异。七：心脏1、视：观察患者心前区有无特殊隆起与凹陷、有无特殊搏动。2、听：心脏听诊：听诊受检者二尖瓣区（又称心尖区），听诊内容包含：心率、心律、心音与杂音。听诊五个心脏瓣膜听诊区有无杂音：二尖瓣区：位于心脏搏动最强点，又称心尖区。肺动脉瓣区：胸骨左缘第二肋间。主动脉瓣区：胸骨右缘第二肋间。主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第三肋间。三尖瓣区：胸骨下端左缘，即胸骨左缘第四、五肋间。八、腰背部（含肾病专科）1、视：协助受检者取端坐位，暴露背部，检查受检者背部皮肤、外形、运动功能等通常情况，熟悉受检者脊柱有无侧弯、特殊隆起，对称性等。2、触：检查者将双手掌的尺侧缘轻放于背部两侧的对称部位，嘱受检者用同等强度发“yi”长音,自上向下，从内到外比较两侧相应部位语音震颤的异同，有无增强或者减弱。3、叩：检查者左手掌平放于受检者肋脊角处（肾区：竖脊肌外侧缘与第12肋之间的部位），右手握拳用由轻到中等的力量叩击左手背，检查有无特殊肋脊角（在背部脊柱与第12肋所成的夹角顶点）叩击痛，肾区有无叩击痛，肋脊点（也是肋脊角）、肋腰点（在第12肋与腰肌外缘的夹角顶点）有无压痛。九、腹部1、视：协助受检者取仰卧位，充分暴露腹部，双腿屈起并稍分开，双手自然放于躯干两侧，嘱腹式呼吸，观察腹部外形、皮肤颜色、呼吸运动情况、腹壁静脉有无曲张、有无特殊胃肠型及蠕动波等。腹膜透析病人观察腹部膨隆程度，有无术口疝或者脐疝。2、触：触摸肝脾肾、季肋点、上输尿管点、中输尿管点。肝脏触诊：检查者将左手4指于病人右下背部，相当于第1112肋骨及其稍下的软组织，大拇指张开，置于季肋部，右手放于右侧腹壁锁骨中线腹直肌外缘肝浊音界下方，右手中间3指并拢，掌指关节伸直，使食指与中指指端指向肋缘，也可使食指指端楼侧对着肋缘，嘱病人做缓慢自然的腹部呼吸运动，当深呼气时，指端轻轻压向深部，当深吸气时，指端向前上迎触下移的肝脏下缘。如此反复进行，手指自下而上逐步向肋缘移动，用感受肝缘。脾脏触诊：患者仰卧，双腿稍屈曲，检查者站在患者右侧，左手绕过被检查者前下胸部，手掌置于其后背第710肋处，手指并拢，用力将脾从后向前托起，右手平放在左肋缘下，手指与肋弓大致成垂直方向，以手指弯曲力量下压腹壁，两手配合，随病人呼吸运动，右手由下向上接近左肋弓。肾触诊：用双手触诊法，患者平卧，双腿屈曲并作深呼吸，检查者立于患者右侧，以左手掌托住患者右腰部向上推起，右手掌平放在右上腹部，手指方向平行于右肋缘而稍横向，于患者吸气时用双手夹触肾脏。同法触诊左肾。触诊季肋点、上输尿管点、中输尿管点有无压痛。季肋点：第10肋骨前端，右侧位置稍低，相当于肾盂位置；上输尿管点：在脐水平线上腹直肌外缘；中输尿管点：在骼前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处。3、叩诊：移动性浊音：嘱患者平卧，检查者自腹中脐平面开始向腹部左侧扣诊，发现浊音时，板指固定不动，嘱患者右侧卧，再度扣诊左侧腹部，如呈鼓音，说明浊音移动，同法扣诊右侧腹部。液波振荡：患者平卧，检查者一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端扣击对侧腹壁（或者以指端冲击式触诊），如有大量腹水，则贴于患者-侧腹壁的手掌有被液体波动冲击的感受，即波动感。4、听：脐下听肠鸣音至少一分钟（正常为4-5次/分）。听诊腹部血管杂音。5、测量腹围：患者自然站立、坐位或者平卧。以皮尺平脐部围绕腰腹部测量腹部长度，每天测量腹围的患者应固定测量时的体位。6、腹膜透析病人检查腹透管路及隧道口情况：检查管路连接情况，有无污渍、破裂、折痕，隧道口有无红、肿、热、通，有无特殊分泌物。轻轻挤压隧道，检查隧道有无疼痛、捻发音、有无分泌物流出。十、皮肤检查：检查病人全身皮肤有无水肿、苍白、干燥、瘙痒，评估甲床颜色。按压内踝部检查有无凹陷性水肿。准确评估水肿的程度（轻、中、重度水肿）维持血液透析患者检查动静脉内痿情况：触诊内屡振颤、搏动情况，听诊内屡有无猫喘样血管杂音，检查内痿的血管走向、外形、穿刺口有无渗血、感染等情况。一、神经系统1、膝反射：受检者坐位，小腿完全松弛下垂，检查者左手托起其膝关节使之屈曲约120°,嘱放松。检查者右手持叩诊锤叩击膝盖骸骨下方股四头肌腱，可引起小腿伸展。2、跖反射：受检者仰卧、下肢伸直，检查者手持受检者踝部，用棉签划足底外侧，由后向前至小趾跖关节处转向趾侧，正常反应为足指跖屈，即BabinSki征阴性。若拇趾背屈其余趾呈扇形展开，则BabinSki征为阳性。十二、健康宣教：十三、整理。感谢患者配合，整理床单位、用物，洗手。五、血液专科护理体查流程及评分标准血液专科护理体查全面内容分类体查项目得分扣分细则扣分标准准备L评估（病情、合作程度、环境）5漏一项-12 .用物（按需备齐且放置有序）：体温计、血压计、听诊器、电筒、棉签、纱块、压舌板、弯盘、笔、记录本、污物桶，必要时备大毛巾、屏风等。3 .病人（查对、解释、问二便）4 .环境：室温、隐蔽性、安静5少一件-1物品放置乱-0.5环境准备不充分-1病人准备不充分-1无查对-2操作步骤L摆体位：仰卧位1体位欠佳-0.52.生命体征：测量T、P、R、BP并记录5i项操作方法不正确-13.收集病史：现病史、既往史、家族史、过敏史、接触史10漏一项-15、淋巴结触诊：耳前一耳后一乳突区一枕后一颈后三角一颌下淋巴结f须下淋巴结一颈前三角一锁骨上一锁骨下淋巴结一腋窝一滑车上一腹股沟一胭窝15漏一项-1顺序不正确-14.头面部检查：神志、面色一眼一鼻一口一咽与扁桃体8漏一项-15.胸部检查：触诊（胸骨）5漏项56.肺部检查：听诊（有无特殊呼吸音、啰音）肺尖f肺底4一项方法不正确-2漏部位-27.心脏检查：听诊（各瓣膜听诊区有无杂音）5一项方法不正确-1漏部位-18.腹部检查体位：暴露全腹，屈腿，双上肢放两侧2体位不正确-29.腹部视诊：腹部外形、皮肤2一项方法不正确-110.腹部触诊：腹、肝、脾9一项方法不正确-311.腹部叩诊：肝区、脾区5i项方法不正确-2.512.腹部听诊：肠鸣音、血管杂音2一项方法不正确-113.神经反射（膝腱反射、巴彬斯基征）2一项方法不正确-114.四肢皮肤情况检查2漏一项-0.515.健康教育3一项漏项或者无针对性-1整理1.病人：安置舒适卧位、询问病人感受及需要1漏一项-0.52.病床单元：整洁1无整理-13.用物：整理归原1用物归类不当-1评价L病人：安全、舒适、无不良反应。1发生不良反应-12.操作效果：操作熟练，部位、手法、顺序正确3一项不符合-13.操作过程关心、爱护病人，恰当应用沟通技巧1无关心病人-14.操作时间：30分钟内完成2每超时1分钟-0.5一、准备:检查用物；自我介绍；查对、解释；问二便，遮挡病人；摆放体位、保暖。观察受检者通常状况，如性别、年龄、发育、体型、意识、营养状态、面容表情、语调语态等。检查者洗手。二、受检者生命体征测量1、测量受检者腋温（10分钟）。2、触诊楼动脉至少30秒。3、观察受检者呼吸频率，记录。4、测量血压，记录。5、问现病史、既往史、家族史、月经史、过敏史等，记录。6、收体温计，记录。三、全身淋巴结触诊：检查受检者全身淋巴结。检测顺序：耳前淋巴结一耳后淋巴结一枕骨下淋巴结一颈后淋巴结一颈前淋巴结一颌下淋巴结一须下淋巴结一锁骨上淋巴结f锁骨下淋巴结一腋窝淋巴结一滑车上淋巴结腹股沟淋巴结一胭窝淋巴结。四、头面部：1、头面：观察受检者头颅大小、外形。颜面部面色，熟悉皮肤粘膜有无黄疸、出血点及瘀点瘀斑等。2、眼睛：嘱受检者由下向上看，检查者双手单指向下牵拉受检者下睑膜，检查受检者下睑结膜、球结膜、巩膜有无外生物及黄疸及出血点；嘱受检者由上向下看，检查者单指向上牵拉受检者上睑膜,