早产儿出院后随访和护理管理.docx

早产儿出院后随访和管理近年来随着新生儿重症监护救治水平的提高，早产儿的存活率得到大幅度提升，但由于早产儿生时发育不成熟以及孕母亲围产期各种不良因素的影响，使早产儿出生后存在疾病问题、营养和喂养等问题影响其生存质量，尤其是神经系统后遗症成为儿童早期发展面临的突出问题。为了提高早产儿生命质量、减少或避免神经系统后遗症，国家卫生健委高度重视，于2017年印发了早产儿保健工作规范，根据该工作规范中国医师协会儿童健康专业委员会第一届儿童早期综合发展专业委员会多次研究讨论，提出了“早产儿出院后随访及管理建议”，旨在重视早产儿院内治疗的同时也要做好出院后同质化随访和管理，减少或避免后遗症发生。一、基本概念（一）早产儿是指出生胎龄V37周的所有活产新生儿。（二）早产儿按危险程度分类：1 .低危早产儿：即胎龄三34周且出生体重三2000g,无早期严重合并症、并发症及出生后早期体重增长良好的早产儿2 .高危早产儿：即胎龄V34周或出生体重V2000g,存在早期严重合并症或并发症、生后早期喂养困难及体重增长缓慢等任何一种情况异常的早产儿。（三）早产儿校正年龄：早产儿体格生长的评价应根据校正年龄，即以胎龄40周（预产期）为起点计算校正后的生理年龄，计算方法为：校正月龄二实际月龄一早产周数，早产周数二足月胎龄一出生胎龄。一般情况下，评价早产儿生长时应校正年龄至2岁，小于28周早产儿可校正至3岁。（四）早产儿追赶生长：生理情况下，婴儿在既定轨道上生长，受遗传、营养和环境等多因素调控。在生长发育过程中，如果受到某些病理因素如营养不良或疾病等影响，会导致生长迟缓，偏离正常轨迹。一旦去除阻碍因素，则生长加快，并迅速接近或回到原来的生长轨道上，这种生长加速的过程称为追赶生长。影响早产儿追赶生长的因素包括胎龄、出生体重、疾病程度、住院期间的营养和出院前的生长状况等。一般认为充分发挥早产儿个体的生长潜力,各项体格发育指标都匀称增长，包括体重、身长和头围，适于胎龄早产儿达到校正月（年）龄的第25百分位P25Pq小于胎龄早产儿在K）应视为追赶生长比较满意。早产儿追赶生长的最佳时期是生后第1年，尤其是前6个月。第1年是早产儿脑发育的关键期，追赶生长直接关系到早产儿神经系统发育。如出院后喂养得当、有充足均衡的营养摄人、无严重疾病因素影响，大多数适于胎龄的早产儿能在1-2年内追赶上同年龄的婴幼儿。二、出院前指导（一）掌握好出院指征：体重三2000g、生命体征稳定、可以经口足量喂养、体重持续增长、室温下能维持正常体温、疾病已愈或可进行家庭序贯治疗。(二)做好出院指导：包括喂养、家庭护理、学会观察、营养素补充、随访计划等1.喂养指导：早产儿出院前由新生儿科医生进行喂养和生长评估，给予出院后喂养的初步建议；表1产儿营养风险程度的分类早产儿1.融帏网出生体瓶工茗内段长也4蛇口眼葬3.d)6体重增反7.宫外主任迟较乱并发任而感<32<1500W攵曲圜cl50<25有有中冠I500-2000汨腺利>150>25能无低危>34>2«»X威利>L5D>25无货i注广并插疝包括充气管肺发育不息，群死性小瞄地感炎.河化道结构或功某异常.林蜥t骨底、范'产空神经系St推出I等任一条图1产儿出院后喂养指导流程图1.gJ就！I】EPDI低点f产儿lI 口 j4月餐5哉柳7IWWFr用复，W-儿配方追比过怪居工不足I豆+星亡也比2rwAl 厚产儿原基配方！ I犀利4早产儿过画面 |“2：之鬻快1至Jtfti则怏1附1_屿&理儿+<£鼻曲心回*；t早乙儿.产L配方至桂正阳4 口剧18呼 t慑汪T工时J.-if1>>7-9l旦盅生长第里才一m；(1)乳类选择人乳：人乳对早产儿具有特殊的生物学作用。世界卫生组织等积极倡导在新生儿重症监护病房进行人乳喂养，首选亲生母亲母乳，其次为捐赠人乳，以降低早产相关疾病的发生率。出院后母乳仍为早产儿的首选喂养方式，并至少应持续母乳喂养至6月龄以上。强化人乳：因早产儿摄入量的限制和人乳中蛋白质和主要营养素含量随泌乳时间延长而逐渐减少，使早产儿难以达到理想的生长状态，特别是极(超)低出生体重儿。对于胎龄34周、出生体重2000g的早产儿，采用人乳强化剂(humanmilkfortifier,HMF)加人早产母乳或捐赠人乳可增加人乳中蛋白质、能量、矿物质和维生素含量，确保其营养需求。早产儿配方：适用于胎龄34周、出生体重V2000g的早产儿在住院期间应用。与普通婴儿配方相比，此种早产儿配方(PrenIatUrefOrnIUlas,PF)增加了能量密度及蛋白质等多种营养素，以满足早产儿在出生后早期生长代谢的需求。早产儿过渡配方：对于胎龄34周的早产儿或出院后早产儿，如长期采用PF可导致过多的能量、蛋白质及其他营养素的摄入，增加代谢负荷。故目前有介于PF与普通婴儿配方之间的过渡配方，即早产儿过渡配方(PrematUretransitionformulas,PTF),或早产儿出院后配方(postdischargeformulas,PDF),以满足早产儿继续追赶生长的营养需要。婴儿配方：以牛乳等为基础的配方可满足一般婴儿生长发育需要，用于无法进行人乳喂养的婴儿。其他特殊医学用途配方：如去乳糖配方、水解蛋白配方、氨基酸配方等，特殊情况时应在医生指导下应用。(2)个体化喂养方案根据出院时营养风险程度评估选择喂养方案(表2)：喂养方案的选择既要考虑到早产儿营养风险程度的分类，又要根据随访中监测的早产儿生长速率和水平、摄入奶量等综合因素进行调整，使早产儿达到理想适宜的生长状态。强化营养的时间和乳类转换：强化营养是指出院后采用强化人乳、早产儿配方或早产儿过渡配方喂养的方法,主要对象是中危、高危的早产儿，强化营养的时间有个体差异。一般来说，中危、生长速率满意的早产儿需强化喂养至校正月龄3个月左右；而高危、并发症较多和有宫内外生长迟缓的早产JIAI需强化的时间较长，可至校正月龄6个月左右，个别早产儿可至1岁。但需要注意的是，即使营养风险程度相同的早产儿其强化营养的时间也存在个体差异,要根据体格生长各项指标在校正同月龄的百分位数决定是否继续或停止强化营养，最好达到、5卡so,小于胎龄儿在必再参考个体增长速率的情况，注意避免体重/身长P9。达到追赶目标，则可逐渐终止强化喂养。准备停止强化喂养时应逐渐降低配方的能量密度至280kJ/100山1,即转换为纯母乳或普通婴儿配方。转换期间需监测早产儿的生长情况和血生化指标，如生长速率和各项指标的百分位数出现下降及血生化异常等，可酌情恢复部分强化，直至生长速度恢复正常。表2早产儿个体化喂养方案鼠到星龄配方双界足温强化号里嗪界4拾U/IWH)至校正希龄母乳.二50%,则思娼牝母况+早产儿应用早产HE疔至校正错的如一切配方主段骂YO司后，母乳怪化两星力半量展化工班 kJ/ifXJ同)；鼓国都处五生轧，品分砥 乳+人乳强牝剂的方式，力将进修止强化.直提哺乳微席普正验的施丁如同，之后转换上周后转接出单产/ISt玄配方半强化批注,早产儿过演配方生母乳V50%,于缺乏人需售出剂时.取励直接隔乳卜早产儿配方(林授法3.至校正胎，淞一如烧，之后转接出直接哨乳鹘产儿如装配方t补授法)事荒 I足演化母灵曜匏凸M-3升LJ/I0D同)至Q同乳一50骏,镯足量强牝早乳早产儿早产儿15方至校正器给招一必用后配校正胎/荒一由同扇母乳就记量为半昼方至他汗时辞好-40 .词斤，专换为半* 强化母轧+早产心1优配方郭揆为早产儿比寰配方化t HB kJ/IW tJ卜装曲部分曾接制乳、群JS词扎最Ym « .或0乏人乳强化剂时,尊分母乳人孔强正膈方式.为将来挣止他局员接蛹丸+早产儿IE吉；扑授玷至校正胎酷狗-加胤之后特鼻并宜楼照乳早 产儿过渡配方(补枇地)里据早产儿生氏和生化情配一叔富府用至校正6月酢左右:在医生指导下柞充鼻卡玩AQ和铁拓根据早产儿生长和血生叱情猊一般鬻应用至校正3月好左右I和联生指导下1卜充维生第AtR和狭汽低能白It哺乳，蛤F用妾饮食褶异和那乳史持：按晡祖+甘速更儿配亦(呻捷法).掘进豌果用首5MF北配方恒前唔巩，崎前跳萍凤Jlv3h亚括夜间乳量曲别注年郸无蹙生索士口和际如生住幔悔«25 /与血血珑性能院蒙开高、血屏降低.WHI当应用人乳署化利.直生长弊熊及以生死正常胖岛翳道跳嫌赫或小儿过强配机至生长 福息如生辰里* 4V25附IG或期翼格 人，蜘/凶-山，可适当乘用加分 卓产几汉直配后,4至上长搞点在：jg=48H2 .指导护理：指导家庭护理方法与技巧，紧急情况的处理，如呛奶、窒息、呼吸暂停等;3 .学会观察：包括精神状况、体温、喂养、大小便、体重增长、呼吸、黄疸、视听能力、肢体活动等，发现异常及时就诊；4 .及时营养素补充：出院后继续应补充维生素D8001000Ud,3月龄后改为400Ud,直至2岁。该补充量包括食物、日光照射、维生素D制剂中的维生素D含量；酌情补充钙、磷、维生素A等营养素；2010年欧洲儿科胃肠病肝病和营养学协会(ESPGHAN)推荐早产儿维生素A摄入量13323330U(kgd),出院后可按下限补充。铁剂于生后2-4周需开始补充元素铁2mg(kg,d),直至校正年龄1岁。钙推荐摄入量70120mg/(kgd),磷35-75mg/(kgd)。5 .制定随访计划：告知早产儿随访的重要性和相关内容，以及首次随访的时间及地点等。三、出院后管理(一)组织管理：在三级甲等医院或二级甲等以上医院和妇幼保健结构设立标准化随访门诊，保证随访的质量和安全。以儿童保健科为主，新生儿科和其他协作科室如眼科、耳鼻喉科、发育行为科及营养科等共同完成早产儿体格生长、神经心理发育监测和营养喂养指导。对进行早产儿随访专科医生能力进行定期培训、实地操作训练、考核，达到同质化随访。建立门诊随访电话、在线预约系统，建立随访数据库及电子档案信息化管理等措施，保证相应早产儿门诊随访顺利进行。各单位需成立早产儿随访管理质量安全管理小组确保评估及检查结果的准确性。（二）随访要求：1.随访对象：出院后至36月龄的早产儿。6 .随访次数：危早产儿和高危早产儿，随访次数见表表3低危早产儿随访次数TiiljirIulluwupdliltsI;U.jw-rifikprtitiialLiJtinlZuLs巧iE年龄随也次数HI总行一矫卜F门龄1次-1-2月-12月龄次月野正12IJ龄E至少1次半：注叔据随访结果的情增减随时次数1表4高危早产儿随访次数Table2FollowuptimesforpremMureinf-ants埼（E年龄随彷次数出院后好正1月龄1次一周一正IF月龄1次/每个月瓣止12J1次3个月矫正13-,；I龄1次一个月矫止工月龄后1次'半年i：根据随防结见酌情地戏的i方次数。矫一】£月龄后，对于连续E次生长发育评估结果可储为低地早产儿后期随访管理El3.随访主要内容(1)询问并记录既往信息：早产儿首次门诊就诊时建立管理档案，对早产儿进行专案管理。详细询问并记录家庭基本信息、母亲孕产期情况及家族史，早产儿出生时情况、住院诊治经过、住院天数、出院体重及生后喂养状况，出院后喂养与饮食、睡眠、体格生长和行为发育、健康状况及日常生活能力等情况。(2)全身检查、体格生长监测与评价：定期门诊监测早产儿体重、身长(高)和头围，根据不同矫正年龄生长曲线图描绘生长速度与趋势，结合出生胎龄、体重、喂养情况对生长发育进行综合评估。体格生长发育在矫正胎龄40周前，采用胎儿宫内生长曲线(Fenton)；矫正胎龄40周后，采用WHO或中国儿童生长标准曲线。大于28周者矫正至24月龄，小于28周者矫正至36月龄，生长发育水平与实际年龄相符，则不需要矫正。(3)神经心理行为发育监测与评估：按照“0-6岁儿童心理行为发育问题预警征象筛查表”进行发育监测。发育监测未发现异常者，新生儿神经行为测定在矫正胎龄40周时进行；发育监测可疑或异常者，应采用标准化发育筛查量表进行测查。所有早产儿矫正年龄在3、6、9、18月龄及实际年龄30月龄时，采用标准化的发育筛查量表如新生儿行为神经测定(neonatalbehavioralneurologicalas-sessment,NBNA)、丹佛发育筛查测试(Denverde-velopmentalscreeningtest,DDST)、婴儿运动能力测评(testofinfantmotorperformance,TIMP)进行测查；筛查结果可疑或异常者，采用诊断性量表如Gesell发育诊断量表(Geselldevelopmentalscales,GDS)、贝利婴儿发育量表(BayIeyscalesofinfantdevelopment,BSID)全身运动(generalmovements,GMS)评估。在矫正年龄18月龄及实际年龄30月龄时进行语言、情绪、社会和适应性行为的标准化筛查(如Bayley-III婴幼儿评估量表)。(4)特殊检查：应参照中国早产儿视网膜病变筛查指南、儿童眼及视力保健技术规范对早产儿定期进行阶段性眼病筛查和视力检查；同时对于先天性心脏病、髅关节发育不良、遗传代谢性疾病及其他早期发育异常等情况必须定期监测，必要时及时转至专科门诊进一步随访干预。(5)喂养咨询与指导：参照早产/低出生体重儿出院后喂养建议。母乳喂养评估与指导：首选母乳喂养,持续喂养至少6月龄以上。非强化营养：首选纯母乳喂养，注意补充多种维生素、钙、铁、锌等营养素，并合理指导乳母均衡膳食。不能母乳喂养或母乳不足时，及时补充早产儿配方奶。强化营养：按矫正年龄的体重，适于胎龄儿第25百分位数、小于胎龄儿第10百分位数的所有早产儿，出院后均需继续采用强化母乳、早产儿院内或出院后配方奶喂养等方法强化营养。食物转换：一般在矫正4-6月龄时开始逐渐加入泥糊状及固体食物，食物转换方法参照儿童喂养与营养指导技术规范。(6)营养素补充：维生素A、D和钙、铁、锌补充：出院后继续补充维生素D800IooOUd,出生3个月后减量为400Ud,直至2岁，补充量包括配方奶及母乳强化剂中的含量；同时注意酌情补充维生素A、钙和锌;铁剂补充：早产儿贫血者出院后持续补充铁剂2mgkg-1d-l,根据情况可补充至矫正年龄12月龄。如果使用母乳强化剂、强化铁的配方奶或其他富含铁的食物时，需酌情减少铁剂补充剂量。(7)护理与疾病预防指导根据不同月龄指导家长给予早产儿科学的照护，进行适度保暖，加强喂养、护理，避免感染，提供适宜睡眠的环境，同时根据国家预防接种工作规范进行预防接种(8)早期发展促进指导总体原则：医院家庭相结合。矫正1月龄内以发育支持性护理为主；矫正1月龄后，根据实际发育水平，适度给予视、听觉及触觉刺激，创造丰富的语言环境和主动的运动机会，多开展符合该年龄特点的游戏，鼓励早产儿和其他儿童同伴关系的建立及亲子间感情互动交流；但需注意，必须避免违背发育规律的一些过度干预。参照“早产儿不同年龄段早期发展促进内容”，见表34 .异常情况的早期识别和处理(1)早产儿脑损伤有宫内缺氧、围产期窒息缺氧等脑损伤高危因素的早产儿；已发生颅内出血、脑梗塞、脑白质病变及不明原因惊厥等脑损伤的早产儿；住院期间神经发育相关评估、头颅B超或头颅MRl检查异常者等，出院后都必须长期、严格地接受随访。(2)早产儿感染疾病发生过宫内感染(如巨细胞病毒感染、先天性梅毒等)、中枢神经系感染者，出院后都必须继续随访，观察相关医疗指标。(3)早产儿呼吸疾病主要是支气管肺发育不良(BPD),此病病程很长，并发症多，易继发哮喘和呼吸道感染，出院后需要长期随访，必要时转至专科门诊进一步随访干预。(4)代谢性疾病先天性代谢性疾病患儿出院后必须要门诊长期随访，监测相关医疗指标，早期及时干预。(5)早产儿消化系统疾病坏死性小肠结肠炎患儿出院后都需要门诊长期监测喂养、排便与营养状，以及生长发育和神经行为发育情况。(6)早产儿黄疸由于早产儿黄疸消退时间长，出院后都需要定期随访胆红素，避免黄疸反复。有些阻塞性黄疸出院后亦需要定期随访。5 .预防接种：按照国家预防接种工作规范相关要求按时进行预防接种，如因故未能按时接种，及时补充接种。(1)早产儿可以与足月儿一样接种各类疫苗(出生体重V2.5kg的早产儿接种卡介苗除外)(2)乙肝表面抗原(HBSAg)阳性或不详的母亲所生的早产儿应在出生后24h内尽早接种第1剂乙肝疫苗，接种之后1个月，再按0、1、6个月程序完成3剂乙肝疫苗接种；(3) HBSAg阳性母亲所生早产儿，出生后接种第1剂乙肝疫苗的同时，在不同(肢体)部位肌肉注射IoOnJ乙肝免疫球蛋白(4)危重早产儿应在生命体征平稳后尽早接种第1剂乙肝疫苗(5)出生体重V2.5kg的早产儿，暂缓接种卡介苗，待体重三2.5kg,生长发育良好时，再接种卡介苗。6 .早期发展促进指导：参照“早产儿不同年龄段早期发展促进内容，见表3”进行评估，不断促进指导。7 .流程评估:患者的诊疗流程管理依据早产儿保健工作规范服务流程管理患者，见图Io治疗流程依据“早产儿不同年龄段早期发展促进内容”进行早产儿早期干预效果评估。8 .健康教育：定期对家长进行健康教育及科普知识的宣传，加强家长随访的依从性。9 .数据保存：随访门诊中心应保存所有患儿数据，以便了解患儿后期发育进程。表5早产儿不同年龄段早期发展促进内容Tahir.IdrvrkinHiJPiunci'muihfirr,ui.iIuixtinfmiI-indIIfr"ntEM卜河的由容WjFI月城内以戕音L特性护同为I：门理由何线柒中国作研辑弟，及时史枕稣缗T*星邨需求矫正L月雄一鼓丽适度抗回力体位拄制.如电头，翻卧位时大界下拾头，以面咫而交海的方式，用筋庵的期R成世炉玩H世行视觉和听觉剌澈，矫正3月K-两步IJ比在不同方向壕应拘品获麻物不同躲求中情其的物乩箭可器引，立髀必付r给其说法，逐第.Wl&Jl岭S维丹以下传送,勤打格站安全的瞬ti造瓦以；石可坐住甲的翻泄.利行；摸的动作”学同"1手；打语理解!#用如叫其名字等.矫正*”酒S学可用姆.直指取不物病；诩过环境证计焯”独站.林掂.据蚱平曲和枕脚走：学可探认第A.物品.塔Uli怪伯性诏成：第FI：相的港事剌森，甜消喈怡堂冷勺K名说声通过模伤和及时曼防促迸Ri四注目Sf-E学书潴-,措和本J|主进食，携用Flft恂前借力瓯他引行上，密刊挂挂1:下槌神.玩家F曲爵里点认ii.ITJ工有点mtHd1fei*.实际七一3方模侪由ah姆N双脚跳，总弱拈立,培养口口吃手脱法衣和人画等!说他力t多耳讲他字.忠儿我，救迷爵碓期小情iiK衡也.良一太小评MJW曲湖戏邛叁等背M!序向空知情等社找阻则.图2早产儿随访流程示意图