来宾市第四中学柳州校区“89”高处坠落一般事故调查报告.docx

来宾市第四中学柳州校区“89高处坠落一般事故调查报告2023年8月9日15时11分，在来宾市第四中学柳州校区女生宿舍区，发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第493号令）第十九条、第二十二条的有关规定，为查明事故原因，吸取教训，防止类似事故发生，柳州市柳江区人民政府决定成立来宾市第四中学柳州校区“89”高处坠落一般事故联合调查组，开展事故调查工作。事故联合调查组由区委常委、常务副区长方婉香任组长，成员由市公安局柳江分局、区应急管理局、区教育局、区住房城乡建设局、区总工会、区人力资源社会保障局、拉堡镇人民政府派人组成。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质。一、事故基本情况（一）事故单位基本情况自然人：陆某安，男，34岁，壮族，住址：广西来宾市XXXXXXXXX,身份证号码：452226XXXXXXXXXXXXo2023年6月21日，来宾市第四中学柳州校区的二栋三栋宿舍楼安装房间内后门安装铁门项目，经学校校务办公会、党务办公会讨论，一致同意，将该项目对社会公开招标，并于6月27日出示公告。工程施工要求：拆除旧后门木门，安装新铁板门，安装后要修复门边缝隙批灰、刮腻、油墙漆等恢复原样。2023年7月4日，陆某安填写了来宾市第四中学柳州校区零星项目建设报名报参与投标，次日上午，经学校组织开标小组对投标公司或个人投标书公开开标审核后，确定此次中标单位是陆某安，中标价为94100元，并于7月5日出示公告。2023年7月15日，甲方来宾市第四中学柳州校区与乙方陆某安签订了来宾市第四中学柳州校区二栋三栋宿舍安装铁门安全施工协议书。（二）事故现场的基本情况1.事故地点位于柳州市柳江区柳邕路381号来宾市第四中学柳州校区女生宿舍区，吊装作业点在四楼走廊，坠落点为一楼飘沿（图1）O图1事故发生现场四楼吊装作业点和一楼飘沿坠落点2 .事故现场一楼情况(1)有一根长3米的钢管，钢管上端有一个辍色扣件，钢管中部轻微弯曲，中部旁有一个断开的脚手架固定十字扣(图2)。图2(2)有4扇铁制门呈不同程度受损，铁门长2米，宽0.95米，铁门由长方型铁制管与铁皮焊接组成，每扇铁门重约20公斤(图3)。(3)有一个损坏的纯铜电机，电机上接有电源线和开关线，开关线端已经与开关分离，电机一端搭配有钢丝绳绞盘,钢丝绳末端绑有一个铁钩，电机固定在三角型铁架子上，铁架前端有一个滑轮(图3)。图33 .事故现场四楼情况(1)走廊外墙上有一个固定架，固定点位置有一个弧形的刮痕，地上有一个可升降的脚手架底托(图4)。图4(2)脚手架固定十字扣断开的一端掉落在四楼楼梯平台位置(图5)图5二、事故发生经过和应急救援情况从现场调取的视频监控、当事人的调查笔录中，查明了事故经过：2023年8月9日15时，陆某安与陆某从三楼将自制的吊装机械拆卸下来搬到四楼，在靠楼梯旁的位置安装自制的吊装机械，秦某喜在一楼平台将4扇铁门叠放，用绑带绑住中间位置，用两根长绳子绑住两头。15时08分吊装机械安装完成，陆某安操作起吊电控按钮，将起吊的钢丝绳降至一楼后。15时10分开始起吊，陆宝祥在一楼场地拉着绑在铁门上的两根绳子防止吊装的铁门左右晃动，15时11分，铁门起吊至四楼的时候，铁门往陆某所站的位置转动,铁门已经有一小部分进入走廊范围，突然失重，向走廊外方向发生倾斜，陆某安看到倾斜后，右手紧紧抓住连着吊装机械的电控开关，左手抓着钢管，钢管以走廊外墙为支撑点向外翻转，钢管下部刚好卡在陆某安双腿之间，钢管下端将陆某安掀起从四楼抛到一楼飘沿位置，在一楼的陆宝祥、秦某喜先行跑到二楼查看陆某安的情况,并拨打了120救援电话。15时31分，柳江区120救护车到达事故现场，对伤者陆某安进行检查并采取急救措施，十分钟后将其抬上救护车送往柳州市工人医院总院，陆某安经柳州市工人医院抢救无效确认死亡。接到事故报告后，柳江区委常委、常务副区长方婉香立即组织应急、教育、人社、总工会、拉堡镇等单位领导和工作人员赶赴现场进行处置。2023年8月9日，柳州市工人医院出具了陆某安的居民死亡殡葬证，死亡原因系高处坠落伤，呼吸心跳骤停。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失姓伤害性年户籍所职业（工造成经名程别龄济在种）度损地失四、事故发生的原因（一）事故直接原因陆某安使用自制吊装机械吊装铁门时，失衡发生倾斜,吊装机械连带着将陆某安抛出四楼走廊，导致其坠落至一楼飘沿处，经抢救无效死亡。（二）事故间接原因来宾市第四中学柳州校区将装修项目发包给不具备施工资质的个人，且施工现场安全管理缺失，未及时发现并制止陆某安的不安全行为，未及时消除生产安全事故隐患。（三）事故性质调查认定，来宾市第四中学柳州校区“89”高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议（一）陆某安使用自制吊装机械吊装铁门时，失衡发生倾斜，吊装机械连带着将陆某安抛出四楼走廊，导致其坠落至一楼飘沿处，经抢救无效死亡，对事故发生负有主要责任,鉴于陆某安在事故中已经死亡，不再追究其责任。（二）来宾市第四中学柳州校区将装修项目发包给不具备施工资质的个人，且施工现场安全管理缺失，未及时发现并制止陆某安的不安全行为，未及时消除生产安全事故隐患,对事故发生负有监管责任。由来宾市教育体育局依照相关规定予以处理。六、事故防范和整改措施（一）来宾市第四中学柳州校区要加强现场监管，加强对校内外来施工人员的安全教育培训，加强校内施工场所安全隐患的排查与治理工作，增强从业人员的安全防范意识，杜绝类似事故再次发生。（二）事故联合调查组对来宾市第四中学进行约见警示,并将该事故信息及调查报告函告来宾市应急管理局，由来宾市应急管理局对该事故进行通报。来宾市教育体育局加强督促校园内的安全管理，特别是外包工程的规范与监管工作，防范类似事故发生。（三）根据属地管理，由拉堡镇对上述预防和整改的落实情况进行督查。来宾市第四中学柳州校区“89”高处坠落一般事故联合调查组2023年9月19日