某医院住院病区院感重点考核.docx

某医院住院病区院感重点考核项目院感控制措施评价标准内容评价标准扣分手卫生（一五分）1、水池处备有洗手液；干手设施（纸巾）；洗手图示；2、手依从性强，医护人员掌握七步洗手法，掌握手卫生指征：（接触患者前、进行清洁（无菌）操作前、接触体液后、接触患者后、接触患者周围环境后）一项不符合要求扣1分菌则给无原25(1、操作环境应清洁、宽敞。减少人员流淌，且操作前30分钟应停止清扫等工作，以防止尘埃飞扬。2、务必衣帽整洁，戴好口罩、帽子，剪短指甲、洗刷手。3、操作要在视线以内，身体与无菌区域保持一定的距离，手臂须保持在腰部或者桌面以上。4、取用无菌物品务必使用无菌持物钳。未经灭菌的物品不可触及无菌区域。5、不可跨越无菌区，手不可接触无菌物品。6、不可面对无菌区谈笑、咳嗽、打喷嚏。7、己被污染或者疑有污染应立即更换，重新灭菌。8、无菌物品与非无菌物品应分开放置，且有明显的标志。9、无菌物品应放在清洁、干燥、固定的无菌容器或者无菌包内，包布潮湿后应视为污染，不可再用.10、无菌容器或者包应在有效期内使用11、无菌物品应放在无菌容器或者液中储存，不可过久地暴露在空气中。12、一份无菌物品只供一人一次使用，以防止交叉感染。一三、无菌包一经打开不能视为绝对无菌，应尽早使用，有效期为24小时。己取出的物品虽未使用，亦不可再放回。一项不符合要求扣1分会议培训（10分）科室成立感染管理小组按要求有会议记录。2、科室每月至少组织一次感染知识培训3、医务人员参加全院医院感染培训考试一项不符合要求扣1分毒离加消隔20(1、医护人员连续操作时严格执行手卫生。治疗室、处置室严禁家属入内。2、治疗车、换药车上应配有快速手消毒剂，物品应严格分层摆放，上层为清洁区，下层为污染区。3、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开包装24小时内使用，注明开启时间。干罐储存时间（4小时，有开罐日期时间）；4、药物现用现配，配制的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间。5、一次性酒精、络合碘等消毒剂在一周内使用，复用的使用的容器每周灭菌两次并同时更换消毒剂。未用完的消毒剂或者棉球不准在导入无菌容器内。一次性医疗用品严禁重复消毒灭菌使用。6、治疗室每日紫外线灯照射消毒一次，记录规范；紫外线灯每周用酒精擦试一次并记录，紫外线灯管在有效期内使用、每半年监测一次强度。空气消毒机、空调过滤网定期处理，保持清洁。7、各消毒液浓度符合要求，做好监测，监测记录储存完好。8、使用的氧气湿化瓶、储液瓶24h消毒一次，用毕终末消毒，干燥储存。湿化液每日更换灭菌用水。一项不符合要求扣1分时间：年月日督查者:科室签字:合计得分:9、止血带、体温计等用后随时消毒。雾化器用后随时擦拭消毒，螺纹管专人专用，24小时消毒。10、病室床单湿扫，一床一套，一桌一布，用后消毒。病人用后的床单等直接放入污衣袋内，不在走廊或者病房清点被服。病区墩布分区使用，用后清洁消毒，悬挂（不可倒立）晾干。11、定时开窗通风与空气消毒；地面等若被污染时及时清除并消毒；空气消毒机、空调过滤网定期处理，保持清洁。12、感染病人与非感染病人分开安置；有明显标识；做好隔离消毒记录；医护人员诊疗护理前后做好手卫生；一三、特以感染病人诊疗活动应尽量集中、操作专人负责，或者在整个病区处置结束后操作，做好防护，病人的使用的诊疗物品专人专用，用后消毒。尽量使用一次行诊疗用品。病人产生的所有垃圾均按传染性废物处理。14、病人出院、转科或者死亡后，床单位务必进行终末消毒医院感染监测（一五分）1、消毒灭菌效果、环境卫生学等监测符合国家标准，监测报告储存完整。超标有整改措施及效果评价、持续改进；2、医院感染病例24h内上报、及时登记医院感染病例登记本。3、医院感染漏报率10%一项不符合要求扣1分标准防护（一五分）1、诊疗、护理活动戴口罩；口罩遮住口鼻及面部；每4小时更换一次；污染及弄湿及时更换。2、接触患者的血液、体液及污染物品时应戴手套；接触患者破旧皮肤、粘膜或者进行手术等戴无菌手套；一次性薄膜手套应一次性使用。3、为呼吸道传染病患者进行气管切开、气管插管等近距离操作可能发生患者血液、体液、分泌物喷溅时，应使用全面型防护面罩；佩戴前应检查有无破旧，佩戴装置有无松懈；每次使用后应清洁与消毒。4、在接触传染病患者、多重耐药菌感染患者时；为实行保护性隔离患者（如大面积烧伤患者、骨髓移植患者等患者）诊疗、护理时；可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时应穿隔离衣。5、从潜在污染区进入污染区时应穿鞋套；鞋套应具有良好的防水性能，并一次性应用；应在规定区域内穿鞋套，离开该区域时应及时脱掉；发现破旧应及时更换。6、可能受到患者的血液、体液、分泌物及其他污染物质喷溅；进行复用医疗器械的清洗时，应穿防水围裙。7、重复使用的围裙，每班使用后应及时清洗与消毒；遇有破旧或者渗透时，应及时更换；一次性使用围裙应一次性使用，受到明显污染时应及时更换。8、进入污染区与洁净环境前、进行无菌操作等时应戴帽子；被患者血液、体液污染时，应立即更换；布制帽子应保持清洁，每次或者每天更换与清洁；一次性帽子应一次性使用。9、备足防护用品一项不符合要求扣1分阿旗医院供应室医院感染质量考核标准100分时间:督查者:科室签字:合计得分:项目考核标准及内容评价标准扣分手卫生（4.5分）1、水池处备有洗手液；干手设施（纸巾）；洗手图示；2、手依从性强，医护人员掌握七步洗手法，掌握手卫生指征：（接触患者前、进行清洁（无菌）操作前、接触体液后、接触患者后、接触患者周围环境后）一项不符合要求扣1分不一致区域人员防护（5分）1 .去污区：在该区缓冲间更换专用鞋，做手卫生、戴圆帽、口罩，穿该区工作服、抗湿罩袍（加抗湿袖套），戴手套，必要时戴防护面罩或者护目镜。2 .检查包装及灭菌区：在该区缓冲间（带）更换专用鞋，做手卫生、戴圆帽、穿该区工作服，必要时戴口罩、手套。3 .无菌物品存放区：在该区缓冲间（带）更换专用鞋，做手卫生、戴圆帽、穿该区工作服。4 .防护面罩（护目镜）：内面为清洁面，污染的手不能触及其内面，污染后应立即更换。5 .抗湿罩袍或者围裙：内面为清洁面，外面为污染面。当不能抗湿或者污染时应及时更换。6 .手套：手套外面为污染面，内面为清洁面，已戴手套的手不可触及未戴手套的手及手套的内面，未戴手套的手不可触及手套的外面。手套有破旧或者清洁面污染时应立即更换。一项不符合要求扣0.5分复用诊疔器械（器具）与物品回收（5分）1 .严禁用污染的手按电梯开关。2 .回收污染器械前，应戴手套，将科室污染物品回收完毕，然后脱手套，进行手消毒，回收时，应洁、污概念明确，3 .操作过程中要避免造成周围环境的污染或者自身的职业暴露。4 .清洗消毒设施可选择含有效氯500/L的消毒剂进行擦拭消毒与浸泡。刷洗干净后，干燥备用。一项不符合要求扣0.5分复用诊疗器械（器具）与物品机器清洗标准（6分）1 .结构复杂的器械及管腔类器械，如活检钳、穿刺针、人流吸管、腹腔吸管、咬骨钳、窥器等应先冲洗后超声洗涤，超声洗涤后再手工刷洗。2 .锈迹用除锈剂局部除锈后立即冲掉除锈剂，水垢用酸性清洗剂除垢，明显油迹用碱性清洗剂初步洗涤。3 .干涸污渍先用含解清洗剂浸泡，再手工刷洗后上机。4 .清洗篮筐中器械不能重叠放置，要有一定空隙，保证被清洗的器械、器具与物品每个面均能充分接触水流。5 .轴节器械应充分打开，可拆卸的零部件应拆开。6 .治疗碗、弯盘等器皿应倾斜倒置于清洗架上。一项不符合要求扣0.5分复用诊疗器械（器具）与物品手工清洗标准（8分）1遵守冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗、消毒、干燥操作规程2.有油迹的器械、器具与物品用碱性清洗剂浸泡后再刷洗或者擦洗；3、干涸污渍先用含酶清洁剂浸泡后再刷洗或者擦洗；4、锈迹用除锈剂局部除锈后立即冲掉除锈剂；5、水垢用酸性洗涤剂除垢；6、精密、复杂器械及管腔类器械先行超声清洗，再手工刷洗，管腔类器械还需用高压水枪冲洗；7、穿刺针类器械需用棉签擦洗针栓；可拆卸器械应拆开后清洗。8 .消毒使用酸性氧化电位水或者取得卫生部卫生许可批件的消毒剂进行消毒。9 .器械刷洗时，一定要在水面下操作，避免气溶胶产生与水滴飞溅，造成周围环境的污染。10 .精细、贵重器械与普通器械分开放置；各类器械应放置标识，以防混乱。一项不符合要求扣0.5分新启用器械清洗标准（3分）1 .评估检查器械的完整性，杳看有无锈迹、油迹、锈迹等并按新启用器械清洗操作规范执行2 .器械刷洗时，一定要在水面下操作，避免气溶胶产生与水滴飞溅，造成周围环境的污染。一项不符合要求扣0.5分生锈器械清洗标准（3.5分）1 .要注意轴节部、管腔内壁、齿槽处有无干涸的血迹、油迹、污物等的污染。并执行生锈器械清洗标准操作规程2 .刷洗器械时，一定要在水面下操作，避免气溶胶产生与水滴飞溅，造成周围环境的污染与个人职业暴露。一项不符合要求扣0.5分阮毒体、气性坏疽及突发不明原因的病原体污染器械（器具）物品清洗标准（5分）1 .肮毒体污染器械、气性坏疽病原体污染器械、突发原因不明的传染病病原体污染器械的处理应符合国家规定。2 .使用的清洗工具及清洗池应消毒处理，小心操作，避免造成周围环境的污染或者自身的职业暴露。一项不符合要求扣0.5分超声波清洗机使用标准（5分）1 .设置的溶液温度不能超过45C。2 .器械放入超声波清洗机清洗网篮内务必充分打开，可拆开的器械分离各组件；吸管等细长中空器械开口朝下倾斜放置，确使腔内注满溶液，清洗液液面浸过器械24o3 .超声清洗时间在35,不宜超过10,一项不符合要求扣0.5分消毒供应中心（）清洗效果检测标准（4分）1 .每一批次清洗好器械中，随机抽20%进行目测或者放大镜下检测。2 .器械表面没有能够剥落的污物；3 .器械表面没有洗涤剂或者影响金属光泽的污物；4 .器械表面或者刃面无损伤。一项不符合要求扣0.5分清洗消毒器（机）清洗效果监测标准（一五分）1 .日常监测：每班次记录清洗温度、时间与每个操作流程，并使用放大镜或者肉眼检测器械清洁效果，做好记录。2 .定期监测：清洗消毒器在新装、大修、更换清洗剂、改变消毒方法、改变装载方式、改变装载物品、改变清洗程序时，进行清洗质量监测。一项不符合要求扣0.5分复用手术器械包装标准（4分）1 .包内化学指示卡、包外化学指示胶带、标签、包布、润滑油、器械网篮。2 .检查器械清洗质量，各类器械肉眼观察应清洁干燥、无锈、无污垢、无血迹及胶布痕迹，必要时使用放大镜检查。清洗不合格器械退回去污区重新清洗。3 .器械外形应完整，无裂隙；器械轴节部位应使用水溶性润湿剂进行保养；精细器械如尖剪、眼科剪、眼科蹑等前端必需注意轻拿轻放，避免器械的损坏，同时要注意避免尖锐器械损伤自己。4 .器械种类、规格与数量，拆卸的器械应组装好；手术器械应放在篮筐或者有孔的盘中进行配套包装；止血钳及剪刀等轴节不能完全锁扣；有盖的器皿应开盖；摞放的器皿间用纱块隔开；包内中心位置放置化学指示卡。5 .包布是否清洁干燥、有无破旧及有无异物及纤维架黏附，棉布需透光检查。手术器械使用闭合式包装方法，由2层包装材料分2次包装并使用专用胶带捆扎。包外合适位置贴上标签。包装好的包松紧适宜，乖量不超过7,外形尺寸不超过30X30XoO。一项不符合要求扣0.5分压力蒸汽灭菌器操作标准（10分）1 .每日灭菌工作开始前清洁灭菌器。2 .预真空灭菌器应在每日开始灭菌运行前空载进行B-D测试。3 .敷料包质量不得超过5；脉动真空压力蒸汽灭菌器常规待灭菌包体积不宜超过30X30X50。4 .待灭菌包包装严密、松紧适宜，外包装完整无破旧、无补丁，洁净干燥；纸塑包装完整无破旧，包内物品距封口处22.5,密封宽度26。5 .待灭菌包标签标识清晰、完整、正确，包含物品名称、包装者全名、灭菌日期、失效日期、锅号/锅次等。6 .每个待灭菌包包外均粘贴有化学指示胶带（或者每个纸塑包装均有化学指示色块）。7 .脉动真空压力蒸汽灭菌器装载量不应超过柜室容积的90%,同时不应小于柜室容积的5%。8 .应使用专用灭菌架装载灭菌物品，各灭菌包之间间隔至少2.5,利于蒸汽进入与冷空气排出，装载的包不得碰到灭菌炉壁。9 .尽量将同类物品装放一起灭菌，难灭菌的物件放上层，容易灭菌的物件放下层。混合物件灭菌时，布类敷料包、管道类放上层，金属类放下层。10 .手泵器械包应平放;琶、盘、碗关访品应斜放，包内容器开口朝向一致；玻璃瓶等底部无孔的器皿类物品应一项不符合要求扣1分倒立或者侧放；纸袋、纸塑包装应侧放，且纸塑包装放置时，纸面与塑料面接触，避免塑料面与塑料面直接接触，并固定。11 .植人物及植入物器械灭菌时，还需加放爬行卡进行化学监测。12 .冷却：己灭菌物品冷却时间30,冷却时避免放在冷气及空调出风口下方，禁止用手触摸各灭菌物品。一三.检查灭菌物品是否有湿包。如发现湿包不得发放，分析湿包的原因，记录并处理。无菌包掉落地上或者误放到不洁处应视为被污染，需重新处理。无菌物品储存与发放管理（4分）1 .灭菌后物品应分架存放在无菌物品存放区。2 .物品存放架或者柜应距地面高度为2025,离墙510,距天花板50。宜使用开放式的物架。3 .物品放置应固定，设置标识。接触无菌物品前应手消毒。4 .无菌物品存放区达到相应环境标准时（相对湿度70%,温度24）,使用纺织品材料包装的无菌物品有效期宜为14天；未达到环境标准时，有效期宜为7天。5 .应遵循先进先出的原则。6 .应确认无菌物品的有效性，不得发出散包、湿包、落地包、不洁包、失效及标识不明确、灭菌不合格的包。植入物及植入性手术器械在化学监测合格后，方可发放。7 .发放记录应具有可追溯性，应记录无菌物品出库日期、名称、数量、锅号/锅次、灭菌日期、失效口期等。一项不符合要求扣0.5分物品灭菌失败召回标准（3分）1 .生物监测不合格时，立即通知使用部门停止使用，并尽快召回该灭菌器上次生物监测合格以来尚未使用的所有灭菌物品。2 .立即停用监测不合格的灭菌器，并书面报告有关管理部门，包含灭菌器编号、上次生物监测合格的时间，与该期间所有灭菌物品的名称、发放科室、发放数量等内容。3 .有关管理部门通知使用部门，对已使用生物监测不合格的灭菌器所灭菌的物品患者进行密切观察、跟踪，直至安全。4 .对加回的物品重新进行清洗、消毒、灭菌，检查灭菌过程的各个环节，查找生物监测不合格的可能原因，采取相应改进措施并进行生物监测，连续3次合格后该灭菌器方可继续使用。5 .对该事件进行总结、分析，制定防范措施并向有关管理部门书面汇报。一项不符合要求扣0.5分外来医疗器械清洗消毒灭菌（10分）3 .在灭菌包内最难灭菌处放置包内化学指示卡，包外粘贴化学指示胶带。4 .包装标识应注明器械名称、打包操作者、锅号/锅次、灭菌日期及失效日期。标识应有可追溯性。5 .关于超重与超大包裹应使用延长的灭菌循环参数。6 .转运时应使用工具，避免搬运者身体损伤。7 .发放前应确认无菌包灭菌合格，并无潮湿、无污染、无松散、包装密封或者闭合完好。8 .植入物应在5类化学指示物监测合格后，方可发放，并对相应的信息进行记录、存档。急诊手术可在中加5类化学指示物，5类化学指示物合格可作为提早发放的标志，但生物监测结果出来后应及时通报使用部门。9 .所有外来医疗器械及植入物均应使用跟踪追溯管理系统，记录每套外来医疗器械及植入物的清洗、消毒、灭菌、监测及应用等有关信息，以便随时跟踪与查询。一项不符合要求扣0.5分消毒灭菌及环境卫生监测（5分）1 .每月进行各类灭菌后物品监测，不得检出任何微生物，有记录。2 .每月对灭菌区物体表面、工作人员手进行卫生学监测，每季度对无菌区、清洁区的空气进行监测，有记录。3 .使用中的消毒液、监测用的化学指示物、菌片在有效期内使用。4 .紫外线监测：日常监测包含灯管使用时间、累计照射时间与使用人签名，使用中的灯管每半年进行照射强度监测，有记录。一项不符合要求扣0.5分阿旗医院感控重点质量考核细则（IOo分）时间： 年 月 日督查者:科室签字：合计得分:项目院感控制措施评价标准内容评价标准扣分手卫生（手分）1、水池处备有洗手液；干手设施（纸巾）；洗手图示；2、手依从性强，医护人员掌握七步洗手法，掌握手卫生指征：（接触患者前、进行清洁（无菌）操作前、接触体液后、接触患者后、接触患者周围环境后）一项不符要求扣1环境管理（20分）1 .污染的环境，应先去污染，完全清洁，再消毒。2 .清洁工具应标识清晰、分区使用，使用后清洗、消毒、晾干、分类放置。3 .清洗消毒人员应同意消毒隔离基本知识培训。4 .清洗消毒人员工作时应做好个人防护。5 .保持空气清新，每天应开窗换气23次，每次很多于30o6 .自然通风受限时，有人情况下应使用对人体无毒无害，且可连续消毒的方法；无人情况下可选用紫外线照射消毒。7 .定期使用清水湿式擦拭，保持清洁、干燥。有血液、体液、分泌物、排泄物污染时，先去除污染，再清洁、消毒。8 .应使用消毒剂对卫生间、污物处置间、洗手池等台面进行清洁消毒，每日至少1次。有污染时，先去除污染，再清洁消毒。9 .所有地面，包含医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域与医务人员生活辅助用房区域等，应使用清水或者清洁剂湿式擦拭，每日至少2次。有血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物污染时，先去除污染，再清洁、消毒。有多重耐药菌等医院感染暴发或者流行时，应使用消毒剂擦拭，每班很多于1次。10 .不宜在室内摆放干花与鲜花、盆栽植物。12 .不宜在人口处放置喷洒消毒剂的踏脚垫。11.不宜在室内及走廊铺设地毯。一三.不宜在门把手上缠绕喷洒消毒剂的织物。一项不符合要求扣1分人员管理（一五分）1 .疑有呼吸道感染综合征、腹泻等可传播的感染性疾病时，应避免接触患者。2 .进入工作区应着清洁的工作服、洗手或者卫生手消毒。3 .经接触传播、飞沫传播与空气传播的感染患者应与其他患者分开安置。4 .经空气传播的感染患者应收治在单间负压病室；条件受限时，单间普通病室与病区走廊之间应有缓冲间。5 .经接触传播的感染或者定植患者应收治在单间病室；条件受限时，宜收治在相对独立的区域，病床间距21.1m,并拉上病床边的围帘。6 .应尽可能减少不必要的探视，疑有呼吸道感染综合征、腹泻等可传播的感染性疾病，或者为婴、幼儿童，与在社区感染性疾病暴发期间应谢绝探视。7 .应指导探视人员探视前后洗手或者卫生手消毒，必要时根据疾病的传播途径指导采取额外的防护措施一项不符合要求扣1分物品清洁消毒（20分）1 .务必遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或者无菌器官的医疗用品务必灭菌；接触完整皮肤黏膜的器具与用品务必消毒。2 .用过的医疗器材与物品，应先去除污染，完全清洗干净后再消毒或者灭菌。3 .各类诊疗器械、器具与物品使用后应终末清洁消毒，使用中应定期清洁消毒，污染时随时清洁消毒。4 .所有医疗器械在检修前应先经消毒处理。5 .应根据物品的性能选用物理或者化学方法进行消毒灭菌，首选物理消毒灭菌方法。6 .呼吸机操作面板、监护仪面板、微量注射泵、输液泵等手频繁接触的各类仪器表面应使用消毒剂擦拭，每日很多于2次；有多重耐药菌等医院感染暴发或者流行时，每班很多于1次。呼吸机外壳、监护仪外壳等非手频繁接触的各类仪器表面应使用消毒剂擦拭，每日很多于1次。7 .呼吸机螺纹管、湿化罐等诊疗器械、器具与物品使用后消毒每周一到两次。若被肮毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染，则应使用双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由供应室单独回收处理。8 .听诊器、血压计、叩诊锤、电筒、血管钳、剪刀等诊疗器械、器具与物品，应使用消毒剂擦拭，每日至少1次。9 .经接触传播、空气传播与飞沫传播的感染性疾病患者使用的诊疗器械、器具与物品应专人专用，条件受限时应一人一用一消毒。10.0床栏杆、床旁桌、门把手等患者周围物品表面应使用消毒剂擦拭，每日至少2次；有多重耐药菌等医院感染暴发或者流行时，每班至少1次。护理站台面、病历夹、电话按键、电脑键盘、鼠标等应每日擦拭清洁消毒至少1次。一项不符合要求扣1分会议培训（5分）1、科室成立感染管理小组按要求有会议记录。2、科室每月至少组织一次感染知识培训3、医务人员参加全院医院感染培训考试一项不符要求扣1标准预防（10分）1、诊疗、护理活动戴口罩；口罩遮住口鼻及面部；每4小时更换一次；污染及弄湿及时更换。2、接触患者的血液、体液及污染物品时应戴手套；接触患者破旧皮肤、粘膜或者进行手术等戴无菌手套；一次性薄膜手套应一次性使用。3、为呼吸道传染病患者进行气管切开、气管插管等近距离操作可能发生患者血液、体液、分泌物喷溅时，应使用全面型防护面罩；佩戴前应检查有无破旧，佩戴装置有无松懈；每次使用后应清洁与消毒。4、在接触传染病患者、多重耐药菌感染患者时；为实行保护性隔离患者（如大而积烧伤患者、骨髓移植患者等患者）诊疗、护理时；可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时应穿隔离衣。5、从潜在污染区进入污染区时应穿鞋套；鞋套应具有良好的防水性能，并一次性应用；应在规定区域内穿鞋套，离开该区域时应及时脱掉；发现破旧应及时更换。6、可能受到患者的血液、体液、分泌物及其他污染物质喷溅；进行复用医疗器械的清洗时，应穿防水围裙。7、重复使用的围裙，每班使用后应及时清洗与消毒；遇有破旧或者渗透时，应及时更换；一次性使用围裙应一次性使用，受到明显污染时应及时更换。8、进入污染区与洁净环境前、进行无菌操作等时应戴帽子；被患者血液、体液污染时，应立即更换；布制帽子应保持清洁，每次或者每天更换与清洁；一次性帽子应一次性使用。9、备足防护用品一项不符合要求扣1分医院感染监测（一八分）1、消毒灭菌效果、环境卫生学等监测符合国家标准，监测报告储存完整。超标有整改措施及效果评价、持续改进；2、医院感染病例24h内上报、及时登记医院感染病例登记本，医院感染漏报率10%3、综合性监测或者目标性监测表格、数据，要求完整准确。一项不符合要求扣1分阿旗医院口腔科院感重点考核细则（IoO分）时间： 年 月 日督查者:科室签字：合计得分:项目院感控制措施评价标准内容评价标准扣分手卫生（一五分）1、水池处备有洗手液；干手设施（纸巾）；洗手图示；2、手依从性强，医护人员掌握七步洗手法，掌握手卫生指征：（接触患者前、进行清洁（无菌）操作前、接触体液后、接触患者后、接触患者周围环境后）项不符合要求扣1分无菌原则(24)1、操作环境应清洁、宽敞。减少人员流淌，且操作前30分钟应停止清扫等工作，以防止尘埃飞扬。2、务必衣帽整洁，戴好口罩、帽子，剪短指甲、洗刷手。3、操作要在视线以内，身体与无菌区域保持一定的距离，手臂须保持在腰部或者桌面以上。4、取用无菌物品务必使用无菌持物钳。未经灭菌的物品不可触及无菌区域。5、不可跨越无菌区，未戴手套的手不可接触无菌物品。6、不可面对无菌区谈笑、咳嗽、打喷嚏。7、已被污染或者疑有污染应立即更换，重新灭菌。8、无菌物品与非无菌物品应分开放置，且有明显的标志。9、无菌物品应放在清洁、干燥、固定的无菌容器或者无菌包内，包布潮湿后应视为污染，不可再用10、无菌容器或者包应在有效期内使用11、无菌物品应放在无菌容器中储存，不可暴露在空气中。12、无菌包一经打开不能视为绝对无菌，应尽早使用，有效期为24小时。已取出的物品虽未使用，亦不可再放回。一项不符合要求扣1分会议（6分）1、科室成立感染管理小组按要求有会议记录。2、科室每月至少组织一次感染知识培训3、医务人员参加全院医院感染培训考试一项不符合要求扣1分消毒隔离（23分）1、设专用的器械清洗池、配备器械自动超声清洗消毒机、配备压力蒸汽灭菌器。2、进入病人口腔内的所有诊疗器械，务必达到一人一用一消毒或者者灭菌的要求3、凡接触病人伤口、血液、破旧粘膜或者者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，使用前务必达到灭菌4、接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，使用前务必达到消毒5、凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前务必消毒6、根据使用的消毒与灭菌的不一致方式对口腔器械进行包装，并在包装外注明消毒日期、有效期7、使用快速压力蒸汽灭菌器裸霹灭菌后物品，存放于专用灭菌容器内备用，一经打开使用，有效期不得超过4h8、压力蒸汽灭菌器专人负责，并建立消毒登记制度，定期对其消毒效果进行生物学监测，资料保留3年9、使用中的化学消毒剂每日进行浓度监测，使用中的消毒剂每季度进行一次微生物污染监测10、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开包装24小时内使用，并标明开启日期、时间。在灭菌器中裸露灭菌后的物品一项不符合要求扣1分与灭菌镒子缸打开后4小时内使用，并标明开启日期、时间；麻醉药品启封后应注明开启时间，使用时间不得超过24小时。11、口腔诊疗器械使用后按冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗程序处理;对结构复杂、缝隙多的器械，应当使用超声清洗。清洗后的器械应当擦干后灭菌备用。12、每次治疗开始前与结束后及时踩脚闸冲洗管腔30s,减少回吸污染一三、每日对诊疗、清洗、消毒区域进行清洁、消毒，污染后要随时消毒处理，每日定时开窗通风，14、每周对环境进行一次完全的清洁、消毒；每周用酒精擦扣灯管并有记录，紫外线灯管在效期内使用。空气消毒机、空调过滤网定期处理，保持清洁。一五、科室每月有消毒隔离工作自查并有记录。16、一次性物品不得重复消毒灭菌使用。医院感染监测（12分）消毒灭菌效果、环境卫生、灭菌器等监测符合国家标准，监测报告储存完整。超标有整改措施及效果评价、持续改进；一项不符合要求扣1分准防m标预20(1、诊疗、护理活动戴口罩；口罩遮住口鼻及面部；每4小时更换一次；污染及弄湿及时更换。2、接触患者的血液、体液及污染物品时应戴手套；接触患者破旧皮肤、粘膜或者进行手术等戴无菌手套；一次性薄膜手套应一次性使用。3、为呼吸道传染病患者进行气管切开、气管插管等近距离操作可能发生患者血液、体液、分泌物喷溅时，应使用全面型防护面罩；佩戴前应检查有无破旧，佩戴装置有无松懈；每次使用后应清洁与消毒。4、在接触传染病患者、多重耐药菌感染患者时；为实行保护性隔离患者（如大面积烧伤患者、骨髓移植患者等患者）诊疗、护理时；可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时应穿隔离衣。5、从潜在污染区进入污染区时应穿鞋套；鞋套应具有良好的防水性能，并一次性应用；应在规定区域内穿鞋套，离开该区域时应及时脱掉；发现破旧应及时更换。6、可能受到患者的血液、体液、分泌物及其他污染物质喷溅；进行复用医疗器械的清洗时，应穿防水围裙。7、重复使用的围裙，每班使用后应及时清洗与消毒；遇有破旧或者渗透时，应及时更换；一次性使用围裙应一次性使用，受到明显污染时应及时更换。8、进入污染区与洁净环境前、进行无菌操作等时应戴帽子；被患者血液、体液污染时，应立即更换；布制帽子应保持清洁，每次或者每天更换与清洁；一次性帽子应一次性使用。9、备足防护用品不符合要求每人次扣1分阿旗医院内窥镜室感控重点质量考核细则（100分）时间:督查者:科室签字:合计得分:项目院感控制措施评价标准内容评价标准扣分手卫生（12分）1、水池处备有洗手液；干手设施（纸巾）；洗手图示；2、手依从性强，医护人员掌握七步洗手法，掌握手卫生指征：（接触患者前、进行清洁（无菌）操作前、接触体液后、接触患者后、接触患者周围环境后）一项不符合要求扣1分无菌原则25)(1、操作环境应清洁、宽敞。减少人员流淌，且操作前30分钟应停止清扫等工作，以防止尘埃飞扬。2、务必衣帽整洁，戴好口罩、帽子，剪短指甲、洗刷手。3、操作要在视线以内，身体与无菌区域保持一定的距离，手臂须保持在腰部或者桌面以上。4、取用无菌物品务必使用无菌持物钳。未经灭菌的物品不可触及无菌区域。5、不可跨越无菌区，手不可接触无菌物品。6、不可面对无菌区谈笑、咳嗽、打喷嚏。7、已被污染或者疑有污染应立即更换，重新灭菌。8、无菌物品与非无菌物品应分开放置，且有明显的标志。9、无菌物品应放在清洁、干燥、固定的无菌容器或者无菌包内，包布潮湿后应视为污染，不可再用10、无菌容器或者包应在有效期内使用11、无菌物品应放在无菌容器或者液中储存，不可过久地暴露在空气中。12、一份无菌物品只供一人一次使用，以防止交叉感染。一三、无菌包一经打开不能视为绝对无菌，应尽早使用，有效期为24小时。已取出的物品虽未使用，亦不可再放回。一项不符合要求扣1分会议培训（8分）1、科室成立感染管理小组按要求有会议记录。2、科室每月至少组织一次感染知识培训3、医务人员参加全院医院感染培训考试一项不符合要求扣1分消毒隔离30)(1、使用化学消毒液浸泡物品要求浓度达标，消毒时间正确；监测记录储存完好。所有消毒剂产品合格未过期，浓度检测、记录合格；一次性使用无菌医疗用品无过期，用后按医疗废物处理规定处理。2、配备紫外线灯，除每天对空气、地面、物体表面等进行清洁、照射消毒外，对床等物体表面消毒液擦拭，地面湿式清扫；遇有血、体液污染，务必立即消毒，紫外线灯管每周酒精擦拭一次。有记录，紫外线灯管在有效期内使用。诊疗物品有消毒措施、消毒记录。3、无菌棉球、棉签等一经打开包装24小时内使用，注明开启时间。干罐储存时间4小时，有开罐日期时间）；4、一次性酒精、络合碘等消毒剂在一周内使用，复用的使用的容器每周灭菌两次并同时更换消毒剂。未用完的消毒剂或者棉球不准在导入无菌容器内。5、病人在检查前要作有关传染病筛查并记录。有传染病者放在最后检查，检查完毕按规范清洗、消毒。6、每日诊疗工作开始前，务必对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒。如使用2%碱性戊二醛浸泡，消毒时间很一项不符合要求扣1分多于20分钟，冲洗、干燥后，方可用于病人诊疗。7、胃镜、肠镜诊疗分段进行。每日诊疗结束后，用500含氯消毒剂对第一槽、第二槽、第四槽进行刷洗；第三槽在更换消毒剂时完全刷洗。8、每日诊疗工作结束，吸引器的注水瓶及连接管用500含氯消毒剂浸泡30分钟消毒后用冲洗干燥备用。当日不再继续使用的需要消毒的内镜使用2%碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒时间至30分钟。9、内镜及附件的清洗消毒按照内镜清洗消毒技术操作规范执行。10、内镜洗消记录齐全。查看病人姓名、使用的时间、使用内镜的型号或者编号、清洗时间、消毒或者灭菌时间、多酶使用量、超声清洗、操作人员姓名等关键环节记录，试剂的消耗量与诊疗量是否相符标准预防（一五分）1、诊疗、护理活动戴口罩；口罩遮住口鼻及面部；每4小时更换一次；污染及弄湿及时更换。2、接触患者的血液、体液及污染物品时应戴手套；接触患者破旧皮肤、粘膜或者进行手术等戴无菌手套；一次性薄膜手套应一次性使用。3、为呼吸道传染病患者进行气管切开、气管插管等近距离操作可能发生患者血液、体液、分泌物喷溅时，应使用全面型防护面罩；佩戴前应检查有无破旧，佩戴装置有无松懈；每次使用后应清洁与消毒。4、在接触传染病患者、多重耐药菌感染患者时；为实行保护性隔离患者（如大面积烧伤患者、骨髓移植患者等患者）诊疗、护理时；可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物I喷溅时应穿隔离衣。5、从潜在污染区进入污染区时应穿鞋套；鞋套应具有良好的防水性能，并一次性应用；应在规定区域内穿鞋套，离开该区域时应及时脱掉；发现破旧应及时更换。6、可能受到患者的血液、体液、分泌物及其他污染物质I喷溅；进行复用医疗器械的清洗时，应穿防水围裙。7、重复使用的围裙，每班使用后应及时清洗与消毒；遇有破旧或者渗透时，应及时更换；一次性使用围裙应一次性使用，受到明显污染时应及时更换。8、进入污染区与洁净环境前、进行无菌操作等时应戴帽子；被患者血液、体液污染时，应立即更换；布制帽子应保持清洁，每次或者每天更换与清洁；一次性帽子应一次性使用。9、备足防护用品一项不符合要求扣1分医院感染监测（10分）1、消毒灭菌效果、环境卫生学等监测符合国家标准，监测报告储存完整。超标有整改措施及效果评价、持续改进；一项不符合要求扣1分阿旗医院产房感控重点质量考核细则（100分）时间： 年 月 日督查者：科室签字:合计得分:项目院感控制措施评价标准内容评价标准扣分手卫生（12分）1、水池处备有洗手液；干手设施（纸巾）；洗手图示；2、手依从性强，医护人员掌握七步洗手法，掌握手卫生指征：（接触患者前、进行清洁（无菌）操作前、接触体液后、接触患者后、接触患者周围环境后）一项不符合要求扣1分无菌原则（25分）1、操作环境应清洁、宽敞。减少人员流淌，且操作前30分钟应停止清扫等工作，以防止尘埃飞扬。2、务必衣帽整洁，戴好口罩、帽子，剪短指甲、洗刷手。3、操作要在视线以内，身体与无菌区域保持一定的距离，手臂须保持在腰部或者桌面以上。4、取用无菌物品务必使用无菌持物钳。未经灭菌的物品不可触及无菌区域。5、不可跨越无菌区，手不可接触无菌物品。6、不可面对无菌区谈笑、咳嗽、打喷嚏。7、已被污染或者疑有污染应立即更换，重新灭菌。8、无菌物品与非无菌物品应分开放置，且有明显的标志。9、无菌物品应放在清洁、干燥、固定的无菌容器或者无菌包内，包布潮湿后应视为污染，不可再用10、无菌容器或者包应在有效期内使用11、无菌物品应放在无菌容器或者液中储存，不可过久地暴露在空气中。12、一份无菌物品只供一人一次使用，以防止交叉感染。一三、无菌包一经打开不能视为绝对无菌，应尽早使用，有效期为24小时。已取出的物品虽未使用，亦不可再放回。一项不符合要求扣0.5分会议培训（8分）1、科室成立感染管理小组按要求有会议记录。2、科室每月至少组织一次感染知识培训3、医务人员参加全院医院感染培训考试一项不符合要求扣0.5分人员管理（6分）L医务人员患有皮疹、腹泻、呼吸道综合征及传染病等感染性疾病时应离岗或者调岗。2 .接生或者助产前应按照手术人员要求进行外科手消毒、戴口罩与帽子、穿无菌手术衣、戴无菌手套。3 .非本室人员未经许可不得入内，所有人员入室前应做手卫生。一项不符合要求扣