窝沟封闭项目知情同意书.docx

窝沟封闭项目知情同意书尊敬的学生家长及监护人：您好！口腔健康是全身健康的重要组成部分，为提高青少年口腔健康水平，减少踽齿发生，市政府为适龄儿童开展“免费窝沟封闭预防牖齿项目”，有本片区定点的指定医疗机构在规定时间内为您的孩子提供免费服务。为小学1-6年级学生每年进行一次口腔检查，对13年级符合适应症的第一恒磨牙进行窝沟封闭。不是所有的孩子和所有的第一恒磨牙都需要窝沟封闭，由医生检查确定。窝沟是牙齿表面凹凸不平的部位，由于其不宜清洁且细菌食物残渣易聚集在此发酵产酸腐蚀牙齿，因此成为最易发生踽齿的部位。调查显示，儿童90%以上的恒牙踽齿发生于磨牙的窝沟部位。窝沟封闭是世界卫生组织推荐的预防窝沟踽齿的有效措施，它是指牙齿完全萌出后，在牙齿咬合面的窝沟上涂抹一层高分子树脂材料，其材料对人体无害，将发育中形成的深而狭窄的窝沟缝隙填补上，防止细菌和酸对牙齿的侵蚀，从而最大限度地减少牖齿发生。操作简单，无需磨牙。窝沟封闭可以最大限度地预防恒磨牙踽齿的发生，但并不意味着只要做了窝沟封闭，孩子的牙齿就不会得踽齿。导致踽齿发生的因素很多，希望您继续帮助孩子做好口腔卫生维护，用含氟牙膏刷牙，少吃零食。如果您孩子的牙齿已经踽坏，应及时到正规医疗机构接受治疗。为保证孩子顺利接受服务，请提供孩子的身份信息，包括：姓名，学校，班级，身份证号等。本回执家长签署一次，孩子在本校期间持续有效。如孩子转学或家长改变意见，请向校医或医护人员说明并重新签署。若家长带孩子到门诊接受服务，每次均需填写知情同意书。会只有项目操作单位保存。回执学校班学生家长已经收到窝沟封闭项目知情同意书。家长签字：学生签字日期：