类风湿关节炎疾病诊疗精要.docx

类风湿关节炎疾病诊疗精要一、概述类风湿关节炎(rheumatoidarthritis,RA)是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病。本病表现为以双手、腕、膝、距小腿和足关节等小关节受累为主的对称性、持续性多关节炎。此外，患者尚可有发热、贫血、皮下结节及淋巴结肿大等关节外表现。血清中可出现类风湿因子(rheumatoidfactor,RF)及抗环瓜氨酸多肽(anti-cycIiccitrulIinatedpeptides,CCP)抗体等多种自身抗体。病理表现为关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成。未经正确治疗的RA可迁延不愈，出现关节的软骨和骨破坏，最终可导致关节畸形和功能丧失。RA可发生于任何年龄，以3050岁为发病的高峰。本病以女性多发，男女患病比例约为1：3o我国大陆地区的RA发病率为(2260)/10万，患病率为02%04%°二、病因与发病机制(一)病因一般认为，类风湿关节炎的发病，是具有遗传倾向的个体通过接触到特定的环境危险因素后产生。这些遗传因素和环境危险因素相互作用导致内在的免疫系统的紊乱，从而在大部分病例中产生了自身抗体，例如类风湿因子和抗瓜氨酸抗体，进而产生了前炎症因子，最终导致一系列的炎症性关节炎改变。在过去的几十年中，流行病学研究鉴定了大量的类风湿关节炎的潜在环境危险因子，如EB病毒（EBV）,细小病毒B19及结核分支杆菌、人乳头瘤病毒（HPV）等。而近年来在欧洲白种人后裔的遗传学研究的突破，使得我们对该病发病的遗传学结构有了更深入的理解。这些不断对类风湿关节炎的认识，使得我们意识到该病并非一种单纯的疾病，而是一系列不同表型混合的综合征。对于不同的亚型，最好的区分方式是将对瓜氨酸肽反应的不同分为抗体阳性和抗体阴性两组。这两组疾病不仅在临床上表现、治疗反应、而且在易患危险因素和遗传背景上均有不同。（二）发病机制类风湿关节炎的发病机制尚不完全清楚，多数人认为类风湿关节炎实际上是由多个不同的疾病亚型组成。这些疾病的亚型可能是激发不同的炎症因子反应的结果，炎症反应导致了持续的滑膜炎症和关节软骨以及邻近骨骼的破坏。1 .炎症炎症反应的一个核心内容就是肿瘤坏死因子的过表达，该细胞因子参与的炎症反应通路可以造成滑膜的炎症和关节的损毁。肿瘤坏死因子的过表达通常是由T淋巴细胞、B淋巴细胞、滑膜成纤维样细胞和巨噬细胞的共同作用引起。这一炎症过程会导致许多相关细胞因子的过度表达，如白介素-6等，而后者又可以促成持续的炎症和关节破坏。2 .滑膜细胞和软骨细胞在类风湿关节炎受累的关节中，主要受累的细胞类型为滑膜和软骨细胞。滑膜细胞可以分为成纤维细胞样滑膜细胞和巨噬细胞样滑膜细胞。而前炎症性细胞因子的过表达被认为是巨噬细胞样滑膜细胞作用的结果。在类风湿关节炎中，成纤维细胞样滑膜细胞的表现与健康人的有所不同。在实验动物模型中，将成纤维样滑膜细胞与软骨培养，可以导致该细胞侵蚀软骨，这被认为是与关节破坏相关的行为。对关节破坏的诸多研究表明，破骨细胞的激活是骨骼侵蚀的一个重要原因。这个研究发现也可以一个研究来证明，即通过特异的阻断破骨细胞活性可以减轻关节的损毁然后并不能影响关节的验证情况。仍不清楚的是关节炎症的起因，究竟是骨骼为首要原因，然后累及关节，或者是相反的情形。一种观点认为，类风湿关节炎是在关节中起病，原因就是病理条件下成纤维样滑膜细胞具有异常表现，并且可以扩散至整个关节,提示可能为多关节炎的原因。免疫炎症反应的调节取决于不同类型细胞的数量和活性。研究者对于特定抗原诱导的关节炎小鼠模型进行了一些关节炎免疫炎症反应的研究，发现在小鼠模型中，通过注射特定低剂量的T细胞可以缓解关节炎症，证明T细胞可以起到保护作用。后继实验继续将这些实验发现应用于临床研究。3 .自身抗体类风湿因子是一个经典的自身抗体，类风湿因子的IgM和IgA型都是重要的病原学标记，可以直接作用用于IgG的Fe段。另一类自身抗体，或者说更加重要的是一些针对瓜氨酸肽(ACPA)的抗体。就绝大部分患者而言，抗瓜氨酸肽抗体阳性的患者同样会类风湿因子检测阳性。抗瓜氨酸抗体似乎对于诊断更加特异和敏感，而且对于一些难于判断预后的特征如进展性关节破坏等，更加有效。进一步研究发现，这些抗体与不同的患者亚群和疾病的不同阶段相关。类风湿关节炎患者中有50%80%是类风湿因子或者抗瓜氨酸肽阳性，或者都阳性。抗体反应的成分随着时间不同而变化，在早期类风湿关节炎中缺乏特异性，而在疾病的后期，更加完整的抗体反应会逐渐形成，会出现更多的表位和异构体。从动物模型和体外研究的数据证明，抗瓜氨酸特异性抗体是导致动物模型关节炎的基础。临床研究也证明，类风湿因子和抗瓜氨酸抗体阳性的患者与所谓自身抗体阴性患者有所不同。例如，从组织学上看，抗瓜氨酸阳性的病患在滑膜组织的淋巴细胞数目更多，而抗瓜氨酸抗体阴性的类风湿关节炎拥有更多的纤维化组织和更加增厚的关节内膜。抗瓜氨酸抗体阳性的患者相对来说关节损害更加严重，而且治疗的缓解率更低。4 .遗传学类风湿关节炎的危险因素50%归咎于遗传因素。在这方面的研究进展主要在于鉴定疾病相关的遗传结构变异（单核核甘酸多态性）；现已鉴定了超过30多个遗传区域与该病相关。然而，目前除了PTPN22和HLA区域，近年来许多鉴定的易患基因在人群整体中都是相当普遍。因此，对于个体来说，它们导致发病的风险是相当低的。同时，研究表明，很多易患位点实际上还和其他一些自身免疫性疾病密切相关，并且一些基因分别属于相互不同的导致炎症反应的生物学通路中。在遗传研究中发现抗瓜氨酸肽抗体阳性患者的遗传易患基因具有一定特点，并且具有特定的HLA-DRBl等位基因。这些HLA等位基因具有一个共同的序列，被称之为“共享表位”。目前认为，一些抗原被一种瓜氨酸化的过程修饰，在这种过程中，翻译后的蛋白质被进一步修饰，精氨酸变为瓜氨酸。据研究在这种变化后，抗原可以被具有共享表位序列的HLA复合体所结合。同时，一系列具有类似结构的RA抗原也可以与特定的HLA分子结合，通过“分子模拟”机制在免疫反应上游触发免疫反应。这种过程的结果就是自身耐受被破坏，从而产生了针对这些抗原的自身抗体。一般认为，类风湿关节炎的遗传学风险因子或者与抗瓜氨酸抗体阳性疾病相关或者与抗瓜氨酸抗体阴性相关。而对于类风湿关节炎的环境危险因素来说，研究最为充分的是吸烟，这种危险因素是与抗瓜氨酸抗体阳性疾病，特别是HLA-DRBl共享表位阳性的相关。遗传学研究认为，类风湿关节炎是一种多种病因混合叠加的综合征。三、病理类风湿关节为病变的组织变化虽可因部位而略有变异，但基本变化相同。其特点有：弥散或局限性组织中的淋巴或浆细胞浸润，甚至淋巴滤泡形成；血管炎，伴随内膜增生管腔狭小、阻塞，或管壁的纤维蛋白样坏死；类风湿肉芽肿形成。1 .关节腔早期变化滑膜炎，滑膜充血、水肿及大量单核细胞、浆细胞、淋巴细胞浸润，有时有淋巴滤泡形成，常有小区浅表性滑膜细胞坏死而形成的糜烂，并覆有纤维素样沉积物。后者由含有少量Y球蛋白的补体复合物组成，关节腔内有包含中性粒细胞的渗出物积聚。滑膜炎的进一步变化是血管翳形成，其中除增生的成纤维细胞和毛细血管使滑膜绒毛变粗大外，并有淋巴滤泡形成,浆细胞和粒细胞浸润及不同程度的血管炎，滑膜细胞也随之增生。在这种增生滑膜的细胞或淋巴、浆细胞中含有可用荧光素结合的抗原来检测出类风湿因子、Y球蛋白或抗原抗体原合物。血管翳可以自关节软骨边缘处的滑膜逐渐向软骨面伸延，被覆于关节软骨面上，一方面阻断软骨和滑液的接触，影响其营养；另外，也由于血管翳中释放某些水解酶对关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱中的胶原基质的侵蚀作用，使关节腔破坏，上下面融合，发生纤维化性强硬、错位，甚至骨化，功能完全丧失，相近的骨组织也产生失用性的稀疏。2 .关节外病变有类风湿小结，见于10%20%病例。在受压或摩擦部位的皮下或骨膜上出现类风湿肉芽肿结节，中央是一团由坏死组织、纤维素和含有IgG的免疫复合物沉积形成的无结构物质，边缘为栅状排列的成纤维细胞。再外则为浸润着单核细胞的纤维肉芽组织。少数患者肉芽肿结节出现在内脏器官中。3 .动脉病变类风湿关节炎时脉管常受侵犯，动脉各层有较广泛炎性细胞浸润。急性期用免疫荧光法可见免疫球蛋白及补体沉积于病变的血管壁。其表现形式有3种：严重而广泛的大血管坏死性动脉炎，类似于结节性多动脉炎。亚急性小动脉炎，常见于心肌、骨骼肌和神经鞘内小动脉，并引起相应症状。末端动脉内膜增生和纤维化，常引起指（趾）动脉充盈不足，可致缺血性和血栓性病变；前者表现为雷诺现象、肺动脉高压和内脏缺血，后者可致指（趾）坏疽，如发生于内脏器官则可致死。4 .肺部损害可以有：慢性胸膜渗出，胸腔积液中所见“RA”，细胞是含有IgG和IgM免疫复合物的上皮细胞。CaPlan综合征是一种尘肺病，与类风湿关节炎肺内肉芽肿相互共存的疾病。已发现该肉芽肿有免疫球蛋白和补体的沉积，并在其邻近的浆细胞中可检出RF。间质性肺纤维化，其病变周围可见淋巴样细胞集聚，个别有抗体形成。淋巴结肿大可见于30%的病例，有淋巴滤泡增生，脾大尤其是在FeIty综合征。四、临床表现关节病变是RA最常见和最主要的临床表现。亦可表现为血管炎，侵犯周身各脏器组织，形成系统性疾病。RA的起病方式有不同的分类方法。按起病的急缓分为隐匿型（约占50%）.亚急型（占35%40%）、突发型（占10%25%）三类。按发病部位分为：多关节型、少关节型、单关节型及关节外型。最常以缓慢而隐匿方式起病，在出现明显关节症状前有数周的低热、乏力、全身不适、体质量下降等症状，以后逐渐出现典型关节症状。少数则有较急剧的起病,在数天内出现多个关节症状。RA的病程一般分为以下3种类型：进展型：占患者总数的65%70%,急性或慢性起病,没有明显的自发缓解期，适当治疗后病情可暂时好转，但停药后或遇有外界诱发因素时可导致复发。间歇性病程：占患者总数的15%20%。起病较缓和，通常少数关节受累，可自行缓解，整个病程中病情缓解期往往长于活动期。长期临床缓解：占患者总数10%左右，较少见，多呈急性起病，并伴有显著关节痛及炎症。（一）关节表现1 .疼痛与压痛关节疼痛和压痛往往是最早的关节症状。最常出现的部位为双手近端指间关节、掌指关节、腕关节，其次是足趾、膝、距小腿、肘、肩等关节，胸锁关节、颈椎、题颌关节等也可受累。多呈对称性、持续性。2 .关节肿胀关节肿胀多因关节腔积液、滑膜增生及关节周围组织水肿所致。以双手近端指间关节、掌指关节、腕关节最常受累，尤其手指近端指间关节多呈梭形肿胀膨大。膝关节肿胀，有浮骰现象。其他关节也可发生。3 .晨僵晨僵是指病变关节在静止不动后出现关节发紧、僵硬、活动不灵或受限，尤以清晨起来时最明显。其持续时间长短可作为衡量本病活动程度的指标之一。95%以上的RA患者有晨僵。其他病因的关节炎也可出现晨僵，但不如本病明显。4 .关节畸形关节畸形多见于较晚期患者。因滑膜炎的血管翳破坏了软骨和软骨下的骨质，造成关节纤维强直或骨性强直。又因关节周围的肌腱、韧带受损使关节不能保持在正常位置，出现关节的半脱位，如手指可出现尺侧偏斜、天鹅颈样畸形等。关节周围肌肉的萎缩、痉挛则使畸形更为严重。5 .关节功能障碍关节肿痛和畸形造成了关节的活动障碍。美国风湿病学会将因本病而影响生活能力的程度分为4级，即关节功能分级。I级：能照常进行日常生活和各项工作。11级：可进行一般的日常生活和某些职业工作，但其他项目的活动受限。In级：可进行一般的日常生活，但对参与某种职业工作或其他项目活动受限。IV级：日常生活的自理和参加工作的能力均受限。（二）关节外表现关节外表现是类风湿关节炎临床表现的重要组成部分,反映出RA是一个系统性疾病，而不仅局限于关节。1.类风湿结节类风湿结节是本病较特异的皮肤表现。确诊RA的患者15%25%有类风湿结节，这些患者的RF常为阳性。多位于关节伸面、关节隆突及受压部位的皮下，如前臂伸面、肘鹰嘴突附近、枕部、跟腱等处，可单发或多发，质地较硬，通常无压痛。类风湿皮下结节的出现多见于RA高度活动期，并常提示有全身表现。6 .类风湿血管炎类风湿血管炎发生率约为25%,可累及大、中、小血管，导致多种临床表现。皮肤是小血管炎最常累及的部位，查体能观察到的有指甲下或指端出现的小血管炎，少数引起局部组织的缺血性坏死，严重者可见单发或多发的指端坏疽。在眼部造成巩膜炎，严重者因巩膜软化而影响视力。7 .胸膜和肺常见的胸膜和肺损害包括胸膜炎、间质性肺炎、肺间质纤维化、肺类风湿结节、肺血管炎和肺动脉高压，10%30%的类风湿关节炎患者可出现这些损害。8 .心脏心包炎是最常见心脏受累的表现。通过超声心动图检查约30%出现少量心包积液，多见于关节炎活动和RF阳性的患者，一般不引起临床症状。其他可见心瓣膜受累、心肌损害等。20%的患者有不同程度的冠状动脉受累。9 .胃肠道胃肠道患者可有上腹不适、胃痛、恶心、食欲缺乏、甚至黑便，但均与服用抗风湿药物，尤其是非畜体抗炎药有关。很少由RA本身引起。10 肾本病的血管炎很少累及肾。若出现尿的异常则要考虑因抗风湿药物引起的肾损害。也可因长期的类风湿关节炎而并发淀粉样变。11 .神经系统患者可伴发感觉型周围神经病、混合型周围神经病、多发性单神经炎、颈脊髓神经病、嵌压性周围神经病及硬膜外结节引起的脊髓受压等。脊髓受压多由RA累及颈椎导致，表现为渐起的双手感觉异常和力量减弱，腱反射多亢进，病理反射阳性。周围神经多因滑膜炎受压导致，如正中神经在腕关节处受压而出现腕管综合征。多发性单神经炎则因小血管炎的缺血性病变造成。12 血液系统本病可出现小细胞低色素性贫血，贫血因病变本身所致或因服用非留体抗炎药而造成胃肠道长期少量出血所致。血小板增多常见，程度与关节炎和关节外表现相关。淋巴结肿大常见于活动性RA,在腋窝、滑车上均可触及肿大淋巴结。Felty综合征是指类风湿关节炎者伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至有贫血和血小板减少。13 .干燥综合征有30%40%本病患者出现此综合征。口干、眼干的症状多不明显，必须通过各项检验方证实有干燥性角结膜炎和口干燥征。五、辅助检查（一）血常规血常规显示有轻至中度贫血。活动期患者血小板增高。白细胞及分类多正常。（二）红细胞沉降率红细胞沉降率是RA中最常用于监测炎症或病情活动的指标。本身无特异性，且受多种因素的影响，在临床上应综合分析。（三）C反应蛋白C反应蛋白是炎症过程中在细胞因子刺激下由肝产生的急性期蛋白，它的增高说明本病的活动性，是目前评价RA活动性最有效的实验室指标之一。（四）自身抗体1.类风湿因子Crheumatoidfactor,RF）类风湿因子是抗人或动物IgGFe片段上抗原决定簇的特异性抗体，可分为IgM、IgG、IgA等型。在常规临床工作中测得的为IgM型RF,它见于约70%的患者血清。通常，RF阳性的患者病情较重，高滴度RF是预后不良指标之一。但RF也出现在系统性红斑狼疮、原发性干燥综合征、系统性硬化、亚急性细菌性心内膜炎、慢性肺结核、高球蛋白血症等其他疾病，甚至在5%的正常人也可以出现低滴度RFo因此，RF阳性者必须结合临床表现，才能诊断本病。2.抗环瓜氨酸多肽抗体（anti-CCPantibody）瓜氨酸是RA血清抗聚角蛋白微丝蛋白相关抗体识别的主要抗原决定簇成分，抗CCP抗体为人工合成抗体。最初研究显示，RA中CCP抗体的特异性高达90%以上，至少60%70%的RA患者存在该抗体。与RF联合检测可提高RA诊断的特异性。抗CCP抗体阳性患者放射学破坏的程度较抗体阴性者严重，是预后不良因素之一。其他ACPA抗体还包括：抗角蛋白抗体（AKA）.抗核周因子（APF）,近几年的研究发现，抗突变型瓜氨酸在波形蛋白（MCV）、PAD4抗体等也与RA相关。（五）免疫复合物和补体70%患者血清中出现各种类型的免疫复合物，尤其是活动期和RF阳性患者。在急性期和活动期，患者血清补体均有升高，只有在少数有血管炎患者出现低补体血症。（六）关节滑液正常人的关节腔内的滑液不超过3.5mLo在关节有炎症时滑液就增多，滑液中的白细胞计数明显增多，达200075000个/L,且中性粒细胞占优势。其黏度差，含糖量低于血糖。（七）影像学检查目前常用的方法包括X线片、CT、MRLB超和核素扫描。X线片是最普及的方法，对本病的诊断、关节病变的分期、监测病变的演变均很重要，其中以手指及腕关节的X线片最有价值，但对早期病变不能明确显示。X线片中可以见到关节周围软组织的肿胀阴影，关节端的骨质疏松（I期）；关节间隙因软骨破坏而变得狭窄（II期）；关节面出现虫蚀样破坏性改变（In期）；晚期则出现关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直（IV期）。CT检查目前也比较普及，优点是相对廉价、图像清晰，主要用于发现骨质病变，对软组织及滑膜效果不佳。MRI是目前最有效的影像学方法，对早期病变敏感，尤其是观察关节腔内的变化非常有效，但其费用较高、耗时较长、扫描关节数目有限等因素阻碍了其广泛应用。B超检查相对廉价，经适当培训后的风湿病医师进行操作，可用于常规临床工作,在确定和量化滑膜炎方面价值明确，但超声检测的滑膜炎程度对将来出现骨侵袭的预测价值有待进一步研究。六、诊断与鉴别诊断（一）诊断1 .诊断标准RA的诊断主要依靠病史及临床表现，结合实验室检查及影像学检查。诊断并不困难，但对于不典型及早期RA易出现误诊或漏诊。对这些患者，除RF和抗CCP抗体等检查外，还可考虑MRI及超声检查，以利于早期诊断。对可疑RA的患者要定期复查和随访。2 .病情的判断判断RA活动性的指标包括疲劳的程度、晨僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的数目和程度以及炎性指标（如ESR,CRP）等。临床上可采用DAS28等标准判断病情活动程度。此外，RA患者就诊时应对影响其预后的因素进行分析，这些因素包括病程、躯体功能障碍（如HAQ评分）、关节外表现、血清中自身抗体和HLA-DRI/DR4是否阳性，以及早期出现X线提示的骨破坏等。3 .缓解标准RA临床缓解标准:晨僵时间低于15min;无疲劳感；无关节痛；活动时无关节痛或关节无压痛；无关节或腱鞘肿胀；红细胞沉降率（魏氏法）：女性V30mmh,男性V20mh°符合5条或5条以上并至少连续2个月者考虑为临床缓解；有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期无原因的体质量下降或发热，则不能认为缓解。（二）鉴别诊断在RA的诊断中，应注意与骨关节炎、痛风性关节炎、血清阴性脊柱关节病（USPA）.系统性红斑狼疮（SLE）.干燥综合征(SS)及硬皮病等其他结缔组织病所致的关节炎鉴别。1 .骨关节炎该病在中老年人多发，主要累及膝、髓等负重关节。活动时关节痛加重，可有关节肿胀和积液。部分患者的远端指间关节出现特征性赫伯登结节，而在近端指关节可出现布夏得结节。骨关节炎患者很少出现对称性近端指间关节、腕关节受累，无类风湿结节，晨僵时间短或无晨僵。此外，骨关节炎患者的ESR多为轻度增快，而RF阴性。X线显示关节边缘增生或骨赘形成，晚期可由于软骨破坏出现关节间隙狭窄。2 .痛风性关节炎该病多见于中年男性，常表现为关节炎反复急性发作。好发部位为第二跖趾关节或附关节，也可侵犯膝、距小腿、肘、腕及手关节。本病患者血清自身抗体阴性，而血尿酸水平大多增高。慢性重症者可在关节周围和耳郭等部位出现痛风石。3 .银屑病关节炎该病以手指或足趾远端关节受累更为常见，发病前或病程中出现银屑病的皮肤或指甲病变，可有关节畸形，但对称性指间关节炎较少，RF阴性。4 .强直性脊柱炎本病以青年男性多发，主要侵犯舐骼关节及脊柱，部分患者可出现以膝、距小腿、骸关节为主的非对称性下肢大关节肿痛。该病常伴有肌腱端炎，HLA-B27阳性而RF阴性。<骼关节炎及脊柱的X线改变对诊断有重要意义。5 .其他疾病所致的关节炎SS及SLE等其他风湿病均可有关节受累。但是这些疾病多有相应的临床表现和特征性自身抗体，一般无骨侵蚀。不典型的RA还需要与感染性关节炎、反应性关节炎和风湿热等鉴别。七、治疗(一)治疗原则RA的治疗目的包括：缓解疼痛；减轻炎症；保护关节结构；维持功能；控制系统受累。(二)一般治疗强调患者教育及整体和规范治疗的理念。适当的休息、理疗、体疗、外用药、正确的关节活动和肌肉锻炼等对于缓解症状、改善关节功能具有重要的作用。(三)药物治疗治疗RA的常用药物包括非幽类抗炎药(non-steroidalanti-infIammatorydrugs,NSAIDs)>改善病情的抗风湿药(diseasemodifyinganti-rheumaticdrugs,DMARDs).生物制剂、糖皮质激素和植物药。1.非雷体抗炎药非备体抗炎药(NSAIDs)是在类风湿关节炎中最常使用并且可能最为有效的辅助治疗，可以起到止痛和抗炎的双重作用。这类药物主要通过抑制环氧化酶活性，减少前列腺素、前列环素、血栓素的产生而具有抗炎、止痛、退热及减轻关节肿胀的作用，是临床最常用的RA治疗药物。近年来的研究发现，环氧化酶有两种同功异构体，即环氧化酶T(COXT)和环氧化酶-2(C0X-2)o选择性C0X-2抑制药(如昔布类)与非选择性的传统NSAlDs相比，能明显减少严重胃肠道不良反应。目前常用的非留体类抗炎药很多，大致可分为以下几种。(1)水杨酸类：最常用的是乙酰水杨酸，即阿司匹林，它的疗效肯定，但不良反应也十分明显。阿司匹林的制剂目前多为肠溶片，用于治疗时要密切注意其不良反应。(2)芳基烷酸类：是一大类药物，通常分为芳基乙酸和芳基丙酸两类，已上市的常见品种有：布洛芬、芬必得、蔡普生等。芬必得是布洛芬的缓释剂，该类药物不良反应较少，患者易于接受。(3) 口引味乙酸类：有呻味美辛、舒林酸等。此类药物抗炎效果突出，解热镇痛作用与阿司匹林相类似。本类药中，以呻喙美辛抗炎作用最强，舒林酸的肾毒性最小，老年人及肾功能不良者应列为首选。(4)灭酸类：有甲灭酸、氯灭酸、双氯灭酸和氟灭酸等。临床上多用氟灭酸。(5)苯乙酸类：主要是双氯芬酸钠，抗炎、镇痛和解热作用都很强。它不仅有口服制剂，还有可以在局部应用的乳胶剂以及缓释剂，可以减轻胃肠道不良反应。(6)昔康类：有炎痛昔康等，因其不良反应很大，近来已很少使用。(7)嗽嗖酮类：有保泰松、羟布宗等。本药因毒性大已不用。(8)昔布类：有塞来昔布、帕瑞昔布等。此类药物为选择性CoX-2抑制药，可以明显降低胃肠道的不良反应。NSAlDS对缓解患者的关节肿痛，改善全身症状有重要作用。2008年ACR发表了关于NSAIDS使用的白皮书，明确指出选择性和非选择性NSAIDs在风湿病领域仍然是最有用的药物，但是临床医生须重视其存在的胃肠道、心血管、肾等不良反应。实际上，英国国立临床规范研究所(NICE)、欧盟药品评审委员会(EMEA)以及中国骨关节炎诊治指南都强调NSAIDs用药的风险评估的重要性。其主要不良反应包括胃肠道症状、肝肾功能损害以及可能增加的心血管不良事件。2 .改善病情的抗风湿药物改善病情的抗风湿药(DMARDs)o该类药物较NSAlDS发挥作用慢，临床症状的明显改善需16个月，故又称慢作用抗风湿药(slowactinganti-rheumaticdrugs,SAARDs)。这些药物不具备明显的止痛和抗炎作用，但可延缓或控制病情的进展。对于RA患者应强调早期应用DMARDS。病情较重、有多关节受累、伴有关节外表现或早期出现关节破坏等预后不良因素者应考虑DlARDS的联合应用。尽管针对RA的最佳治疗方案仍在探讨和争论中，但经典的治疗RA的方案很多，如下台阶治疗、上台阶治疗。对于早期RA患者，临床医生更倾向于上台阶治疗方案，因为使用下台阶治疗容易产生过度医疗的现象。但也有研究显示,对于早期RA患者应用下台阶方案可以更快更好的控制病情。所以在临床应用中必须在仔细评估患者病情活动度以及坚持个体化用药方案的原则才能选择最适合的治疗方案。常用的DMARDS药物有以下几种。(1)氨甲蝶吟(Methotrexate,MTX)：氨甲蝶吟是目前最常使用的DIARD药物，多数风湿科医生建议将其作为起始DMARD治疗，尤其是对有侵蚀性证据的RA患者。口服、肌内注射、关节腔内注射或静脉注射均有效,每周1次给药。必要时可与其他DMARDS联用。常用剂量为每周7.520mgo常见的不良反应有恶心、口炎、腹泻、脱发、皮疹及肝损害，少数出现骨髓抑制，偶见肺间质病变。是否引起流产、畸胎和影响生育能力尚无定论。服药期间应适当补充叶酸，定期查血常规和肝功能。(2)柳氮磺此唳(Sulfasalazine,SSZ)：可单用于病程较短及轻症RA,或与其他DMARDS合用治疗病程较长和中度及重症患者。一般服用48周后起效。从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应。可每次口服250500mg、2次/天开始，之后渐增至每次750mg、2次/天及每次1g、2次/天。如疗效不明显可增至3g/d。主要不良反应有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、皮疹、转氨酶增高和精子减少，偶有白细胞、血小板减少，对磺胺过敏者慎用。服药期间应定期查血常规和肝肾功能。(3)来氟米特(Leflunomide,LEF)：来氟米特在RA治疗中的地位日渐提高。它作为单药治疗或是MTX的替代药物治疗均非常有效，与MTX联合应用时也安全有效。该药通过抑制二氢乳清酸脱氢酶从而抑制了喀唬核甘酸的从头合成。T细胞和B细胞都有少量的二氢乳清酸脱氢酶，没有合成咯唳核甘酸的补救途径。因此，LEF对淋巴细胞的作用是有相对特异性的。其剂量为1020mgd,口服。主要用于病程较长、病情重及有预后不良因素的患者。主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和白细胞下降等。因有致畸作用，故孕妇禁服。服药期间应定期查血常规和肝功能。(4)抗疟药(antimalarials)：包括羟氯喳和氯喳两种。可单用于病程较短、病情较轻的患者。对于重症或有预后不良因素者应与其他DMARDs合用。该类药起效缓慢，服用后23个月见效。用法为羟氯喳每次200mg.2次/天；氯喳每次250mg、1次/天。前者的不良反应较少，但用药前和治疗期间应每年检查一次眼底，以监测该药可能导致的视网膜损害。氯喳的价格便宜，但眼损害和心脏相关的不良反应（如传导阻滞）较前者常见，应予注意。3 .糖皮质激素全身使用糖皮质激素（简称激素）的治疗可有效控制RA患者的症状，提倡小剂量（V75md）泼尼松作为控制症状的辅助治疗。而且，近期证据提示小剂量激素治疗可延缓骨质侵蚀的进展。某些患者可能需要每月予大剂量激素冲击治疗，当与一种DMARD联合应用时将增加其疗效。激素可用于以下几种情况：伴有血管炎等关节外表现的重症RA；不能耐受NSAIDs的RA患者作为“桥梁”治疗；其他治疗方法效果不佳的RA患者；伴局部激素治疗指征（如关节腔内注射）。糖皮质激素激素治疗RA的原则是小剂量、短疗程。使用激素必须同时应用DMARDS。在激素治疗过程中，应补充钙剂和维生素D以防止骨质疏松。关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，但过频的关节腔穿刺可能增加感染风险，并可发生类固醇晶体性关节炎。4 .生物制剂可治疗RA的生物制剂主要包括肿瘤坏死因子(TNF)Q拮抗药、白介素I(ILT)和白介素6(IL-6)拮抗药、抗CD20单抗以及T细胞共刺激信号抑制药等。5 .血浆置换或免疫吸附及其他治疗除前述的治疗方法外，对于少数经规范用药疗效欠佳，血清中有高滴度自身抗体、免疫球蛋白明显增高者可考虑血浆置换或免疫吸附治疗。但临床上应强调严格掌握适应证以及联用DMARDS等治疗原则。当RA患者病情严重，但又传统DMARDs和新型抗细胞因子药物治疗无效时，可以使用此方法。此外，自体干细胞移植、T细胞疫苗以及间充质干细胞治疗对RA的缓解可能有效，但仅适用于少数难治性患者，须严格掌握适应证，仍需进一步的临床研究。6 .外科治疗RA患者经过积极内科正规治疗，病情仍不能控制，为缓解疼痛、纠正畸形，改善生活质量可考虑手术治疗。手术在处理关节严重破坏的患者中有一定的作用。尽管很多关节可以采用关节成形和全关节置换，但手术最成功的关节是髓、膝和肩。这些手术的目的就是缓解疼痛和减少残疾，但手术并不能根治RA,故术后仍需药物治疗。常用的手术主要有滑膜切除术、人工关节置换术、关节融合术以及软组织修复术等。