糖尿病足相关危险因素十年调查分析.docx

r*PChimSeGeneralPractice2539V/10*K1W«8Bm专题研究【编者按】尿病足是糖尿病并发症之一，是糖尿病患者最常见的住院原因，也是非外伤性截肢的首位原因。故了解糖尿病足相关危险因素，掌握其诊断方法，尤其是治疗和预防方法至关重要。本次专题介绍了糖尿病足相关危险因素近10年来的演变特点、糖尿病足下肢动脉病变澎像学诊断进展、治疗方法(游离植皮结合负压封闭引流技术、前列地尔联合介入治疗、脐血干细胞移植、自体骨髓干细胞移植)及早期社区干预预防的效果。以便加强广大医生和患者对糖尿病足的综合防治能力，提高患者的生活质量。糖尿病足相关危险因素十年调查分析李莎，吕丽芳，钟晓卫【摘要J目的分析糖尿病足住院患者10年来的临床演变特点及豉肢的相关因素。方法通过检索系统收集我院19992009年收治的211例糖尿病足住院患者，按其住院期间是否实施假肢手术分成截肢组(52例)和未裁股组(159例)。回顾性分析两组患者的临床特征及实脸室检查结果，探讨截肢的相关因素。结果截肢组患者的年龄，糖尿病酮症酸中毒/糖尿病高渗状态、糖尿病周围神经病变、糖尿病周围血管病变、低蛋白血症、骨髓炎、坏疽的发生率，入院血糖，糖化血红蛋白，白细胞计数，均显著高于未截肢组；而既往糖尿病治疗较正规者所占比例及血红蛋白水平显著低于未截肢组，差异均有统计学意义(P<0.05)O糖尿病足不同的Wanger分级，患者截肢率间差异有统计学意义(P<0.05)dangerIV级者裁肢率显著高于川级和Il级者(P<0.05),而V级的患者均极肢。Logistic回归分析显示，年龄(OR=I.73,P=O.017)、糖化血红蛋白(OR=I.67,P=O.006)、低蛋白血症(OR=4.61,P=0.006)、坏疽SR=3.14,P=O.043)、糖尿病足Wanger分级(0R=1.14,P=O.001)是住院糖尿病足患者般肢的独立危险因素，而血红蛋白(OR=O.84,P=O.02)是独立保护性因素。结论施尿病足住院患者有很高的裁肢率，糖尿病足患者极肢的相关因素包括患者的年龄、糖化血红蛋白水平、低蛋白血症、足部坏疽、糖尿病足Wanger分级及血红蛋白水平。积极控制血糖，改善营养状态，尤其是早期患者教育，提高患者对疾病的认识以及新技术的开展，及时多学科协作治疗是避免糖尿病足截肢的关键。【关疑询】糖尿病足；糖尿病，2型；截肢；危险因素【中图分类号】R587.29文献标识码】A文章编号】1007-9572(2010)08-2539-04DiabeticFootRelatedRiskFactors:A10-yearsurveyLlSha,LVLi-fang,ZHONGXiao-wei.DepartmentofEndocrinology.WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China(AbstractObjectiveToevaluatetherelationshipbetweenclinicalcharacteristicsandamputationinpatientswithdiabeticfbot(DF).Methods211DFpatientsweredivided,basedonwhetherreceivinglimbamputationduringhospitalization,intogroupamputation(n=52)andnon-amputation(n=159).Theclinicalfeaturesandlaboratorytestresultsandtheirrelationshiptoamputationwereanalyzed.ResultsAge,theincidenceofdiabeticketoacidosis/hyperosmolarstate,peripheralneuropathy.peripheralvasculardisease,Hypoalbuminemia,osteomyelitisandgangrene,andadmissionlevelsofbloodglucose,glyeaiedhemoglobin,whitebloodcellcountwerehigherinamputationgroupthaninnon-amputationgroup,butproportionofpatientsreceivingregulartreatmentlower(P<0.05).TherewassignificantdifferenceinamputationratebetweenpatientswithvaryingWangergrading(P<0.05).TheamputationrateofWangerIVpatientswashigherthanthatofpatientswithWangerI11,II(P<0.05),allWangerVpatientshadamputation.LOgiStiCregressionanalysisshowedthatage(OR=1.73,P=0.017),glycatedhemoglobin(OR=1.67,P=0.006),hypoalbuminemia(OR=4.61,P=0.006),gangrene(OR=3.14,P=0.043),DFWangergrading(OR=1.14,P=0.001)wereindependentriskfactors,buthemoglobin(OR=0.84,P=0.02)wasanindependentprotectivefactor.ConclusionHospitalizedDFpatientshavehighamputationrate,therelatedfactorsofwhichincludeage,glycatedhemoglobin,hypoalbuminemia,footgangrene,Wangergradingandhemoglobin.Activecontrolofbloodglucose,improvementofnutritionalstatus,earlypatienteducation,enhancementofpatients'knowledge,developmentofnewtechnologyandtimelymultidisciplinarycooperationaethekeysofavoidingDFamputation.【KeywordsDiabeticfool；Diabetesmillilus,type2;Amputation:Riskfactors作者单位：610011四川省成都伉四川大学华西医院内分泌科(李莎，吕丽芳);成都市第三人民医院内分泌科(钟晓卫)2540本文要点：1 .住院掂尿病足患者板肢率为24.6%（52211）2 .糖尿病足截肢的独立危险因素包括：高龄、高糖化血红蛋白水平、低蛋白血症、足部坏疽和高糖尿病足Wanger分级。3 .糖尿病足假肢的独立保护性因素：高血红蛋白水平。糖尿病足是糖尿病患者致残致死的严重并发症之一，为非外伤性截肢的首位原因，国外报道每年的截肢患者中约50%是糖尿病患者。糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者截肢率的710倍I-20为此本研究回顾性调查了10年来于我院住院的211例糖尿病足患者，对其截肢的相关风险及危险因素进行分析，以寻找糖尿病足患者的临床特征和截肢的相关因素、1资料与方法1.1一般资料通过我院信息室检索系统收集1999-2009年在我院住院的糖尿病足患者211例，诊断标准参照第11版实用内科学中糖尿病足诊断及分类。患者均来自成都市及其周围地区，其中男102例，女109例：年龄4892岁，平均（68±8）岁；病程048年，平均（10.1±7.2）年。1.2 方法设计调查表对以下指标进行回顾性统计。（1）临床资料：包括性别、年龄、病程：患者受教育程度、入院血压、血糖、吸烟史：t½往病史（高血压、冠心病、脑血管病等）；糖尿病慢性并发症（周围神经病变、周围血管病变、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等），急性并发症（糖尿病酮症酸中毒/糖尿病非酮症高渗）；以及患者既往糖尿病治疗是否正规。治疗情况判定根据患者病史描述。（2）实验室检查指标：血常规、血生化（包括三酰甘油、总胆固醉、高密度脂蛋白胆固静、低密度脂蛋白胆固醇、血浆清蛋白、糖化血红蛋白（Il）、下肢血管彩超。1.3 截肢、病情及既往治疗情况评价标准（1）截肢定义：通过外科手术切除部分下肢，横切面可在膝、小腿、足或者足趾3。（2）糖尿病足按Wanger法分成6级：0级，有发生足溃疡危险因素，目前无溃疡：I级，皮肤局部有浅表溃疡，临床上无感染：H级，溃疡深达肌腱、骨骼、韧带及关节，无脓肿或骨感染：Hl级，溃疡伴深部脓肿和骨靛炎；IV级，局限性坏疽（趾、足跟或前足背）；V级，全足坏疽。（3）既往治疗情况：正规，按时就诊（21次/2月），按照医嘱服药，血糖基本控制良好；较正规，基本按时就诊（G次/2月1次/6月），基本按照医嘱服药，血糖控制良好或者一般；不正规，未能按时就诊（<1次/6月），未按照医嘱服药，血糖控制情况不详；未治疗：诊断以后不按时就诊，院外自购药物，血糖未定期监测：初诊糖尿病。1.4 统计学方法采用SPSSI3.0统计软件进行统计分析。计量资料以（n±s）表示，组间比较采用t检验：计数资料比较采用2检验；用非条件LOgiStiC回归进行危险因素分析。P<0.05为差异有统计学意义。2结棠2.1 糖尿病足患者截肢单因素分析1 .1.1受教育程度及既往治疗情况211例糖尿病足患者中，大学及以上文化程度者10例，仅占4.7%;既往糖尿病治疗不正规或未治疗者89例，占42.2%。截肢患者52例（截肢组），未截肢患者159例（未截肢组），两组患者受教育程度间差异无统计学意义（P>005）;但截肢组患者既往糖尿病治疗情况与未截肢组比较，差异有统计学意义（P<0.05）;未截肢组患者既往糖尿病治疗较正规者所占比例显著高于截肢组，差异有统计学意义（P<0.05,见表1）。2 .1.2年龄、并发症、低蛋白血症等截肢组患者的年龄及急性并发症（糖尿病酮症酸中毒/糖尿病高渗状态）、慢性并发症（糖尿病周围神经病变、糖尿病周围血管病变）、低蛋白血症、骨髓炎、坏疽的发生率均显著高于未截肢组，差异有统计学意义（P<0.05,见表1）。3 .1.3实验室检查结果比较截肢组患者人院时的血糖、HbA,.、白细胞计数均显著高于未截肢组，而血红蛋白水平显著低于未截肢组，差异有统计学意义（P<0.05,见表2）。4 .1.4不同Wanger分级截肢率比较2U例糖尿病足患者中，Wanger分级0、I、H、III、IV、V级患者分别有29、53、57、27、39、6例，各级分别有0、0、1（1.8%）.9（33.3%）、36（92.3%）、6（6/6）例被截肢。Wanger分级不同，患者的截肢率间差异有统计学意义（x2=12.78,P<0.05）;糖尿病足WangerIV级者截肢率显著高于In级和II级者（P<0.05）,而V级的患者均截肢。2.2 截肢相关因素的LogiStiC回归分析以截肢为因变量，以单因素分析有统计学差异的指标为自变量进行LOgiStiC回归分析。结果显示：年龄（0R=l.73,P=0.017）,HbA.（OR=1.67,P=O.006）.低蛋白血症（OR=4.61,P=O.006）、坏疽（0R=3.14,P=O.043）、糖尿病足Wanger分级（OR=1.14,P=0.001）是住院糖尿病足患者截肢的独立危险因素，而血红蛋白（0R=0.84,P=O.02）是糖尿病足的独立保护性因素。3讨论通过对10年来我院糖尿病足患者截肢的相关危险因素的调查分析，发现糖尿病足患者截肢的发生与以下几种因素有关。3.1 受教育程度、既往治疗情况本研究观察了糖尿病足患者的受教育程度及既往糖尿病治疗情况，发现患者普遍受教育程度较低，职业以非脑力劳动者居多；既往糖尿病治疗不正规者较多。截肢患者的受教育程度与未截肢者无显著差异；但截肢患者中既往糖尿病治疗较正规者所占比例显著低于未截肢患者，说明既往糖尿病治疗是否正规与截肢与否有关。3.2 年龄有研究发现，随着年龄的增加，糖尿病足的截肢率明显增加，其可能原因为：（1）老年糖尿病患者病程长，动脉硬化发生率增高、激素水平改变：（2）老年人组织代谢率、修复能力下降，损伤后愈合时间延长；（3）糖尿病神经病变随年龄增加而增加。本研究结果显示，截肢患者的年龄显著高于未截肢患者，说明年龄与截肢与否有关。(SIPChincseGeneralPractitt1.ZZh冲8月,毋WB2541表1截肢与未截肢患者临床资料比较Table1hecomparisonofclinicaldatabeieewnamputationgroupandnon-amputationgroup性别年龄病程受教育程度(n(%)收缩压吸烟史组别例数(男/女)(岁)(年)小学及以下中学大学及以上(nHg)(n(%)*三a5227/2572±810.9±7.420(38.5)31(59.6)1(1.9)134±2015(28.8)未截肢组15975/8462±710.1±5.252(32.7)98(61.6)9(5.7)136±2234(21.4)检验统计量值0.086.32A2.684.050.380.04P值0.4850.0010.7510.3280.8300.914既往史储尿病并发症高照血症组别高血压冠心病脑管病DwHHSDf3NPADDNDR(nW)截肢组23(44.2)20(38.5)11(21.2)17(32.7)22(42.3)32(61.5)19(36.5)15(28.8)19(36.5)未截肢组64(40.2)49(30.8)31(19.5)25(15.7)34(21.4)60(37.7)46(28.9)49(30.8)54(34.0)检验统计量值0.961.211.088.207.799.373.362.963.98P值0.1200.2510.9100.0210.0100.0110.7420.2500.483低蛋白血流骨能炎坏疽既往治疗情况(n(%)祖别(n<)(nW)(nW)正猊较正规不正规未治疗初诊骷尿病截肢组37(71.2)51(98.1)45(86.5)6(11.5)5(9.6)*12(23.1)14(26.9)15(28.9)未截肢组44(27.7)21(13.2)3(1.9)16(10.1)59(37.1)45(28.3)18(11.3)21(13.2)检验统计量值11.5612.8714.813.24P值0.0050.0050.001<0.05注：DKA/HS=糖尿病酮症酸中毒碉尿病高渗状态，DW=糖尿病周围神经病变，PAD=糖尿病周围血管病变，DN=糖尿病肾病，DR=糖尿病视网膜病变：与未截肢组比较，*P<0.05为t值，余检验统计量值为2值表2截肢与未截肢患者实验室检查结果比较(x+s)Table2Thecomparisonoflaboratoryexaminationresultbeteeinanputationgroupandnon-amptationgroup组别例数血就(molL)HbA1.(%)Cr(molL)RBC(xlO,L)WBC(×10u/L)Hb(gL)TG(三olL)TC(三)lL)LDL-C(n>lL)IlDL-C(molL)截肢组5215.3±6.49.9±2.6118±333.2±0.811.7±3.588±222.0±0.85.4±2.13.2±1.41.03±0.48未截肢组15910.9±5.78.0±1.811I±263.5±1.08.6±3.1103±1820±1.35.0±2.02.9±1.31.13±0.23t值2.2253.1061.6391.3842.4013.7580.7251.2160.6831.768P值0.0240.0100.1220.2810.0180.0190.4980.2560.3490.120注：HbAC=糖化血红蛋白，Cr=肌肝，RBC=红细胞，WBC=白细胞，Fb=血红蛋白，TG=三酰甘油，TO总胆固醇，LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇，IlDL-C=高密度脂蛋白胆固醇3.3 病程本组糖尿病足患者的糖尿病病史普遍较长，但是截肢与未截肢患者的病程间无显著差异，提示病程与糖尿病足患者截肢与否无关。由于大部分患者存在明显的神经和血管病变，使得患者足部如出现损伤，则极易引起感染、溃疡、坏疽。本组患者大部分发病时有明显诱因，其中以典趾甲伤、鞋擦伤多见，这与患者对本病认识不足、缺乏足部防护意识有很大关系。同时，相当一部分糖尿病足患者是新诊断糖尿病，这部分患者往往因为局部溃疡难以愈合才开始就诊，或者伴发难以控制的感染，导致截肢。也提示应该进一步加强公众的健康意识和足部防护意识。3.4 感染感染是糖尿病足坏疽的重要诱发因素。主要原因是糖尿病患者抗感染能力低下，在肢体缺血缺氧的情况下细菌极易入侵，因而导致组织严重感染。足部任一微小的物理性伤害都可引起溃疡或感染，有时甚至需要截肢。本组截肢患者骨髓炎的发生率显著高子未截肢者。由于糖尿病足患者多数都有不同形式的组织损伤，损伤后感染尤其是骨髓炎无疑是导致糖尿病足不可忽视的危险因素。本研究结果显示，截肢组急性并发症(糖尿病酮症酸中毒/糖尿病高渗状态)发生率也显著高于未截肢组。3.5 血管及神经病变由于糖尿病患者机体持续处于高血肺与蛋白质的非酶糖化状态，脂代谢紊乱，血液的高黏稠、高凝状态以及下肢动脉硬化等诸多因素使糖尿病患者的下肢动脉容易发生血管病变，管壁增厚、管腔狭窄，同时微血管和微循环也有不同程度的障碍，造成患者的下肢血管硬化和血栓堵塞血管，同时足部微小血管闭塞，使下肢灌流量减少，肢端血液循环障碍，局部组织缺氧和营养成分供给不足，出现下肢疼痛、感觉异常和间歇性跛行，严重供血不足者可致溃疡、肢体坏疽5-6)O本组截肢患者足部坏疽的发生率显著高于未截肢者。糖尿病性神经病变会导致肢体末梢的保护性感觉减弱或丧失及足部生物力学的改变等，使足部缺乏对有害刺激的保护，从而极易引起机械或温度的损伤：白主神经病变也与糖尿病足的形成有关，自主神经病变导致的汗液分泌障碍，可使皮肤柔 2542 CC¾?ChinCeGeneraIPrKtictvAmM三三三MMM韧性降低，导致皮肤干燥、皱裂和感染。一旦下肢或足部皮肤受损后，上述的病理生理改变又使伤口不易修复，感染难以控制，最后足部溃烂发展甚至截肢。有研究报道，截肢组患者的血管病变严重程度高于非截肢组，而有血管病变的糖尿病足患者截肢平面较无血管病变以及只伴有神经病变者较高”。本研究结果显示，截肢患者糖尿病周围血管病变的发生率高达61.5%,显著高于非截肢患者的37.7%:糖尿病周围神经病变的发生率高达42.3%,亦显著高于非截肢患者的21.4%。3.6 HbA,O本研究结果显示，入院时HbA。水平是糖尿病足住院患者截肢的独立危险因素。HbA,。水平越高，预后越差。可能与糖尿病高糖毒性作用促进血管内皮细胞凋亡、抑制细胞生长，同时大量终末糖基化产物(AGEs)导致血管壁增生、狭窄，促使闭塞性动脉硬化症形成有关”.部分患者常因糖尿病症状不典型，病情隐匿，往往在肢体术后出现不愈甚至截肢等严重并发症时才发现患者合并有未被诊断的糖尿病。糖尿病足发生以后枳极使用胰岛素控制高血糖状态，可减少糖尿病足溃疡愈合所需要的时间，避免进一步恶化而被截肢。3.7 低蛋白血症和血红蛋白木研究结果提示低蛋白血症是截肢的独立危险因素。糖尿病足患者往往提示血管及神经病变严重，免疫功能减退，蛋臼质合成能力下降以及代谢紊乱造成的继发性营养不良，而创面愈合过程需要大量的各种营养支持物，因此患者的营养状态对糖尿病足的预后起着至关重要的作用。本研究同时发现截肢患者的血红蛋白水平显著低于未截肢者，经回归分析证实血红蛋白是糖尿病足患者院内截肢的独立保护性因素。常见原因可能是氧化应激、内毒素中毒以及糖基化介导作用于红细胞膜蛋白，以致延长了高糖毒性对红细胞功能形态的破坏作用工贫血常常导致周围组织供血、供氧不足，造成局部营养不良导致截肢。3.8糖尿病足Wanger分级本研究结果提示糖尿病足Wanger分级是糖尿病足住院患者截肢的独立危险因素。截肢常随糖尿病足溃疡面积、深度以及感染程度的增加而增加。本研究结果发现，随着Wanger分级增高，截肢率不断增加，IV级截肢率达92.3%,而且其中未截肢患者系不愿接受手术治疗自动出院患者。WangerV级患者均截肢。而大多数糖尿病足患者伴有局部感染因素。同时应根据老年患者的全身疾病、身体功能状态进行个性化治疗，如若出现住院时间延长或者引起功能障碍时，应及时权衡行侵袭性血管手术或者外科治疗。本次调查分析还发现，通过10年的演变，糖尿病足患者的传统治疗方式已经逐渐改变，局部创面的护理水平提高，备类新型敷料的使用，自体富血小板凝胶针对难愈合的糖尿病足创面等新技术的开展，以及血管腔内支架成形术和球囊扩张术的临床应用，已经逐渐为糖尿病足患者的治疗提供了更为多样化的治疗手段。与传统的治疗手段相比，在同样的临床情况下，这一部分患者的治愈率有所提高。但是还有待于统计学数据进一步证实。Holstein等9通过14年的回顾性调查发现糖尿病患者的截肢率因多学科、多种治疗手段的增加而减少75杭同时血管形成术却增加了7倍之多。而对于多学科以及新技术在糖尿病足干预中的作用还有待于在临床工作中进步积累资料。总之，截肢是一种高致残、高致命的危险事件，随着糖尿病足病患病人数逐年增加，更应引起关注。通过宣教糖尿病足知识，积极控制血糖、血压，调整血脂，戒烟等方式进行早期干预，进一步加强糖尿病患者的个人防护知识的教育，提高公众健康意识和对足部防护知识的认识，能够在一定程度上预防糠尿病足的发生。对于已发生糖尿病足的患者，积极通过早诊治、控制感染、积极有效的创面护理、应用新的治疗手段、开展多科协作治疗，避免病情进步恶化，减少糖尿病足截肢的发生。1 VangilsCC.WheelerLA,MellstromM.etal.Amputationpreventionbyvascularsurgeryandpodiatrycollaborationinhigh-riskdiabeticandnondiabeticpatients.TheOperationDesertFtexperienceJJ.DiabetesCare,1999.22(5):678-683.2 CarmonaGAfHoftmeyerPtHermannFR.etal.MajorlowerlimbamputationsintheelderlyObSerVedovertenyears:theroleofdiabetesandperipheralarterialdiseaseJ.DiabetesMetab,2OO5.31(5):449-454.3 PatakyZ,VischerU.DiabeticftdiseaseintheelderlyJ.DiabetesMetab,2007,33(Supp11):S56-S65.4李德，杨萍，沈默宇.1261列糖尿病足疗效分析LJ.现代预防医学，2009,36(24):4692-4693.5 BondarTP,PervushinI.BondarevaVP,etal.Anemicsyndromeinelderlypatientswithdiabeticangiopathy:iidencerate,laboratorydiagnosisJ.KlinLabDiagn,2002,23(8):15-19.6刘继冠糖尿病足发病机制与治疗研究进展J.疑难病杂志，2007,6(6):375.7 OhsawaS,InamoriY,FukudaK,etal.Lowerlimbamputationfordiabeticfoot(J.ArchOrthopTraumaSurg,2001,121(4):186-190.8 SmithAG.SingletonJR.ImpairedglucosetoleranceandneuropathyJ.Neurologist,2008,14(1):23-29.9 HolsteinP,EIitsgaardN,OlsenBB,etal.DecreasingincidenceofmajoramputationsinpeoplewithdiabetesJ.Diabetologia,2000,43(7):844-847.(收稿日期2010-05-15;修回日期：2010-07-11)(本文编辑：刘莉)