胆管损伤的诊断和治疗指南.docx

胆管损伤的诊断和治疗指南一、背景1905年，Mayo等首次报道采用胆管十二指肠吻合术修复2例胆囊切除术后胆管损伤以来，全世界的胆道外科医师就开始致力于胆管损伤的预防和治疗。然而胆管损伤的发生率并未明显下降，相反随着腹腔镜技术的开展，胆管损伤的发生率较开腹手术时代增加了23倍Q大宗病例的流行病学调查结果显示：胆囊切除术后胆总管损伤的发生率在0.5%左右。在美国和英国，34%49%的普通外科医师在手术中曾造成至少12次的胆管损伤。只有1/31/2的胆管损伤能被及时诊断，超过70%的胆管损伤仍错误地由原手术医师或非专科医师实施初次修复。盲目手术探查和在不恰当的时机实施确定性修复手术的情况普遍存在。诊断的延误和错误的治疗造成患者反复接受手术或介人治疗，部分患者由于继发病变如肝脓肿、胆汁性肝硬化、门静脉高压症等需要行肝切除术甚至肝移植。在长期治疗过程中，患者面临的死亡风险是正常康复者的23倍。即使这类患者长期生存，其生命质量也低于正常康复人群和健康人群。胆管损伤不仅造成患者健康的严重损害，而且造成卫生保健系统的资源浪费和沉重的财政负担。Savader等的研究结果显示：胆囊切除术后胆管损伤的患者其治疗费用是正常康复者的4.526.0倍。胆管损伤也因此成为最易和最常引发外科医疗事故诉讼的原因。美国30000例临床不良结局的分析结果显示：约4%的患者最终走向司法诉讼，其中胆管损伤患者寻求司法诉讼的比例为20%30%。二、方法胆管损伤的诊断和治疗困难。损伤的诊断时机和诊断方法、治疗方式的选择、手术时机和手术方式、临床医师的经验等均可影响患者的预后。但长期以来，针对胆管损伤的诊断和治疗，国际上缺乏可供临床医师参考的实践指南。有鉴于此，中华医学会外科学分会胆道外科学组曾在中国内地相关领域的专家制订了胆管损伤的预防与治疗指南。该指南在中华消化外科杂志发表并多次在全国会议上进行解读。此后，在广泛征集同行意见的基础上，依据循证医学的原则（表1）,我们检索了Medline、EMbaseCochrane和中国生物医学文献数据库（CBM）等医学文献数据库，对与胆管损伤有关的文献进行证据质量分析，并结合专家经验对胆管损伤诊断和治疗中的关键问题提出推荐意见。基于指南的证据受许多不确定性因素的影响，临床医师仍必须结合患者的具体病情和当地医疗条件的实际情况做出最佳的判断。«1推蒋意见分级和证据分级系统推荐E意描述2ZZZZZ强有一致性的证据和（或）意见认为该项或嫌或治疗有效或有益明有相互矛崎的证据或不一致的意见认为该项措施或治疗有效或有拄粼锻别描述-A级证据来说十多个随机研究或ME分析B级证据来总于单个Rfi机研究或非随机研究C嫂证据来源于病例系列研究或专家经验三、胆管损伤的致伤因素和发病机制外科手术、有创性诊断和治疗操作以及腹部外伤等多种因素都可以造成胆管损伤。因腹部钝性或锐性创伤造成的非医源性胆管损伤相对少见。文献报道1%5%的腹部创伤患者存在肝外胆管的损伤，其中超过80%发生在胆囊。80%的医源性胆管损伤来自胆囊切除术，尤其是LC。其他常见的医源性因素包括肝切除术、胆道探查术、EST、TACE。此外，肝肿瘤的局部消融(酒精注射、冷冻消融、微波消融、RFA)；肝包虫病的酒精注射、T管拔除术等也偶有造成胆管损伤的报道。胆管损伤的发病机制主要包括机械性、电热性、化学性和缺血性。部分患者的胆管损伤可能涉及多种机制。(1)机械性损伤：最为多见，包括切割伤、撕裂伤、缝扎伤、钳夹伤、穿通伤等。机械性损伤多数部位单一，损伤范围明确。(2)电热性损伤：电外科手术器械使用不当可导致胆管组织的热力损伤。如LC术中电钩误伤胆总管，肝肿瘤热消融治疗伤及邻近肝内胆管甚至肝门部胆管。电热性损伤早期病变范围不明确，直接合或对端吻合易发生胆汁漏或瘢痕狭窄。(3)化学性损伤：10%甲醛、无水乙醇等溶液可导致胆管组织变性或坏死，如在化学性消融治疗中上述液体侵蚀胆管，可损伤胆管壁组织并导致迟发性胆管硬化狭窄。化学性损伤常涉及较大范围的胆管树结构，严重者可累及整个肝内外胆道系统。(4)缺血性损伤：任何导致胆管血运障碍的操作均可造成胆管缺血性损伤Q如行TACE治疗时栓塞部位或栓塞剂应用不当，胆管周围组织的过多剥离等。缺血性胆管损伤可呈迟发性的病理过程，常在术后数月甚至数年出现胆管狭窄的临床症状。四、胆管损伤的诊断胆管损伤必须及时诊断和处理，延迟诊断可造成胆汁性腹膜炎、化脓性胆管炎甚至脓毒血症、MODS等，不仅增加损伤修复术后并发症和胆管再狭窄的发生率，甚至可危及患者生命。延迟诊断也是胆管损伤患者提请司法诉讼的主要原因专一Q41胆管损伤的术中诊断胆管损伤的术中诊断主要依赖术中发现手术野存在胆汁、发现异常的解剖或是胆道造影结果显示造影剂外溢等异常影像特征。大宗病例的流行病学调查结果显示：40%60%的胆囊切除术后胆管损伤能获得术中诊断。NUZZe）等对1998年至2000年意大利56591例胆囊切除术的多中心回顾性调查结果显示：胆管损伤的术中诊断率为46.0%,其中73.1%为手术野存在胆汁诊断，19.4%通过术中胆道造影检查诊断，7.4%为切除胆囊时发现双管结构。多篇非随机对照研究证实了术中胆道造影检查对胆管损伤的诊断价值。在一项前赡性调查研究中，Vgraggen等统计来自瑞士的10174例胆囊切除术患者的临床资料。该研究结果显示：常规术中胆道造影检查可将胆管损伤的术中诊断率从33%提高到75%o4.2胆管损伤的术后早期诊断未能及时诊断的胆管损伤术后早期可出现一些非特异性的临床症状如腹痛腹胀、畏寒发热、持续的恶心呕吐、皮肤及巩膜黄染等。体格检查可发现上腹部压痛、反跳痛等局限性腹膜炎甚至弥漫性腹膜炎的体征。实验室检查WBC计数和中性粒细胞比例升高，肝功能可呈持续的异常改变。这些早期临床症状和体征均与胆管损伤后胆道梗阻或胆汁漏有关。约80%的胆管损伤存在胆汁漏。发生胆汁漏时胆汁可从腹腔引流管流出或从切口渗出，也可进入腹腔造成胆汁性腹膜炎，或被包裹形成胆汁瘤。胆道梗阻可为完全性或不完全性，患者出现不同程度的梗阻性黄疸，实验室检查结果表现为进展性的肝功能异常、血清TBil和ALP等胆系酶谱升高。这些非特异性临床表现和症状多在术后48h内出现。但由于上述临床表现和症状常常被外科医师忽略或错误的解释，胆管损伤的术后诊断多集中在术后12周。腹部超声检查对可疑胆管损伤具有较高的诊断率。由于10%14%的胆囊切除术可在肝下出现少量积液，而胆道梗阻在术后早期只有10%的患者会出现胆管扩张。因此，超声检查的结果需谨慎的解释。确切的诊断尚需要ERCP、PTC或MRCP等胆道成像检查的支持。4.3胆管损伤的术后延迟诊断胆管损伤可在损伤后数月甚至数年出现延迟性狭窄的临床表现，包括不同程度的梗阻性黄疸和（或）胆管炎。狭窄既可能来自于早期急性损伤未能正确诊断和及时治疗，也可来自严重的局部炎症刺激（术后胆汁漏合并感染）、胆管壁的血供受损（术中广泛剥离）、胆管壁的压迫性坏死(T管放置不当)等造成的胆管慢性损伤。但大多数情况下，确切的损伤机制难以准确判断。腹部B超检查可发现不同平面以上的肝内外胆管扩张，在通过进一步行CT或MRI检查排除肿瘤造成的胆道恶性狭窄或原发性肝胆管结石病，结合既往胆道手术史，多能作出医源性胆管损伤的诊断。五、胆管损伤的临床分型精确评估患者的胆管损伤特征并作出合理的分型对于选择恰当的治疗时机和最佳的治疗方法尤其重要。目前，胆道外科学家已经提出10余种胆管损伤的分型系统。其中Bismuth分型是在开腹手术时代提出的胆管损伤分型系统。这种分塑依据损伤位置的高低和胆管汇合部的完整性将损伤性胆管狭窄分为5型，从而帮助手术医师在实施胆道重建手术时选择恰当的修复技术。但Bismuth分型主要针对损伤性胆管狭窄，没有包括常见腹腔镜损伤类型如胆囊管漏、胆囊床迷走胆管漏等。Strasberg针对Bismuth分型的缺陷结合LC胆管损伤的特点做了进一步的完善，因此，也被称为Strasberg一Bismuth分型。McMahon等提出的可将胆管损伤分为严重胆管损伤和轻微胆管损伤也被广为接受。Bektas等通过对74例连续性胆管损伤患者采取5种分型系统(Strasberg-Bismuth>Stewart-wayNeuhaus、Siewert以及Hannover分型)，全面比较了5种分型系统与手术治疗方式、肝切除比例和长期预后的相关性。在对胆管损伤类型的区分能力上，HannOVer分型区分了21种不同的损伤类型，而35%的患者无法使用Stewart分型进行分类。在与肝切除的相关性上，HannOVer分型、SteWart分型和SieWert分型有统计学意义。Bektas等认为这是由于这些系统均对合并的血管损伤进行分类的原因。对于不同损伤类型与是否需要高位胆肠吻合之间，使用Hannover分型和StrasbergBismuth分型有统计学意义。其原因可能在于这两种分型均对胆管损伤的位置尤其是损伤位于汇合部以下、汇合部或是汇合部以上胆管加以详细的分类。而在长期预后的分析上，则只有使用Neuhaus分型，损伤类型与预后之间才具有统计学意义。目前国际上的这些胆管损伤分型都仅仅是针对胆囊切除术所引起的胆管损伤。尚缺乏全面涵盖、准确概括各种胆管损伤的病理特征、对各类胆管损伤的防治和预后评估具有指导意义的分型方法。基于胆管树损伤的解剖部位、致伤因素、病变特征和防治策略，我们将胆管损伤分为3型4类。I型损伤（胰十二指肠区胆管损伤）：根据胆管损伤部位以及是否合并胰腺和（或）十二指肠损伤可分为3个亚型。11型，远段胆管单纯损伤；12型，远段胆管损伤合并胰腺和（或）十二指肠损伤；13型，胆胰肠结合部损伤。II型损伤（肝外胆管损伤）：指位于肝脏和胰十二指肠之间的肝外胆管损伤。依据损伤的解剖平面将11型损伤分为4个亚型。Hl型，汇合部以下至十二指肠上缘的肝外胆管损伤；112型，左右肝管汇合部损伤；113型，一级肝管损伤左和（或）右肝管；114型，二级肝管损伤QIU型损伤（肝内胆管损伤）：指三级和三级以上肝管的损伤，包括在肝实质外异位汇入肝外胆管的副肝管和变异的三级肝管损伤以及来源于胆囊床的迷走肝管损伤。依据胆道损伤的病变特征将其分为4类Qa类：非破裂伤（胆道管壁保持完整的损伤，包括胆管挫伤以及因缝扎、钛夹夹闭或其他原因造成的原发性损伤性胆管狭窄）；b类：裂伤；C类：组织缺损；d类:瘢痕性狭窄（指胆管损伤后因管壁纤维化而形成的继发性胆管狭窄）。患者的具体分型可由以上分型、分类组合确定。如112-c型为汇合部胆管损伤伴组织缺损，Bismuthl型和11型胆管损伤均属Hbd型。六、胆管损伤的治疗6.1 治疗方式的选择胆管损伤确定性治疗包括外科手术、内镜和（或）介入治疗，合理选择治疗方式依赖于对损伤的部位、程度和类型的准确判断。轻微胆管损伤造成胆汁漏如胆囊管漏、胆囊床迷走胆管漏（StrasbergA型或AmsterdamA型），大多数专家均支持采取内镜和（或）介入治疗。来自大型胆道外科中心和内镜治疗中心的研究结果显示：此类胆管损伤经内镜和（或）介入治疗，70%80%的患者能获得满意的治愈率。治疗失败的原因多为技术上的因素如不能成功插管等。针对严重胆管损伤和损伤性胆管狭窄，一系列非连续性研究结果显示：内镜治疗损伤性胆管狭窄的治愈率可达70%80%°多篇非随机化的回顾性对照研究结果证实内镜治疗与手术治疗损伤性胆管狭窄的长期疗效相当°而Lillemoe等对77例主要胆管损伤患者的回顾性研究结果证实：手术修复的成功率为92%,显著高于内镜治疗的64%。目前，缺少高质量的随机对照研究或Meta分析比较内镜和手术治疗严重胆管损伤的长期疗效。基于内镜治疗需要长期反复更换支架、增加患者的治疗费用以及固有的并发症，现有的证据和专家经验并不支持内镜治疗作为严重胆管损伤和损伤性胆管狭窄的主要确定性治疗手段Q目前也无具体的指导原则帮助临床医师选择适合内镜治疗的患者。Vitale等回顾性分析内镜治疗失败患者的临床资料，通过影像学检查发现这些患者均是损伤范围较大的胆管侧壁伤(L52.Oem),因而提出胆管狭窄长度2cm、侧壁性损伤组织缺损范围胆管直径的1/2,应采取外科手术修复。多项单因素或多因素分析结果显示：高位损伤内镜治疗失败的风险显著高于低位损伤，胆总管狭窄治疗失败的风险显著高于胆肠吻合口狭窄。此外，胆管完全横断或梗阻、变异肝管或与主要胆道无交通的副肝管损伤，专家经验证实内镜治疗多数失败。6.2 胆管损伤的内镜治疗内镜作为确定性手段治疗胆管损伤的策略目前尚无一致性。单纯括约肌切开的治愈率被认为低于胆道内支架。在支架的使用类型上，Siriwardana和Sifiwardena回顾性分析37篇文献中400例采取金属支架治疗良性胆管狭窄患者的临床资料，结果显示：在支架放置3年后，只有25%的支架仍保持开放。Bonnel等对25例损伤性胆管狭窄采取金属支架治疗的患者进行研究，结果显示：在随访期间超过50%的患者发生胆管炎复发和胆管结石形成。虽然对于支架堵塞的患者可以通过外科手术治疗，但金属支架嵌入胆管壁，破坏胆管黏膜使得再次手术变得极其困难。因此，针对胆管损伤等良性胆管狭窄应尽量避免放置金属支架Q而在塑料支架的使用策略上，一些高质量的队列研究和系统化综述结果均显示：同时放置多个支架的治疗成功率高于单支架治疗。但有关支架的更换时问、支架治疗的持续时间、患者从支架治疗中转至手术治疗的恰当时机目前尚缺乏高质量的证据。目前大多数内镜中心均采用间隔36个月更换支架。如Louisville大学内镜中心采取的策略为：内镜治疗持续1012个月，间隔3个月更换支架，支架更换4次后仍存在狭窄的患者中转手术修复。6.3胆管损伤的手术治疗外科手术是疗效最为确切的治疗严重胆管损伤的手段，其目的是恢复或重建胆管的结构和功能。成功的外科手术需要选择正确的手术医师、恰当的手术时机、合理的治疗方法以及精准的手术技术。6.3.1手术医师的选择：目前所有的证据均支持应由具有丰富胆道外科经验的专家对胆管损伤实施确定性修复。这些证据集中于两个关键的问题：专科医师实施确定性修复的成功率是否显著高于非专科医师；非专科医师修复是否影响专科医师再修复手术的成功率。部分回顾性对照研究结果显示：专科医师实施确定性修复的成功率显著高于非专科医师。SteWart和Way报道胆管损伤如由非专科单位实施初次修复的成功率为17%,二次修复的成功率为0,而专科中心实施初次修复的成功率为94%oCarroll等分析46例涉及司法诉讼的胆管损伤患者的临床资料，结果显示：确定性手术由原手术医师修复的成功率为27%,由专科医师修复的成功率为79%oFIUm等证实胆管损伤患者的死亡风险随着修复医师经验的增加而下降，与专科医师比较，如果胆管损伤由原手术医师修复，患者的死亡风险增加ll%oSavader等证实术中发现的胆管损伤如果由专科医师实施，能减少术后并发症发生率、缩短住院时间、减少住院费用。非专科医师修复显著影响二次修复的手术并发症发生率、手术死亡率和长期预后。deReuver等进行的多因素Logistic回归分析结果显示：二次转诊（即患者在转诊至专科医院前曾接受确定性干预治疗）是修复术后主要并发症的风险因素，患者在长期随访中出现再狭窄的比例为14%,显著高于一期手术修复患者的3%。一项包括500例胆管损伤患者的前瞻性研究结果显示：在原医院接受过胆管损伤修复的患者即使接受专科医师的确定性治疗，在长期随访中这类患者死亡风险仍然2倍于由专科医师实施初次修复手术的患者。6. 3.2外科手术时机：胆管损伤的外科治疗依据干预的时机可分为即时处理、早期处理和延期处理。正确选择手术时机是决定胆管损伤治疗效果的关键因素之一。术中发现的胆管损伤，如果能由有经验的胆道外科医师及时修复能获得最佳的预后。然而1/31/2的胆管损伤并不能在术中及时发现，对于术后发现的胆管损伤，一些专家基于自身的经验主张除非患者在损伤后当天转诊，否则均应延迟（至少3个月以上）再实施确定性修复，以等待胆管扩张，局部炎症消退和损伤范围明确。如WaISh等的研究结果显示：胆管损伤后1周内实施修复手术胆管再狭窄的几率显著高于延迟修复。而Sahajpal等回顾性分析69例胆管损伤患者的临床资料，患者胆管损伤后于3d至6周施行中期修复术，其胆管再狭窄的发生率显著高于损伤后及时或延迟修复。6. 3.3外科治疗方法：胆管损伤确定性手术方法包括胆肠吻合术（胆管空肠Roux.ell-Y吻合、胆管十二指肠吻合、肝门肠吻合等）、胆管修补术、胆管对端吻合术、替代组织修复术、胆管结扎术、肝切除术和肝移植等。七、胆管损伤的分型治疗临床医师应根据胆管损伤的类型、胆道梗阻的时间、既往胆道修复手术史、肝脏功能的损害程度、患者的全身状况选择合理的治疗策略。7. 1I型胆管损伤I型胆管损伤主要涉及胰腺段胆管和胆胰肠汇合部。损伤后及时和早期发现的胰十二指肠区胆管损伤可一期进行损伤的修复或重建。单纯胆管损伤可作Kocher切口，经胰头后径路将十二指肠及胰头向左翻起后在直视下修补破口，同时在胆总管内放置T管引流。难以成功缝合修补的重度破损可选择胆总管横断和近端胆管空肠吻合术。合并十二指肠损伤者应同时修补肠壁破损。未能及时诊断和治疗的胰十二指肠区胆管损伤常合并严重的腹膜后感染。一期手术应按照损伤控制性原则实施胆汁、胰液和肠液的分流以及损伤周围和腹膜后的充分引流。二期选择近端胆管空肠吻合术和胃空肠吻合术恢复胆肠连续性和胃肠连续性。7. 2II型胆管损伤Hl型和112型胆管损伤涉及胆管汇合部及肝总管和胆总管的损伤,必须修复或重建。术中或术后早期发现的轻度裂伤，可作单纯健合。合并组织缺损但能完成近、远端无张力对合的胆管横断伤也可考虑胆管对端吻合术。组织缺损大、损伤严重而无法修补的胆管损伤宜选择胆管空肠吻合术。II3型胆管损伤涉及一级肝管损伤，原则上应修复或重建。术中或术后早期发现的轻度裂伤，可作单纯缝合。合并组织缺损但能完成近、远端无张力对合的胆管横断伤也可考虑胆管对端吻合术。组织缺损大、损伤严重而无法修补的胆管损伤宜选择胆管空肠吻合术。难以重建的一级肝管损伤如继发肝脓肿或弥漫性肝胆管结石如未受累区域的肝脏功能代偿充分，可考虑将病变胆管和受累区段的肝脏一并切除。114型胆管损伤涉及二级肝管的损伤，原则上不考虑修复重建。如未受累区域的肝脏功能代偿充分，术中发现者可考虑直接结扎；术后发现的无症状孤立性二级肝管损伤性狭窄可密切随访观察，合并胆汁漏、胆管炎、肝脓肿等可行区域性肝切除术；如未受累区域的肝脏功能代偿不全则应行肝管空肠吻合术重建胆肠连续性。7. 3III型胆管损伤术中发现的HI型胆管损伤可以直接结扎或缝扎，术后发现者如合并胆汁漏首选通过内镜放置支架或经皮穿刺引流。如引起局限性胆管狭窄但患者无明显症状可密切随访观察。7. 4胆管损伤合并血管损伤的处理胆管损伤合并血管损伤主要见于肝右动脉损伤，多因胆囊切除术中误将其认作胆囊动脉而结扎切断，或在解剖胆囊三角时因出血盲目钳夹所致。虽然合并血管损伤可增加胆管损伤后肝脓肿、肝坏死等并发症的发生率，增加患者死亡的风险。但没有证据表明，重建肝右动脉能提高胆管损伤修复后的长期效果。胆管损伤合并门静脉损伤很少发生，然而一旦发生必须及时修复。7. 5胆管损伤所致终末期胆病的处理肝内外胆管毁损伤、胆管损伤后继发胆汁性肝硬化造成终末期胆病者，肝移植是惟一有效的治疗手段。八、胆管损伤的随访即使在胆道专科中心，胆管损伤确定性修复后仍有20%30%的患者可能在术后的长期随访中出现狭窄复发。未能及时诊断和治疗胆管狭窄可继发硬化性胆管炎、胆汁性肝硬化等晚期并发症，因而针对胆管损伤确定性修复治疗术后的长期随访是必不可少的。2/3的狭窄复发出现在重建手术后的23年，80%发生在术后5年，因而随访35年通常被认为能可靠地代表长期预后。随访内容应包括患者有无胆管炎发作，常规的肝功能检查和各种影像学检查。目前尚缺乏评价确定性修复手术长期预后权威的分级标准。