脊柱后凸讲义.docx

脊柱后凸【概述】脊柱后凸(kyphosis),又称驼背，是由各种原因引起的脊柱向后异常凸出，使脊柱本身及其附属组织解剖形态改变的一种疾患。本病发病率不低，造成的伤残很显著，可严重影响患者的健康、生活和劳动。所以，治疗本病，不仅仅是改善外观，更重要的是恢复人体的生理功能和劳动能力。【病理与病理生理】脊柱后凸畸形所致的生理功能改变，主要是脊柱屈曲畸形压迫并限制胸腔及腹腔某些脏器生理活动所致。如胸壁畸形致肺不能自由舒缩，导致肺活量减少。在严重脊柱后凸畸形患者，胸腔和腹腔变短和受压，使膈肌运动受限，肺功能明显减低。脊柱后凸患者呼吸功能术前和术后测定，并同正常时对比发现：部分患者具有限制性通气障碍，其气道清除功能下降，容易诱发气道阻塞。可在限制性通气障碍的基础上,产生混合性通气障碍。术后测定说明肺活量多有不同程度的改善(图1)。脊柱后凸和患者在晚期，由于咳嗽功能减弱，影响肺内分泌物的排出，从而导致肺内疾患的发生，如并发肺结核者可高达25%°经研究证实，脊柱后凸患者在呼吸时肋骨移动很小，而膈肌运动范围增加，这一因素使肺活量及最大通气量降低，呼吸时气体交换不足。在休息时，患者可能无明显不适，当运动时即有心悸、气短、出汗。长期肺功能不良，可引起肺源性心脏病。脊柱后凸经手术矫正后，肺活量可得到不同程度的改善。所以脊柱后凸矫形手术，除能改善外观、矫正畸形外，还可改善呼吸、心血管及消化系统的功能。脊柱后凸患者的身体重心在第4腰椎前缘向前移，为克服身体向前倾倒，颈椎前突曲度代偿性增加，且髅与膝关节屈曲以保持躯体平衡，长时间代偿，可导致颈椎增生。手术矫形后，可使颈椎曲度、髅关节和膝关节的生理状态得到改善或恢复正常。强直性脊柱炎患者，因长期脊柱屈曲，腹肌短缩，从而改变肌肉牵拉力线的角度，能加重脊柱的屈曲后凸畸形。每格5s 每2格IS 佯格IoS图1患者术前、术后的肺功能变化A.术前：肺活量1510ml,最大通气量74L；B.术后：肺活量2060ml,最大通气量82.5L【病因与发病机制】根据脊柱后凸的形状，本病可分为脊柱弓状后凸和角状后凸，病因各有不同。1.脊柱弓状后凸(roundkyphosis)(1)先天性脊柱后凸：可以是椎骨局限性先天畸形的结果，也可以是全身性骨化紊乱的一部分，如MorqUi。病。椎骨先天畸形的发病原因不明，多见于女孩，随着脊柱的生长，后凸程度逐渐增加。椎骨畸形种类可以是：椎体缺如；椎体缺如伴有小椎体；一个小椎体；邻近两个小椎体；邻近椎体的分节不全；椎体前角缺如；楔形椎体等。(2)强直性脊柱炎(ankylosingspondylitis,AS)：强直性脊柱炎为脊柱各关节,包括椎体间关节、关节突关节、肋椎关节及关节周围组织的侵袭性炎症，撕骼关节亦常受累。至晚期，受累关节发生骨性强硬、韧带钙化，脊柱呈强直性脊柱炎后凸畸形。男性约占90%,本病好发于1530岁青壮年。现一般认为强直性脊柱炎和类风湿关节炎是两种不同的疾病，前者称为“血清阴性”多发性关节病，以和后者区分。最近在强直性脊柱炎患者中发现多数有组织相容性抗原HLA-B27,证明该病有遗传因素，损伤、感染等可能是诱发因素。本病的病理改变和类风湿关节炎相似，但邻近关节的骨质增生较多，关节软骨和软骨下皮质骨破损，伴有纤维性和骨性融合，关节周围组织变性和钙化，脊柱前纵韧带先受到影响，在椎体之间形成骨桥，X线像呈竹节样。(3)老年人驼背(SeniIekyPhOSiS)：老年人驼背的特征是整个脊柱保持完整，但受累椎体呈楔形。大部分椎间盘正常，惟其前缘可有坏死、纤维变性，甚至完全消失，以致相邻椎体的前缘骨质融合。病变多见于上、中胸段。此处椎骨和间盘前缘承受较大的应力，特别是蹲着干重活的人。长期的压力引起骨质吸收，椎体逐渐变成楔形。最后，出现胸椎明显后凸、身长缩短、头向前倾等畸形。(4)原发性骨质疏松症(PriinaryOsteoprosis)：是指发生在老年和绝经期后妇女的骨质疏松，致病原因尚不清楚。(5)佝偻病性驼背(ricketickyphosis)：佝偻病是发生于小儿的骨软化症。因椎体发育障碍，而形成弓状后凸畸形。(6)瘫痪性脊柱后凸(paralytickyphosis)：常见于脊髓前灰白质炎，这种后凸是由于神经病变引起躯干肌力失衡所致。脊柱后凸的发生与下列因素有关：即不对称的肌无力，不对称的软组织紧张或挛缩，椎体生长紊乱等。瘫痪性脊柱后凸往往被忽视，实质上有不少脊柱后凸是短的脊柱旋转肌瘫痪所致，是一种隐匿性的脊髓前灰白质炎。(7)多发性骨能发育异常(multipleepiphysealdysplasia)：也称原发性骨发骨软骨病或Fairbank病，又称多发性骨断成骨不全，为常染色体显性遗传疾病。其特征为多个骨髓异常骨化、生长障碍和手指粗短。好发部位首先为髓、肩、踝关节，其次为膝、腕、肘关节，受累关节疼痛，活动受限，行走困难，呈摇摆步态。肩关节活动受限，也常为早期的症状。骨端常粗大，少数有关节屈曲畸形或关节松弛。手变短，手指变粗，表现为短肢型侏儒。此外，尚有膝内翻或外翻，两肢不等长或脊柱后凸畸形，或胸椎呈不规则楔形,因半椎体而引起脊柱后凸。(8)次发性骨箭骨软骨病(vertebralosteochondrosis)：又称青年圆背或SheUennann病，每一椎体的上下面各有一环状版板，即次发性骨陆，此种骨饰可发生骨软骨病，亦称脊柱骨箭炎。常见的发病部位为胸椎中段。一般都累及35个椎体。也可发生于胸腰段。发病年龄多为1217岁，也有在2021岁发病者，本病病理表现为受累骨饰前半部缺血性坏死，影响椎体的正常发育，椎体呈楔形变形，增加胸椎的生理后凸，形成圆背。(9)氨骨症(fluorsis)：由于慢性氟中毒而引起骨饰的致密性、硬化性疾病。氟可以结合进骨的羟磷灰石结晶，并替代结晶中的羟基从而使骨结晶不易溶解，引起骨样组织增多及大量新骨形成，骨密度增高及骨组织增多。以脊柱及骨盆最易累及，其次是胸廓与颅内。严重者可引起韧带钙化、脊柱强直后凸，临床上类似强直性脊柱炎的表现，甚至引起椎管狭窄，脊髓受压。(10)甲状旁腺功能亢进骨营养不良(hyperparathyroidismosteodystrophy)：甲状旁腺功能亢进，可增加破骨细胞的数量，加快骨吸收的速度，破坏骨吸收和骨形成的平衡，引起纤维性骨炎或纤维囊状骨炎。受累椎体极易产生压缩性骨折，造成后凸畸形。2.脊柱角状后凸(angularkyphosis)(1)先天性半椎体：单节椎体骨髓中心发育障碍，致使椎体前缘缺如或形成楔形椎体，造成先天性脊柱角状后凸(图2)。图2先天性椎体楔状变形(2)脊柱结核椎体破坏：相邻两个或多个椎体遭到破坏，可导致脊柱后凸成角畸形。(3)椎体压缩性骨折及脱位未能复位：可形成角状后凸畸形。(4)椎体肿瘤：无论是原发性或转移性，都可能使椎体破坏，发生椎体病理性压缩骨折，而导致脊柱角状后凸。(5)畸形性骨炎：该病引起的骨骼增厚、畸形及病理骨折和恶变，倘若发生在椎体,则可使骨小梁变粗、脱钙、软化而发生压缩性骨折，形成角状后凸，引起脊髓受压而产生截瘫。（6）医源性后凸：由于治疗上的不当，例如在做脊柱结核病灶清除术后，若椎体缺如I,又不做植骨内固定，则可导致日后的成角后凸畸形。本院539例手术矫正患者中，强直性脊柱炎504例、脊柱结核18例、休门氏病7例、脊柱骨折5例、脊柱肿瘤3例、氟骨症2例。【诊断要点】!临床表现1 .脊柱后凸（驼背）畸形，多在胸段或胸腰段。患者消瘦，身材矮小，胸腹壁距离缩小，重者胸廓可与骨盆相抵触，伸颈仰头，双麟可呈屈曲内收，能、膝有时肿胀。有的患者颈椎僵直于屈曲位，不能后仰。2 .胸廓小，肺呼吸音增强，呼吸频率增加，心界扩大，心率快，可有杂音，腹部扁平，腹壁内陷，有深皱褶，甚至有感染。3 .脊柱呈角状或弓状后凸，棘突隆起连成较高的峰样骨靖。4 .用测角器检测后凸体表角度及身高方法，将测角器顶角放在后突顶点，测角器两臂分别放在脊柱腰舐及颈椎棘突上，夹角即为体表后凸角度，将测角器两臂放直，立于地面可测量身高。!：影像学检查1 .X线检查拍摄脊柱正、侧位片，以确定疾病性质，从侧位片上确定后凸与正常移行部椎体，上方在移行椎体上缘连线划垂线，下方在移行椎体下缘连线划垂线，两垂线夹角即为脊柱后凸角度（Cobb角）（图3）。注意有无严重骨质疏松及腹主动脉钙化，如有重症骨质疏松，手术时应减少截骨量。有腹主动脉钙化者，慎行手术。还应注意原发病的情况，如脊柱结核是否静止，肿瘤为良、恶性等，以便确定手术方法。图3X线测量脊柱后凸畸形角度的方法2 .心肺功能检查查心电图，必要时做心向量检查，检查肺功能如肺活量等。化验检查包括血、尿常规、血沉、抗链0,测定类风湿因子，测定HLA-B27,肝、肾功能检查，离子测定等。：其他检查神经系统检查：应检查深浅感觉，注意有无感觉分离、感觉隙碍，检查肌力与括约肌功能，生理反射及病理反射。注意有无生理反射减退、消失，能否引出病理反射。必要时可做诱发电位检查，以确定脊神经的损害程度。【治疗概述】!：非手术治疗1 .全身疗法：包括全身支持疗法，如加强营养等；病因治疗，如对活动期强直性脊柱炎，应给予中西药物治疗，对脊柱结核则须使用抗结核药物等。2 .局部疗法：应采取有效方法，以预防脊柱后凸畸形的发生和发展，例如在强直性脊柱炎或脊柱结核患者卧床休息期间，宜仰卧或俯卧。不宜高枕，起床者可穿用支具或石膏背心，例如MilWaUkCe支具。石膏矫形常用改良RiSSer石膏背心（图4）。此法原来用于矫正脊柱侧弯，但若将合页放在背侧，而腹侧做楔形截除，则可使躯干逐渐伸直，用来矫正脊柱后凸。图4RiSSer石膏背心!手术治疗脊柱后凸的手术治疗，主要是脊椎楔形截骨术，通过楔形截骨达到矫形目的，手术木身并非病因治疗，所以术前必须对原发病加以治疗，待病情平稳，畸形固定后再行手术治疗。脊柱后凸矫正术，是一复杂而又精细的手术，若手术指征掌握准确，手术操作精细，大多能收到良好效果，否则就难以达到予期的目的。手术效果是否理想与手术指征的选择有直接关系，若手术指征选择不当，后凸畸形虽被矫正，但会造成工作和生活上新的不便或畸形复发。为取得良好手术效果和防止畸形复发，术前临床医生必须全面了解患者职业上和生活上的需要，以及靓、膝关节活动机能和原发病变是否静止等。1 .适应证：（1）后凸畸形40°（CObb角）者，经长期保守治疗无效；（2）引起脊柱畸形的原发病已静止或近于静止，血沉在40InIn左右，患者积极要求手术者；（3）双股关节活动正常或接近正常，原有关节屈曲挛缩畸形已行手术治疗，使髓关节活动恢复正常者；(4)璇关节强直，已行人工髅关节置换术，髅关节功能基本恢复正常者；(5)对青年人后凸畸形患者，手术适应证可适当放宽，后凸影响外观明显，可行手术矫正；(6)脊柱后凸伴有椎管狭窄者，在做脊髓减压同时，可一次性行脊柱截骨矫形术;(7)胸、腰椎鸵背畸形已矫正，颈椎屈曲明显，关节、韧带已骨化者应慎行颈椎截骨术。2 .禁忌证：(1)年老体弱，脊柱严重骨疏松者；(2)主要脏器如心、肺、肝、肾等功能不全者；(3)原发病尚在活动期，不能用药物控制者；(4)全身状况不佳，如贫血、体温不稳、疼痛严重、血沉较快等；(5)解关节强直虽经手术或已换人工全髅关节，但其功能仍不改善者;(6)腹主动脉广泛钙化者。3 .术前准备：术前要对患者充分说明手术要点，以利合作，训练床上大、小便，术前24h开始应用抗生素。如有诱发电位监护仪，截骨手术可在全麻下进行。若无诱发电位监护仪，可采用局麻加开放硬膜外麻醉，以便进行术中清醒监护，以防脊髓或神经根损伤。术前准确测量后凸体表角度及X线片Cobb角，备同型全血100(T2000ml.因脊柱后凸患者大多有心肺功能改变，术中又需大量输血、补液，故心电术中监护是必须的，驼背矫形床架及脊柱专用截骨器械要齐全成套(图5).图5脊柱后凸截骨器械脊椎截骨术:1. SInith-PeterSen截骨术该手术是在脊椎后部截出一楔形骨块，当两截骨面对合时，则使该处脊柱前方的椎间盘裂开，两相邻椎体间即形成一向前开口角状空隙，人为地增大腰椎前凸，以代偿脊柱上部的后凸畸形。截骨面接触面积小，极不稳定（图6）。矫形时椎体前方软组织受到牵拉和撕裂，可造成大血管损伤而危及生命。大血管损伤率约30%,病死率为8%13%0现己少用。图6Smith-Petcrsen截骨术A.截骨前；B.截骨后2 .脊柱后方多节段V形截骨术手术以后凸顶点为中心做脊柱后部多节段楔形截骨,此法可截57个节段，实际上是Smith-PeterSen脊柱截骨术的多点截骨过程，当多处截骨面对合时，脊柱恢复生理弯曲或接近生理弯曲，且可在胸段范围内截骨，疗效尚好，方法较安全。3 .恰克林（UaKJlUH）截骨术采用单平面全脊椎截骨，即在后部V形截骨的基础上，扩大截骨范围至椎间关节（相邻上、下椎体边缘和椎间盘）。此手术操作较复杂,易损伤脊髓或神经根，且椎间关节不易取净，又系单平面截骨，故疗效不满意（图6）。图6恰克林脊椎截骨术A.截骨前；B.截骨后4 .一次性多平面椎弓、椎体楔形脊椎截骨术笔者设计的一次性多平面椎弓、椎体楔形截骨方法，使截骨所留的椎体后部间隙与附件间隙完全合拢，脊柱前缘并不张开，椎前软组织在矫形时所受牵张力分散，且很小，所以减少了前纵韧带和腹主动脉撕裂的危险。同时因截骨接触面大，也可防止脊柱滑脱及不稳，而且愈合快，矫正效果明显优于其他术式，所以提高了疗效。文献报道，单平面后方附件截骨，平均矫正度为39.3°,矫正率为55%；脊柱后方多节段V形截骨术平均矫正度为49.1°,矫正率为58%；而一次性多平面椎弓、椎体楔形截骨术，平均矫正度为54.9°,平均矫正率为75.4%,最大矫正度数142°,最小矫正度数30°。截骨平面的设计是根据后凸部位及角度大小设计而定，通过539例手术效果统计,每一楔形截骨底边长LOCm,可矫正10°,一般底边长度为3.0Cin左右，即每处楔形截骨可矫正30°左右，后凸40°以下，可做一处楔形截骨；40°80°者做两处截骨；80°以上才做三处截骨。楔形截骨底边朝向背侧，尖端朝向椎体中心。以腰§脊椎截骨为截骨部位，截骨范围应包括：腰2）棘上及棘间韧带，腰2棘突下方大部，腰3棘突上方小部，相应椎板及黄韧带，腰2下关节突全部，腰3上关节突小部，腰2椎弓根的1/2或1/3（但不能全部截除弓根)，腰2横突，腰，椎体后3/4部。找出腰2的横突，确定椎体中心，使所截楔形垂直通过双侧横突连线。截骨原理是在脊柱后部附件和椎体截除一楔形骨块，当截骨面对合后，椎体前缘不张开，但却增加了腰椎前凸，以矫正或代偿驼背畸形。楔形截骨所形成之角称为代偿角，多处代偿角相加，即为矫正总角度。手术完成后，原来主凸在胸腰段或腰段者，可完全矫正后凸畸形，主凸在胸段者，只能使外观上达到直立姿势，胸段后凸无变化。截骨面对合后，可使腰23残存棘突、椎板、腰？椎体截骨面紧密接触，椎管连续完好，不致于造成脊髓或神经根受压及大血管损伤。(1)体位：患者俯卧位可调式脊柱截骨床架上(图7)。图7施脊椎截骨术患者体位(2)麻醉：可采用开放硬膜外麻醉或全麻。开放硬膜外麻醉是以后凸顶点为中心，先做局麻，取后正中切口，逐层切开，显露棘突、椎板及两侧关节突，将欲截脊椎之棘突大部及下一棘突小部，连同棘上、棘间韧带楔形截除，再做一直径为0.5Cin的小洞进入硬膜外腔，用脑膜剥离子轻轻探入，将硬膜外插管经小洞，向头端插入硬膜外腔内4.0cm,做汽泡溢出试验，确认插管在硬膜外腔内，向插管内注入1.33%利多卡因，0.16%丁卡因及OJmg肾上腺素混合液IOmlo同法向尾端注入等量混合液，麻醉生效后开始截骨。(3)手术步骤：以腰2脊椎楔形截骨为例。暴露胸小腰I的棘突、椎板、小关节突及腰2横突后,先截除腰3棘上韧带3.Ocrn,中心部对准腰2横突连线截除所设计楔形范围内的腰2棘突下部、棘间韧带及腰3棘突的上部。用宽骨刀按截骨宽度及倾斜角度，在椎板上做出截骨印痕，然后用骨刀继续凿入，每次进度不可太深，锤击力量不可过大过猛，以免震动太大。一面凿，一面取出碎骨片，保存好，以备植骨之用。当凿到一定深度后，可见黄韧带深层组织，此时锤击力量更应轻柔,以免失手伤及脊髓；待黄韧带顶部发现有小裂孔或硬膜外脂肪时，可用锐刮勺扩大刮除，待能用神经剥离器伸入小孔时，即行剥开，游离硬脊膜；逐步用椎板咬骨钳咬除椎板及黄韧带，显露硬膜外腔，在凿除椎弓、小关节突之前，用神经剥离器仔细剥开硬膜外组织，以免损伤椎管内静脉丛。有出血时，可用脑膜棉片压迫止血。切忌电灼或盲目钳夹止血。用脊髓拉钩把脊髓轻轻拉向对侧，截除本侧的腰2推弓根下2/3、下关节突、横突及腰3上关节突小部，此时于推弓外侧行骨膜下剥离达椎体侧后部。同时应当分离腰2神经根，扩大腰2神经根管，操作中切勿伤及神经根。在凿除弓根下部2/3及关节突后，椎体后缘即显露清楚，用神经剥离子分离脊髓前部（椎体后缘），用椎体剥离器于椎体外缘行骨膜下剥离，达椎体前缘，剥离时应双手操作，特别小心，不能超出骨膜下，以防伤及椎前大血管。用脊髓拉钩把脊髓轻轻拉向对侧3.Omm左右，开始行椎体截骨，再次确定截骨方向及截骨宽度，用椎体截骨凿子，小心截除同侧楔形范围内的椎体后3/4。骨面出血可用纱布或明胶海绵压迫止血。用同样方法截除对侧之附件及椎体后3/4。两侧截骨应保持在同一平面，使截骨宽度和深度一致，截骨面应光滑平整，不遗留骨崎。在截除椎体后缘时，需用特制的L形椎体截骨凿，把中线外侧骨质完全切除，放置L形凿时，应稳、准、轻、巧，切勿伤及脊髓。根据驼背严重度，可做两处或三处截骨，如三平面截骨需截除胸小腰2、腰”截骨完毕后，缓慢放平矫形床，后凸畸形即自行缓慢伸直。如果截骨面对合不严，可持续轻轻按压后凸顶点，使其对合。各截骨面均对合后，用LUqUe棒做内固定。近几年笔者应用椎弓根钉系统做内固定，缩短了卧床时间，固定效果更加可靠，同时减少了并发症，术后矫正角度丢失甚微。椎弓根脊柱内固定系统最常采用通用脊柱内固定系统（USS）。该钉棒系统通过椎弓根钉的侧方开口与棒连接，固定坚强，操作简单，描述如下。切开显露棘突、椎板和关节突，定位脊椎顺序，确定截骨椎体，在拟截骨椎体的上和下椎各拧入2枚椎弓根钉，通常一处截骨拧入4枚椎弓根钉，两处截骨拧入6枚椎弓根钉，即两处截骨间的椎体加2枚。具体方法是显露拟进钉椎体的关节突和横突，精确定位椎弓根处进钉点，再用推弓根钉打孔器打洞，操作时徒手缓慢用力旋转钻入，达椎体适当深度时退出打孔器，探针探测洞的四壁和底部，确认无误后取适宜长度推弓根钉沿洞孔方向拧入。两侧椎弓根钉拧完后进行脊椎截骨，方法同前，截骨完毕对合截骨处，按所需长度预弯矫形棒，将棒置入推弓根钉的侧方开口内，安装套帽和锁定螺帽，再将两组横向装置，分别安放在两侧矫形棒两端，此装置固定强度好，锁定双侧矫形棒和推弓根钉，整体看似框架状结构（图8）。检查纱布，清洗创口，置入拌有青霉素和链霉素粉的碎骨行脊柱融合植骨，逐层缝合切口。图8单平面或多平面全脊椎楔形截骨术A.剥离双侧背伸肌；B.切除椎板并显露硬膜外腔；C.截除双侧横突；D.楔形椎体截骨；E.脊椎截骨；F.截骨后USS固定(4)注意事项为减少出血量，应用1:2000副肾素盐水行皮下和椎旁软组织注入。术中以第12肋为定位标记或C形臂X线机定位，确定截骨平面。一般应选择腰2以下截骨，因该部位是马尾神经，且椎管粗大，故安全性大。截骨宽度的确定，笔者539例脊柱截骨体会认为，楔形截骨底边长度，一般每个截骨节段以不超过3.0Cnl为宜。截骨底边过长，可使截骨间隙不易合拢，且容易造成脊柱滑脱，损伤脊髓及大血管。在显露椎管时，应小心操作，每次凿入深度不宜超过LOmnh以防损伤脊髓。截骨间隙对合前，应把断面椎板内板做穹隆样潜式凿除，以扩大椎管腔，防止嵌压脊髓。截除椎弓根时，需做神经根管成形术，以防压迫神经根。切除椎弓根不可2/3,以免脊柱不稳，甚至脊柱滑脱。椎管内静脉丛出血较多，可用脑棉或明胶海绵压迫止血，切忌盲目钳夹止血。驼背畸形重、病程长的患者，往往有硬膜和椎板内板骨膜粘连，若在剥离时发生硬膜撕裂，应即行修补，防止发生脑脊液漏。截骨完毕，放平矫形床时不宜过快，以防脊柱滑脱，如对合不紧密，可缓慢向前推压，至对合满意为止。(5)术后处理术后搬动患者时，应保持躯体轴线搬运，因这时患者肌肉松弛截骨处易移位。对全麻患者需注意保持呼吸道通畅，注意血压及呼吸情况。术后常规禁食，若无胃肠道反应，可于第2、3天进食。应用广谱抗菌素，以预防感染。术后2周拆线，四周上石膏背心，然后可下床活动，半年后改用钢架背心支具,1年解除支具。椎弓根钉系统做内固定，3周可下地，不用外固定支具。（6）并发症尿潴留：因术后腰部后伸，可能牵拉腰交感神经干，引起膀胱张力减低，出现尿潴留。可行针刺疗法，促进排尿，或行留置导尿管，般2d后即可恢复。腹壁疼痛：由于脊柱伸直，腹壁牵拉紧张，产生疼痛，539例中约70%有此症状，经对症处置，l7d逐渐消失。腹胀：重症脊柱后凸患者几乎全部出现此并发症，这由肠系膜血管及交感神经干受到刺激或牵拉，肠蠕动减慢，肠内积气，消化系统功能减退所致。可给以针刺、艾灸或按摩疗法。急性胃扩张发生率较少，只在严重患者中偶尔发生。术后早期痉挛性抽搐：出现1例，系强直性脊柱炎患者，术前脊柱后凸95°,病程25年，平素无抽搐史，术后6h突然躯干、四肢痉挛性抽搐，间歇性发作，经用镇静、脱水药物、吸氧等治疗，7h后症状逐渐消失，经随访30个月无复发。此由术中硬膜撕裂,局部撒入青、链霉素粉，药物扩散入硬膜腔内，脊髓受刺激所致。故手术过程中，发生硬膜破裂，均需修补，且不能放入任何药物。切口边缘皮肤坏死：32例，经换药厂2周愈合，主要原因是术中用自动牵开器时间过久，术后仰卧于硬板床上，切口受压时间长。故术中应经常放松牵开器，术后卧有薄海绵垫的床上，定时翻身。卢氏棒上端撬起：穿破皮肤2例，术后5和7个月卢氏棒上方撬起，穿破皮肤,经手术修整后治愈。主要原因是卢氏棒上方没弯成生理弯曲，加上钢丝固定不牢固，所以术中必须将棒弯成适当弧度，仔细用钢丝固定。脊柱后凸复发：1例，女性50岁后凸90°,矫正后尚留40°。术后4个月自行拆除石膏背心，脊柱后凸复发。再次手术矫正畸形，石膏外固定半年，支架固定1年，经随访3年无复发。主要原因是过早拆除外固定，截骨断面未牢固愈合所致。故术后要求患者石膏背心固定半年，钢架背心继续固定1年以上。脊髓受压致不全瘫：2例，1例为10岁小儿脊柱后凸87。，1例为41岁成人脊柱后凸90°。均为结核性后凸。10岁小儿在术中矫正70°时出现不全痛，减少矫正度为45°时，瘫痪恢复。41岁的患者在矫正60°时出现不全瘫，行减压后3个月全部恢复。主要原因是结核性脊柱后凸均为角状后凸，畸形多年，因术中矫正度过大，脊髓折叠受压所致。发现截瘫后争分夺秒及时处置。笔者认为结核性脊柱后凸多在胸段，该部椎管较窄，故矫正度不宜很大，如果脊柱后凸严重，可行二次手术矫正，第1次截骨，术前行牵引，达到效果时再行内固定植骨融合。脊柱滑脱致全瘫：3例，二男一女，均患强直性脊柱炎多年，脊柱后凸1例为H6o,1例为82°,另1例为77°,术中因截骨过多致全瘫，经摄X线片证实为脊柱滑脱均为11度或III度，当日晚行侧前方减压术，术后39个月逐渐恢复。笔者认为，脊柱后凸矫正度不宜过大，尤以一个平面矫正度超过45°时，很易发生脊柱滑脱。另外椎体截骨在楔形顶部（椎体前1/4部）不宜截除太多，否则也易滑脱。（7）疗效标准优：脊柱外观完全伸直，平视前方，健康显著改变，自卑心理消除，患者满意,恢复工作（图9）。良：脊柱外观畸形大部分矫正，平视前方，健康显著改善，恢复轻工作。可：脊柱外观尚残留部分驼背，患者基本满意，尚未参加工作。差：生活不能自理，畸形虽得到矫正，但合并有脊髓或神经根损伤。I)图9脊柱后凸矫治手术前、后外观及X线片比较A.术前外观像；B.术后外观像；C.术前X线片；D.术后X线片摘要脊柱后凸是由于肌肉韧带松弛、骨质软化，因久站久坐，在重力的作用下所致的骨骼畸形。脊柱后凸是常见的脊柱畸形。正常人胸椎生理性后凸小于50°,后凸顶点在T68处，与腰前凸形成平衡的生理弧度，此时矢状面重力垂线经过ClTm2和Sl,维持最佳生理曲线和身体平衡，保证人体能正常前视。先天性脊柱畸形、脊柱创伤、结核等多种疾病可以导致脊柱后凸角度增大。当后凸畸形大于60°时，畸形会继续加重和招致背部疼痛发生，甚至发生截瘫，一般需要进行矫正治疗1,2o以下对脊柱后凸畸形的分类和外科治疗以及存在的问题等并结合作者实践作一总结。分类1.1非固定性畸形如姿势性驼背，因肌肉力弱所致后凸或代偿腰前凸加大的胸后凸畸形。1.2固定性畸形如休门氏病，强直性脊柱炎（最多见），老年性骨质疏松所致后凸，先天性后方半椎体、结核或创伤等所致畸形。2脊柱后凸畸形的手术治疗2.1手术目的恢复前视和脊柱矢状面上的生理曲线。2.2与手术设计有关的一些因素3,4a）强直性髅关节应先行关节置换术。b）严重后凸畸形最好做多平面截骨术，一般60°土畸形，一个平面即可。c）在有颈部僵直时，矫正不能过度，需根据眉颌线与身体重力线夹角来设计矫正角度，眉颌重力线夹角为眉弓与下颌骨连线与身体重力线夹角，一般20°为宜，使术后能看到书桌及足下10尺范围。d）截骨应选在前纵韧带无骨化处，如有骨化应先作前路松解或采取经后方入路椎体后部楔状截骨法或经椎弓根掏空法。e）截骨宽度为楔状521（棘突间5Cm椎板处2cm椎体后缘1cm）。2.3手术方法与操作2.3.1适于强直性脊柱炎的一些方法5142.3.1.ISmithPeterson法5于1945年创建，脊柱后部成分V型截骨一强力后伸（台上术者下压背部，台下助手抬肩）合拢截骨线一内固定。术中注意V型椎板内板需修薄，预防合拢时内板压迫脊髓。缺点：有前纵韧带钙化者不能用此法:老年人有动脉硬化者谨防撕裂腹腔动脉。内固定方法：早期用棘突钢板法，20世纪80年代开始用HarringtOn加压棍法（不易操作），近年多使用CD,CDH,TSRH法等，但价格昂贵，放上钩困难，横突易断裂。骨化严重者，椎弓根定位结构消失，常常带来手术困难。近3年来用PRSS法矫正，不仅价廉，而且固定牢固，易操作，且能防止过度后伸矫正导致截瘫。有关短节段矫正我们曾试用DiCk固定，短期效果好，但长期随诊，见在截骨上下端出现复发畸形，所以上方固定仍需达到胸椎后凸顶椎上方第3个椎体水平以上。但如后凸主要在腰椎，腰部畸形矫正后胸后凸接近正常者，亦可作腰椎短节段固定。2.3.1.2香港梁智仁及日本ThomaSOn法椎板、椎弓根截骨后，经椎弓根掏空椎体内松质骨，然后压缩椎体后部矫正法，我们改良和简化了此手术方法，用自行设计的不同角度的“协和环钻”15,在椎板截骨后，经椎弓根用环钻进入椎体，钻挖去除松质骨，使椎体仅剩皮质呈蛋壳状，然后后部加压使椎体后部变扁呈底边在前的梯形，然后上内固定达到矫形的目的。此方法也适用于前方有前纵韧带骨化者，可避免作前路松动术。2.3.1.3椎体截骨法经椎间隙作椎体楔状截骨，然后用加压装置进行后部加压矫正术。此法缺点是出血略多一些，截骨时应小心，避免损伤脊髓和神经根。2.3.2休门氏病（Scheuermann,S氏病）的外科治疗16,17此病例中有3个以上椎体（包括顶椎）有大于5。的前方楔状变。手术指征：支具保守治疗无效的儿童（RiSSer3+）的非僵硬畸形（睡一觉后能变直许多者）；成人后凸大于70°,有背痛者，可以行手术矫正。2.3.2.1非僵硬型者可用MOr法作多节段小关节植骨融合，然后行后部加压固定，应从T3固定至L34,远端至少要到腰前凸的第一个椎体，以防手术上下方继发后凸畸形。2.3.2.2僵硬者一般做法同强直性脊柱炎，因畸形在胸椎为主，由于肋骨固定胸廓，所以仅后路截骨，常矫正不满意，需先作前路松动术，松动时应将松动区肋骨小头切除，松动至椎体后缘，否则不易奏效。松动后可作前方支撑植骨术。然后翻身作后部矫正固定（或术后3周再作）。2.3.3先天性后凸畸形3,4,10,11其发生主要由于先天性前方椎体分节障碍（前方并椎）与椎体前方发育障碍形成楔状椎（I型）或后方半椎体（11型），后者支具治疗无效应尽早治疗。95%病人在815岁时都会迅速发展加重，后方半椎体者应尽可能早手术，因为易发生截瘫。此外还有混合型。2.3.3.1单纯后路植骨融合术只适合于5岁以前，后凸小于50°者，融合包括畸形椎上下各一个正常椎体，后方牢固融合后通过抑制正常椎体后部发育来代偿畸形椎后凸生长。2.3.3.2前后路手术年龄大于5岁，畸形60°以上者，应作前后路手术先作前路，切除半椎体同时作相邻上下各12个节段前路松解，然后于半椎体切除处椎旁向后插入1枚克氏针至后方与半椎体相连的小关节处，以指示作后路棘突椎板切除，病人较健壮医生手术熟练者，可一次同时作前、后路手术3,即前方半椎体切除后，纱布填塞伤口临时合拢切口，病人体位转成斜俯卧位，再从后路进入作与半椎体相连的后部棘突椎板即椎弓根切除，然后作后路加压装置加压固定，缝合后部切口，病人体位再转成侧卧位,作前路支撑植骨及固定术。一般3周后再作后路手术较安全。对合并有截瘫者前路手术时应做彻底减压，去除脊髓前方压迫17。2.3.4老年性脊柱后凸畸形治疗3,4手术指征为:有神经系统症状，背部疼痛或进行性后凸加重者。手术目的为缓解背痛，将脊柱固定融合在合适的生理弧度上，防止畸形加重。手术方法包括前后路手术方法，前路手术只在有神经系统症状时进行前路减压术。手术特殊要求为：因病人有严重骨质疏松，病变本身不易控制，手术时固定范围需超出后凸上下方端椎，要椎旁两侧均用内固定装置（二根棍），钩子要大一些，要多排钩子固定，以分散固定应力，防止固定处椎板骨折。近年有人建议使用椎弓根钉固定，但骨质疏松用椎弓根钉，一样容易松脱。我们采用中华通用装置的PRSS法，获得满意效果。它置放时不需切骨，不破坏椎板坚强度，钉固定在椎板上不易脱出，手术容易操作，比欧美方法可减少手术时间一个小时以上，减少了老年人的手术风险。2.3.5创伤性后凸的处理14,15在本病中，手术特点主要为解除创伤后凸带来的脊髓前方压迫，矫正后凸为手术附带目的。2.3.5.1前方减压支撑植骨法先切除骨折椎体对脊髓前方压迫一一减压。过去许多作者介绍，在靠近脊髓的椎体后方开槽进入刮除或用小电磨钻去除椎体后部凸入椎管内的骨质。我们发现此法手术操作费事，显露不好，更喜欢较广泛显露，而先切除骨折椎体上下椎间盘组织，直至完全松动，然后由前向后将骨折椎体一片片切除，在后路交替用刮匙、磨钻和垂体咬钳切除后部骨皮质，然后进行支撑植骨，并将切下骨碎片重新植入，再用前路固定，如Z-PIate钢板，KCnada钢板。2.3.5.2后路环钻减压及内固定矫形固定法经后路作棘突椎板截骨后，用协和环钻经骨折椎体二侧椎弓根钻入椎体，挖空椎体中、后椎体松质骨，刮薄突入椎管内骨块的皮质，然后用特制打器向前嵌击，使变薄的皮质向前塌陷进入椎体掏空处，进行脊髓减压，然后用PRSS和中华PRFS矫形固定。2.3.6结核性后凸14,1819结合药物治疗、病灶清除及内固定法，可避免过去脊在结核病人长期卧床弊病，还可同时矫正后凸畸形。前路病灶清除一一植骨，加内固定（AnnStrong钢板，中华ADSl型、11型及Z-PlatC板等）。前方植骨和内固定条件为前方脓液不多，病灶清除彻底，不留任何肉眼可见结核性肉芽组织,干酪样组织和死骨，并尽可能切除硬化骨质至骨创面出现出血点，然后洗净伤口，植入髅骨块,取明胶海绵23片沾1g链霉素填入空隙处，然后再上内固定，如前路病灶较广泛，感染较重，软组织不太健康者，最好用后路植骨固定，作后路矫正固定术，用PRSS,TSRH等矫形固定。3脊柱后凸崎形外科治疗中出现的一些问题及处理1820a）神经系统损伤及截瘫。脊柱截骨、椎管减压及加压、固定等都在登髓和神经边缘进行，要求较高的手术技术，手术操作要轻柔，此外还应注意下述几点。（a）T38胸椎管较窄，前方减压时应了解此特点，防止脊髓前方血供受损，不能从后部作脊髓前方减压或椎间盘切除，胸段脊髓不能作任何牵挂，但遗憾的是，这种截瘫仍时有发生。（b）强直性脊柱炎后凸畸形作V形截骨后，V形骨的内板应在加压矫正前将它切除、修薄以防压迫脊髓。一个平面的V形截骨不要过大，否则加压时可能发生截骨处上一椎体向前滑脱压迫脊髓至瘫痪。用PRSS矫正时，由于可先放入预弯好的金属棍，再进行加压矫正，可防止截骨处椎体前滑，从而避免此危险。（C）截骨或减压范围较大者，术后可发生水肿致脊髓压迫，术后水肿一般在72h到达高峰。作者主张术中用10mg地塞米松，小壶滴入，术后继续用地塞米松IOmg小壶滴入，每日3次（即于上午9时，下午3时及9时滴入），连续3d后停药。b）发生畸形复发的情况。（a）短节段固定。（b）长节段固定，但固定上段未超过顶椎上方至少3个椎体节段。这两种方法都由于矫正后凸畸形上方躯体重力线仍然在身体中轴线前方。（C）内固定松动或断裂。常由于外固定时间不够，截骨处植骨未愈合。这些病例均需再手术截骨及采用坚强内固定，如PRSS或TSRH等。c）颈椎有过伸僵直畸形病人。胸腰后凸过度矫正至病人不能看到脚下及桌上东西，被迫作危险性较大的颈椎截骨。d）腰部仍然有后凸，外形不美观，是由于截骨后采用较柔的固定（如Harrington加压棍）无法重建腰前凸或截骨不够造成。e）结核病灶清除不彻底，强行在前方放入内置物矫正畸形，致结核复发，窦道形成，内植物松脱。f）截骨仍使用老式棘突钢板，不能有效固定截骨，使一些病例出现起床活动时局部疼痛和畸形复发。脊柱后凸畸形的矫治是较为复杂的外科问题，术前应对病变性质、畸形特点作较全面、详细的了解，才能制定合理的手术方案，获得理想的治疗结果。