自考内科护理学二串讲.docx

内科护理学（二）串讲课程介绍课程号（代码）：03202课程名称：内科护理学教材：内科护理学（二）主编姚景鹏，北京大学医学出版社（2009年版）内容简介内科护理学是护理专业的必修课程，是临床护理学中的一个重要学科，是建立在基础和临床医学、人文学基础上的门综合性应用学科。内科护理学所阐述的内容在临床护理学的理论和实践中具有普遍意义，它既是临床各科护理学的基础，又与它们有关密切的联系，故学好内科护理学是学好临床专业护理课程的关键。是针对内科常见疾患进行整体护理的科学。本课程主要介绍内科常见病的病因、发病机制、临床表现、防治原则及按护理程序进行整体护理，涉及呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、血液及造血系统、内分泌代谢疾病、结缔组织和风湿性疾病病人、传染病和神经系统的护理。考情分析一、历年真题的分布情况各章节分数分布情况顺序内容分数1绪论1%2呼吸系统疾病护理20%3循环系统疾病护理20%4消化系统疾病护理20%5泌尿系统疾病护理10%6血液及造血系统疾病护理10%7内分泌系统疾病护理10%8风湿性疾病护理3%9神经系统疾病护理3%10传染病病人的护理3%（一）知识点分布从知识点分布来看，本课程试题覆盖了教材的全部内容。单选题覆盖面最广，基本上每章都能涉及。多选题则主要依据知识点的可考性而定，即全是适合出多选题形式的考点。名词解释题主要是考查学生掌握基本概念的能力。简答题和病例分析题考核章节不重复,呼吸、循环、消化一定考，泌尿、血液、内分泌三选二，风湿、传染和神经一般只考简答题，病例分析题多数在呼吸、循环，也有消化的可能，其他系统少见。传染病中至少有一个简答题和名词解释。简答题特别注意教材匕有明确儿条的内容。（二）试题难度从试题难度来看，试题绝大部分属于大面知识。对于重点知识每年都会重复出现，只是以不同的形式，或者考查不同的内容。这一点大家要特别注意，不要以为以前考过的知识点就不会再考。虽然每年均有偏题出现，一般是属于课程涉及的较细的内容，但所占比例较低，属于正常情况。总体而言，试题较为容易。二、历年真题结构分析及答题技巧2010年题型（一）单选题（15题X1分=15分）1、控制哮喘急性发作症状首选的药物是（）A.2受体激动剂B.糖皮质激素C.抗胆碱能药物D.色甘酸钠2、上消化道出血病因诊断的首选检查方法为（）A.胃镜检查B.X线钢餐造影C.选择性动脉造影D.腹部B超结论：单选题以最常见的、最佳的、首选的、最有意义的、特征性的等内容是考试的重点。单选题的解题技巧:1、仔细审题。审题对于回答各类试题都是首要的，但对于选择题而言，由于答案迷惑性大，题干约束条件严格，其意义尤其重要。在填写答案之前，一定要逐字逐句地弄清题目的含义，以做到思考答案时目标正确。特别注意考查最常见还是最不常见、是还是不是等。2、只选最佳答案。3、注意关键词：如过清音在题干中出现肯定和肺气肿有关，铁锈色痰肺炎球菌性肺炎，粉红色泡沫状痰一急性左心衰、肺水肿。4、要注意答案与答案、答案与题干联系起来内容是否完全一致。如果在选取答案后不能独立和合乎逻辑地表达某种意义，则答案可能就是错误的，应重新考虑和推断。5、先自我思考，后筛选排误。这一方法尤其适用于选择题。在选择时可先不看给出的备选答案，根据题干要求自己思考应选什么或应选的范围，然后再与给出的备选答案一一对比。先找出明显正确的和相近的答案，剔除与题干明显不符的答案，然后再将相近答案与题干要求严格对号，选定正确答案。6、要善于将学过的知识联系起来加以应用或思考。（二）、多选题（Io题X1分=IO分）1、可导致严重后果的心律失常有（）A.频发、多源室性早搏B.R-on-T现象C.阵发性室上性心动过速D.二度II型及三度房室传导阻滞E.阵发性室性心动过速2、与消化性溃疡发病相关的因素有（）A.吸烟B.幽门螺杆菌感染C.非笛体抗炎药D.胃酸和胃蛋白酶E.遗传因素多选题的解题技巧：常见有临床表现、不包括、不属于、除外、不正确、相关的等这就要求大家在复习时要注意总结。（三）填空题（20空，计20分）1、目前常用的一线降压药物有：利尿剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素II受体拮抗剂及Al,受体阻滞剂。2、肺心病患者死亡的首要原因是o简单题的解题技巧：这类题都是课本的原题，但得分很难，大家还是要关注最、首选、首要等字眼，注意课本上短小的、多条的部分是最容易考填空题的。（四）名词解释（5题X3分=15分）1、心力衰竭2、急性呼吸窘迫综合征名词解释的解题技巧：是送分的题，大家一定要抓住，解题最主要的是抓住关键词。（五）简答题（本大题共4小题，每小题5分，共20分）1、简述肺心病患者进行全身活动时的注意事项。2、简述急性白血病患者预防内外源感染的具体措施。（六）、论述题（本大题共2小题，每小题IO分，共20分）患者，男性，63岁，有心绞痛病史5年，近3个月发作频繁，疼痛加剧，时间加长，含硝酸甘油不易缓解。今晨3点突然出现心前区剧痛，连续含服3片硝酸U油仍不缓解，伴出汗、恶心。因疼痛难忍持续不缓解于凌晨6点入院。查体：BP9060mmHg,大汗，稍烦躁，心率100次/分，偶有早搏，余（）。心电图：V1-5ST段下移，T波倒置，肌钙蛋白T在正常范围。收入监护室，医生嘱每天复查心电图、测心肌损伤标记物，并给予肌注吗啡IOmg.静脉点滴硝酸注油。请写出：（1）该患者可能的病情变化及其依据。（2）医嘱每天复查心电图及测心肌损伤标记物的原因。（3）静脉点滴硝酸甘油的用药护理措施。简答和论述题的解题技巧：1、要根据题目要求思考答案的内容范围,想一想所学知识中都有哪些与本题内容有关。切忌提笔就写，信口开河。2、要将所想到的内容条理归类，拟出几个结论性的要点。3、对于简答题，应做简明扼要的回答，宜用一、二句答出要点，如果还不足以说明问题，则再对其内容稍加解释和细化，避免过于繁琐。对于综合问答题，拟出要点后，还要问个为什么或怎样，进而加以论证。同时，还要注意答案内容的前后顺序和逻辑关系三、学习方法(一)本课程的学习方法1.必须保证已经全部学习完教材内容。考生要以考试大纲和教材作为学习的依据，掌握教材的知识点，从历年命题特点看，抓住教材是根本。2 .考生手中至少有一本与教材相配套的辅导练习，每学完一章内容后，做辅导书的本章的练习题；学完全部内容后再做模拟题。做题是为了有助于理解和记忆教材的知识点，检查自己对知识的掌握情况，同时分析出题的思路，所以做完题要注意分析总结，自我评价是否达到了做题的目的。3 .将做错的试题重点划出来，认真查找错误原因所在。4 .认真钻研解题技巧，要认真领会，揣摩并加以熟练掌握。(一)总复习技巧学完本课程后，进入复习阶段，一般说来至少要留出一个月的总复习时间。在总复习期间，考生应注意：1.树立考试成功的信心，不打“退堂鼓”每年都会有一部分考生在听完辅导或自学完教材后，进入复习阶段时感到心中没底，加之时间紧，就放弃了，很可惜。所以，进入复习阶段，考生应多给自己鼓鼓劲，树立“我能行”的信心。5 .制定详细的复习计戈J,按部就班地复习，提高效率在复习时更应注意经常翻阅和回忆教材内容，强化记忆；分析整理知识点、出题点、出题角度、解题方法等；做模拟题和考试真题，熟悉考点以及出题思路，熟练、巩固和检验所学知识，把握教材中的要点。6 .注意概括总结，浓缩所学知识在复习阶段，要善于概括总结，提炼要点，以便记忆。（三）考试过程中的注意事项1.排除一切思想杂念，一心一意答题。7 .拿到试卷后，迅速浏览试卷。同时要快速浏览考题和相应的分值，按难易程度确定做题的顺序，首先做最熟悉的题目和内容；主观题中如有得心应手题，应先做，然后再按顺序答题，遇到一时难答的题果断跳过，答后面的题，以防在某道题上耽搁时间，影响后面的答题。8 .答完卷后别忘记重新考虑最初没确定答案的那些题，另外要至少全部检查一遍看有没有因疏忽而出错的地方。9 .不要盲目提前交卷，在确保没有漏题的情况下经过两遍检查方可交卷。第一章绪论常见考点了解：医学模式的转变（八）了解：护理理论对内科护理学的指导作用（B）掌握：医学模式对护理学的影响（B）重点掌握：护理的定义，护理程序的理念，内容（B）主要内容讲解一、医学模式的转变对护理学的影响医学模式转变为生物-心理-社会医学模式，人类疾病大约50%与生活方式和行为有关。10%是由生物因素引起，10%与遗传因素有关，30%起源于环境因素。不健康的生活方式，包括饮食结构不合理、吸烟、缺乏锻炼、滥用毒品等都是引起多种慢性疾病的最主要原因。1、在生物-心理-社会医学模式下，护理的服务对象是整体的人，护理是为人的健康提供服务的过程。护理程序是护理的基本方法。2、新的医学模式使护理实践及护理教育发生重要变化，利用整体护理思想指导护士的护理活动，护理患者不仅仅是护理疾病，而是对患者生理、心理、社会的整体护理。二、护理程序在内科护理学中的应用、各系统疾病常见护理问题、按护理程序举例，护理程序包括五个步骤评估、诊断、计划、实施及评价。这段般不直接考，但对理解回答护理问题帮助极大。第二章呼吸系统疾病第一节总论常见考点了解：呼吸系统的解剖特点，生理（B）主要内容讲解1、右主支气管较左主支气管粗、短而陡直，因此异物及吸入性病变如肺脓肿多发生在右侧，同样气管插管过深亦易误入右主支气管。2、肺泡上皮细胞：肺泡上皮细胞由两种细胞组成：I型细胞，构成气血屏蔽，是肺泡腔内与毛细血管血液内气体交换的场所。11型细胞，分泌表面活性物质，降低肺泡表面张力，维持肺泡容量的稳定性，防止肺泡萎陷是其重要的生理功能。急性呼吸窘迫综合征发病与肺泡表面活性物质缺乏有关。3、肺的血液供应肺有双重血液供应，即肺循环和支气管循环。（1）肺循环：具有低压、低阻、高血容量等特点。（2）支气管循环：营养各级支气管及肺。支气管动脉在支气管扩张等疾病时增生、扩张，可引起大咯血。4、呼吸是指机体与外环境之间的气体交换，由外呼吸、气体在血液中的运输及内呼吸三个同时进行乂相互影响的环节组成。5、防御功能：（1）上呼吸道的加温、湿化和机械拦住作用（2）黏液、纤毛运载系统（3）肺泡的防御机制（4）咳嗽反射（5）呼吸道分泌的免疫球蛋白6、PaCO2对肺通气量的影响既与PacO2升高程度有关，也与升高速度有关。当PaCO2急骤升高时，肺通气量明显增加，一直到呼吸中枢抑制点。PaCO2缓慢升高时，由于机体的代偿作用，脑脊液中PH值变化不大，中枢化学感受器对PaCO2刺激已不敏感，此时呼吸运动的维持主要依靠缺氧对外周化学感受器的刺激作用，若给患者吸入较高浓度的氧，会.解除颈动脉窦化学感受器的兴奋性反而使肺通气量进一步减少，加重CO2潴留。慢性II型呼吸衰竭患者应给予低浓度氧疗。第二节慢性阻塞性肺疾病常见考点了解：病因及发病机制（D）掌握：定义，临床表现（八）掌握：吸烟对CoPD的影响（B）重点掌握：按护理程序对COPD患者进行健康教育（尤其是有效咳嗽，胸部叩击及腹式呼吸和缩唇呼吸的指导）（B）主要内容讲解慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease,COPD）是一种以气流受限为特征的肺部疾病，其气流受限不完全可逆，呈进行性发展。慢支，其诊断标准是：每年咳嗽、咳痰（或伴喘息）至少3个月，并连续2年或更长;并除外其他原因引起的慢性咳嗽。肺气肿系指终末细支气管远端气腔异常持久的扩张，其典型的临床表现是逐渐加重的呼吸困难和肺气肿体征。胸部X线和肺功能检查尤其是后者对肺气肿有确诊意义。【病因和发病机制】：1、吸烟吸烟为COPD重要的危险因素，且吸烟数量愈大，年限愈长，发病率愈高。烟草，使纤毛运动障碍和巨噬细胞吞噬功能降低；支气管黏膜腺体增生，分泌增多，使气道净化能力下降；烟草中的苯并花是致病的重要物质，烟雾可以可引起支气管平滑肌痉挛，还可以使氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放弹性蛋白酶，并抑制抗蛋白酶系统，破坏肺弹力纤维，诱发肺气肿形成。2、职业性粉尘和化学物质。3、大气污染4、感染5、蛋白酶一抗蛋白酶失衡，其中由一抗胰蛋白酶是功能最强的一种。蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可导致肺气肿。阻塞性肺气肿分为小叶中央型、全小叶型和混合型。【临床表现】1、症状起病缓慢，病程漫长，反复急性发作，逐渐加重是本病特点。（1）慢性咳嗽：一般晨起咳嗽较重，白天较轻。（2）咳痰（3）气短或呼吸困难：慢支患者在慢性咳嗽、咳痰基础上出现逐渐加重的呼吸困难常提示已发生了肺气肿。2、体征桶状胸，语颤减弱，叩诊过清音，两肺呼吸音减弱，呼气延长等肺气肿体征。3、并发症有自发性气胸、呼吸衰竭、慢性肺源性心脏病。4、肺功能检查最常用的指标是第一秒钟用力呼吸气容积（FEV1）占其预计值的百分比（FEV%预计值）和FEVl与其用力肺活量（FVC）之比（FEV/FVC）。吸入支气管舒张剂后FEVFVCV70%及FEVlV80%预计值，可确定为不完全可逆的气流受限C不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。COPD病程分期：急性加重期：指在短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状。稳定期：指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或轻微。【治疗要点】1、稳定期治疗长期家庭氧疗（LTOT）：LTOT可提高COPD慢性呼吸衰竭者的生活质量和生存率。LTOT的主要指征是PaO2<55mmHg,一般采用鼻导管吸氧，氧流量控制在12Lmin,每H吸氧时间215hd°氧疗目标是使PaO?在6065mmHg和（或）使SaO2>90%,并且CO2潴留无明显加重。2、急性加重期治疗持续低浓度吸氧：氧疗的指征是PaO2<60mmHg,一般吸氧浓度为<35%,氧疗的目标为使PaCh在6065mmHg,并且C0?潴留无明显加重。3、保持呼吸道通畅（1）深呼吸和咳嗽：深呼吸和有效咳嗽有助于防止或减少肺不张、肺炎的发生。（2）胸部叩击：用手腕的力量自下而上，由外向内，力量均匀地叩击胸背部。叩击时若发生空而深的拍击音表示叩击手法正确。注意事项：叩击前确认无禁忌症（咯血、未引流的气胸、肋骨骨折等）。叩击应在肺野进行，避开心脏、乳房。叩击应在餐前进行，并至少在餐前半小时完成。如在餐后进行，至少要在餐后2小时。一次叩击时间一般在35分钟。（3）机械吸痰：适用于痰液黏稠无力咳出、咳嗽反射减弱或消失及意识不清的患者。（4）吸入疗法：适应于痰液黏稠不易咳出者。注意事项：防止窒息避免湿化过度：湿化时间不宜过长，一般以1020min为宜。控制湿化温度：一般应控制湿化温度在3537C04、呼吸训练腹式呼吸和缩唇呼气。第三节支气管哮喘常见考点了解：发病机制及病理生理改变（D）掌握：定义，常见的病因及激发因素和临床表现（八）重点掌握：按照护理程序护理哮喘患者病进行健康教育（尤其是回避过敏原和正确使用定量吸入器）（B）主要内容讲解支气管哮喘（bronchialasthma,简称哮喘）是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性,通常出现广泛多变的可逆性气流受限,并引起反复发作的喘息、气急、胸内或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。【病因和发病机制】1、病因（1）遗传因素（2）环境因素2、免疫介质通过以下三方面引起支气管广泛狭窄、阻塞及哮喘发作：支气管平滑肌痉挛气道黏膜水肿腺体分泌增多【临床表现】1、症状：典型表现为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难：2、体征：典型的体征是呼气相延长伴广泛的哮鸣音，但重症哮喘者哮鸣音可消失（称沉默脚）。发作时有肺部过度充气的体征，严重时可有发绢、大汗、颈静脉怒张、奇脉等体征。【治疗要点】1、消除病因脱离过敏原，去除引起哮喘的刺激因子，是防治哮喘最有效的方法。2、药物治疗（1）支气管舒张剂：B2肾上腺素能受体激动剂抗胆碱能药物茶碱类药物（2）抗炎药物糖皮质激素白三烯（LT）调节剂色甘酸钠及尼多酸钠：是非糖皮质激素类抗炎药，能预防变应原引起的速发和迟发性反应及运动和过度通气引起的气道收缩。其他药物（3）重度至危重度：持续雾化吸入B2受体激动剂或静脉滴注沙丁胺醇或氨茶碱，雾化吸入抗胆碱药，口服白三烯拮抗剂静脉滴注足量糖皮质激素维持水电解质平衡、纠正酸碱失衡，应遵循补液的一般原则（先快后慢、先盐后糖、见尿补钾）有呼吸道感染时应选用相应的抗生素控制感染根据病情给予氧疗总之，关于哮喘的治疗可以归纳为：抗炎，解痉和免疫疗法三大类。【主要护理措施】：1、一般护理环境体位饮食2、心理护理3、病情观察4、保持呼吸道通畅应鼓励患者每天饮水2500-3000ml,以补充丢失的水分，稀释痰液。5、氧疗护理一般吸入较高浓度氧（4-6Lmin）,以及时纠正缺氧，当出现COz潴留时应按照II型呼吸衰竭的乳疗原则给予持续低流量（l3Lmin）吸氧。6、用药护理（1）观察药物疗效和不良反应：B2受体激动剂主要不良反应为偶有头痛，头晕，心悸、手指震颤等，停药或坚持用药一段时间后症状可消失；药物用量过大可引起严重心律失常，甚至发生猝死。茶碱类静脉注射浓度不宜过高,速度不宜过快,注射时间应在IOmin以上，以防中毒症状发生色甘酸钠在体内无蓄积，被认为是目前防治哮喘最安全有效的药物，吸入时有一定的异味，偶有诱发咽喉部刺激、口干、恶心等局部副作用。患者应禁用B2肾上素受体拮抗剂（普秦洛尔）和其他能诱发哮喘的药物，慎用或禁用阿司匹林，以免诱发或加重哮喘。（2）指导患者按医嘱正确使用定量吸入器：有定量雾化（MDl）和干粉吸入器。指导前仔细评估患者使用吸入器的情况准备有关资料医护人员演示吸入器的正确使用方法。MDl使用方法：吸药前先将药液摇匀，缓慢吸气至不能再呼（RV位），然后将喷嘴放入口内，经口吸气，在深吸气过程中按压驱动装置，继续吸气至TLC位，尽可能屏气IOs,使较小的雾粒沉降在气道远端，然后再缓慢呼气。干粉吸入器使用方法：使用时移去瓶盖，一手握住瓶身，垂直竖立，将底座向右旋转再向左旋转至听到“咔嚓”一声时，表明一次剂量药粉已经装好。吸入前先呼气，用双唇包住吸嘴，用力深吸气，屏气10s。注意事项：若需要再次吸入,应等待至少Inlin后再吸入，间隔一定时间是为了第一次吸入的药物扩张吓着的气道后，再次吸入的药物更容易到达远端受累的支气管；儿种气雾剂同事使用时，通常先用支气管舒张剂，后用抗炎气雾剂；注意吸入后及时漱口，特别在吸入激素时尤为重要。学习有关吸入器的清洗、保存、更换等知识与技能。MDl具有价格便宜、便于携带、计算准确等优点。【健康教育】1、树立信心2、帮助患者识别过敏因素（1）对花粉过敏者，避免接触（2）保持居住环境干净、无尘、无烟（3）避免香水、香的化妆品及发胶等可能的过敏原。（4）回避宠物。第四节肺炎常见考点了解：易患因素和发病机制（D）掌握：肺炎，社区获得性肺炎及医院获得性肺炎的定义；病因，临床表现及并发症；（八）掌握：常见肺炎的首选抗生素及使用抗生素时的注意事项（B）重点掌握：按护理程序护理肺炎患者尤其是重症肺炎患者（B）重点掌握：能够合格采集痰标本和血培养标本；对患者进行健康教育（C）主要内容讲解肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。是否发生肺炎决定于两个因素：病原体和宿主因素。如果病原体数量多、毒力强和（或）宿主呼吸道局部和全身免疫防御系统损害，即可发生肺炎。【分类】：按病因分类：细菌性肺炎（展常见）、病毒性肺炎、真菌性肺炎、非典型病原体所致肺炎、理化因素所致肺炎。按患病环境分类（1）社区获得性肺炎：是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而入院后平均潜伏期内发病的肺炎。常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体。（2）医院获得性肺炎：亦称医院内肺炎，是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。常见致病菌为革兰阴性杆菌。我国重症肺炎的标准为：意识障碍呼吸频率>30次/分Pa2<60三HgPaO2ZFiO2<300,需行机械通气治疗血压V9060mmHg胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大力50%少尿：尿量V20mlh,或V80ml4h,或急性肾衰竭需透析治疗。【主要护理措施】1、观察病情2、做好症状护理（1）高热：卧床休息，主要保暖，体温下降后鼓励增加活动；物理降温为主，慎用阿司匹林类药物；提供足够热量，多饮水；注意口腔、皮肤护理。（2）咳嗽、咳痰（3）胸痛（4）发络3、协助医生及早明确病因（1）留取合格的痰标本：要采集来自下呼吸道的分泌物,并防止外来污染。方法为：留取晨起第一口痰先用清水漱口3次用力咳出深部的痰液盛于加盖的无菌容器中尽快送检，一般不超过2h如患者无痰，可用生理盐水雾化吸入导痰痰标本采集应尽可能在抗生素使用（或更换）前进行。（2）血培养：血样应尽可能在抗菌治疗前采集多次采血（寒战及高热时采血23次）为提高培养的阳性率，成人每次采血量至少IOm1。【肺炎链球菌肺炎】肺炎链球菌肺炎是由肺炎链球菌引起的临床最常见的肺炎，居社区获得性肺炎的首位。1、临床表现临床以急性起病、寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛为特征。肺实变期有典型实变体征：叩诊浊音、语颤增强、听诊管状呼吸音及湿性啰音，可有胸膜摩擦音。2、抗生素治疗首选青霉素【肺炎支原体肺炎首选红霉素】第五节肺结核常见考点了解：常用抗结核药的名称及其不良反应（八）掌握：定义，三个传染环节，临床类型及表现（八）重点掌握：运用护理程序护理肺结核患者，健康教育,对大咯血患者进行急救护理（C）主要内容讲解肺结核是由结核分支杆菌（简称结核菌）引起的慢性肺部感染性疾病，其中痰中排菌者称为传染性肺结核将痰吐在纸上直接焚烧是最简单的灭菌方法。【发病机制】1、感染途径感染途径主要通过呼吸道传播，排菌的肺结核患者2、人体感染后的反应（1）免疫反应（2）变态反应：在结核菌侵入人体后48周，机体组织对结核菌及其代谢产物可发生的IV型（迟发性）变态反应。此时如用结核菌素做皮肤试验，呈阳性反应。3、基本病理改变结核病的基本病理改变为渗出、增生（结核结节形成）和干酪样坏死。【临床表现】1、症状（1）呼吸系统症状：咳嗽、咳痰：是肺结核最常见的症状咯血：咯血是指喉以下呼吸道或肺组织的出血经口咯出。患者常有胸闷、后痒和咳嗽等先兆，咯出的血色多数鲜红，伴泡沫或痰，呈碱性,应注意与呕血相鉴别。一般将24小时内咯血量在100ml以内、100500mK500ml以上（或一次300Inl以上）定为小量、中量及大量咯血胸痛呼吸困难（2）全身症状2、痰菌检查此检查是确诊肺结核最特异的方法3.结核菌素试验：注意结果判断和分析，硬结直径V5mm为阴性，硬结直径59mm为弱阳性，硬结直径1019mm为阳性，硬结直径力20mm或虽V20mm但伴水泡、坏死为强阳性。【诊断】（1）原发型肺结核（I型）（2）血行播散性肺结核（II型）（3）继发型肺结核（In型）（4）结核性胸膜炎（Iv型）（5）其他肺外结核（V型）【治疗要点】结核病的化学治疗（1）化疗原则：肺结核的化疗原则是早期、联合、适量、规则和全程。早病灶内结核菌以A群为主，局部血流丰富，药物浓度高，可发挥其最大的抗菌作用，以迅速控制病情及减少传染性。联合用药可杀死病灶中不同生长速度的菌群，提高疗效，还可减少和预防耐药菌的产生，增加药物的协同作用。根据患者的不同情况确定不同的给药剂量。药量不足不能有效杀菌，还会诱导继发性耐药；剂量过大，毒副作用增加。必须严格按化疗方案的规定用药，不可随意更改方案、遗漏或随意中断用药，以避免细菌产生耐药。患者必须按规定完成整个疗程，保证全程治疗是提高治愈率和减少复发率的重要措施。（2）抗结核病：异烟明：为全杀菌药，异烟腓是最安全、毒副作用最少的抗结核药。其主要不良反应：肝脏损害，周围神经炎，中枢神经系统障碍利福平（RFP,R）：为全杀菌剂，服用后，体液可呈橘黄色，无毒副作用。毗嗪酰胺是目前B菌群最佳的半杀菌剂。主要不良反应有肝脏损害、胃肠道反应及高尿酸血症。个别患者出现对光敏感，使皮肤暴露位呈红棕色。链霉素（SM,S）：为半杀菌剂乙胺丁醇为抑菌药（3）化疗方案：整个化疗方案分为强化和巩固两个阶段。【预防】1、控制传染源关键是早期发现和彻底治愈肺结核患者。2、切断传播途径3、卡介苗接种4、化学药物预防【主要护理措施】1、消毒、隔离2、休息与营养3、咯血患者的护理（1）心理护理（2）保持呼吸道通畅：协助患者取患侧卧位，以利健侧通气，并防止带菌的血液通过气道播散至健侧。咯血时，瞩患者将积血轻轻咯出，不要屏气，也勿用力咳嗽。（3）病情观察：大咯血，观察咯血量、次数、血液性状；密切观察窒息的临床表现：在咯血过程中，患者咯血突然减少或中止，表情紧张、惊恐、大汗淋漓，两手乱动或指喉头（示意空气吸不进来），很快出现发维、呼吸音减弱，全身抽搐、心跳呼吸停止，患者死亡。（4）药物治疗的护理（5）饮食（6）窒息的预防及抢救配合：预防：采取措施保持呼吸道通畅；备好抢救药和物品紧急处理：关键在于维持气道通畅，步骤如下：应立即负压抽吸以清除呼吸道积血，如无负压抽吸装置，可立即置患者于俯卧头低脚高位，并拍其背部，使气管内积血排出，必要时可进行器官插管或用气管镜在直视下吸出潴留血液；气道通畅后给予高流量吸氧；自主呼吸受损时给予呼吸兴奋剂，必要时进行机械通气。4、痰标本的留取肺结核患者有间断且不均匀排痰的特点，故需多次查痰，通畅初诊患者应留3份痰标本（即时痰、清晨痰和夜间痰）。5、胸腔穿刺的护理术前向患者说明目的、注意事项，并安慰患者，以减少恐惧；抽液时注意观察患者有无头晕、出汗、面色苍白、心悸、脉细、四肢发凉等“胸膜反应”如发生上述症状应立即停止抽液，让患者平卧，必要时皮下注射0.1%肾上腺素05ml,并密切观察血压变化，预防休克发生一般每次抽液量不应超过100Oml,抽液过快、过多可发生肺水肿术后应瞩患者平卧休息，并注意观察呼吸、脉搏穿刺部位有无渗血或液体流出等。【健康教育】1、提高认识，一旦出现低热、咳嗽等可疑症状应及时就诊。2、已确诊的结核患者应注意心身休息和保持良好的营养治疗期间应定期门诊复查和治疗，以确保患者完成全程规律化疗告知患者和家属用药过程中一旦出现胃肠、视力变化等应及时就诊治疗结束后亦应定期门诊随访至少一年。3、排菌的肺结核患者应予以呼吸道隔离，痰液及污染物品应进行杀菌处理。4、与肺结核患者密切接触者和结核病的易感者应定期进行包括X线胸片的健康检查。第六节慢性肺源性心脏病常见考点了解：慢性肺源性心脏病导致肺心病的发病机制（C）掌握：定义，病因，临床表现（八）重点掌握：为慢性肺源性心脏病的患者提供整体护理病进行健康教育（B）主要内容讲解慢性肺源性心脏病足由于支气管一肺组织、胸廓或肺动脉血管的慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异常，导致肺血管阻力增加，肺动脉高压，使右心负荷加重，进而造成右心室扩张或（和）肥厚，伴或不伴有右心衰竭的心脏病。【病因和发病机制】支气管、肺疾病我国肺心病绝大多数是COPD所致。【发病机制】肺心病发生的关键环节是肺动脉高压，肺动脉高压的形成：（1）肺血管功能性改变（2）肺血管器质性改变（3）血液黏稠度增加和血容量增多以上三种因素以缺氧性肺血管收缩最为重要【临床表现】1、肺、心功能代偿期（1）原发病的表现（2）肺动脉高压和右心肥大的体征：如剑突下心脏搏动、肺动脉瓣区第二心音亢进等2、肺、心功能失代偿期心力衰竭和呼吸衰竭（1）呼吸哀竭（2）右心功能衰3、并发症（1）肺性脑病：因呼吸功能衰竭导致缺氧、C02潴招而引起的神经、精神障碍的综合症。早期有失眠、烦躁，烦躁病人禁忌镇静剂治疗；以后出现抑制症状有神志淡漠、抽搐、昏迷（2）酸碱失衡、电解质紊乱：呼吸性酸中毒最为常见（3）心律失常（4）休克（5）消化道出血及弥散性血管内凝血（DIC）O【治疗要点】1、急性加重期（1）控制感染：此项是处理肺心病急性发作的重要环节。（2）氧疗原则上给低浓度（25%35%）持续吸氧，鼻导管给氧时氧流量13Lmin<j氧疗过程中应主要保持呼吸道通畅。（3）控制心力衰竭：肺心病使用利尿剂的原则是缓慢、小量和短程,以避免利尿过快而致的电解质紊乱（低钾、代谢性碱中毒等）和因血液浓缩而致的痰干、黏稠不易咳出。由于肺心病患者长期处于缺氧状态，对洋地黄类药物的耐受性低，容易中毒，使用洋地黄类药时应以快速、小剂量为原则，用药前要积极纠正缺氧红和低钾血症，肺心病患者使用洋地黄时不宜以心率作为衡量药物的应用和疗效观察指征。【主要护理措施】1、评估重点2、饮食3、按医嘱给予抗炎、止喘、祛痰、补液等治疗4、做好持续低流量吸氧的护理流量13Lmin,氧浓度一般25%35%,低浓度给氧的依据：慢性肺心病失代偿期患者多为慢性II型呼衰，患者的呼吸中枢对刺激的敏感性降低，甚至已处于抑制状态,其兴奋性主要依靠缺氧对外周化学感受器的刺激作用，当吸入氧浓度过高时随缺氧的短暂改善而解除其对中枢的兴奋作用，结束反而使呼吸受抑制，COz潴留加剧，甚至诱发肺性脑病。氧疗期间的注意事项：（1）保持气道（包括鼻塞/导管）通畅（2）维持吸入氧流量/浓度的恒定（3）吸氧后注意观察患者神志等的变化（4）按医嘱及时、正确采取血标本做血气分析（5）室内严禁明火。5、慎用安眠镇静剂6、心理社会支持【健康教育】1、调整姿势呼吸困难患者的姿势应既要有利于气体交换乂要节省能量。2、坚持全身锻炼、呼吸训练（腹式呼吸和缩唇呼吸）及御寒训练（1）全身锻炼如进行呼吸操和有氧活动。有氧活动以步行和慢跑最常用，活动强度以每次运动后出现轻度呼吸短促，在停止活动后IOmin内呼吸恢复至运动前水平为宜。进行活动时要注意：活动前后患者应有充分的休息时间尽可能在止喘药发挥最大作用时进行活动注意患者的主诉、心率、呼吸等的变化，活动时如有明显不适，或运动后Iomin后上述指标未能恢复到运动前水平，应与医生研究变更活动类型及运动量有条件时进行运动氧疗坚持进行腹式呼吸及缩唇呼气训练。第七节肺栓塞常见考点了解：肺血栓栓塞症的危险因素，定义（八）掌握：临床表现（八）掌握：对存在危险因素的患者进行健康教育（B）主要内容讲解肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的疾病或临床综合征。PTE为来自静动脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其临床和病理生理特征。PTE的栓子主要来源于深静脉血栓形成。【危险因素】原发性危险因素由遗传变异引起。继发性危险因素内、外科疾病躯体活动受限治疗操作其他【临床表现】1、症状不明原因的呼吸困难及旺促，尤以活动后明显，为PTE埴多见的症状胸痛昏厥烦躁不安、惊恐甚至濒死感咯血咳嗽、心悸等。“肺梗死三联征”，即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血2、体征（1）呼吸系统呼吸急促最常见（2）循环系统：心动过速，严重时可出现血压下降甚至休克【健康教育】对存在危险因素人群的干预主要从影响静脉血栓形成的三大因素（静脉血流淤滞、静脉壁损伤及血液高凝状态）入手。（1）改善血液的高凝状态：采取适当的措施改变生活方式如减肥进食低脂、高纤维素饮食，多饮水必要时按医嘱给予抗凝治疗（2）促进静脉回流对于工作需要长期静坐者以及乘飞机长途旅行者，药经常活动下肢和避免腿坐位长期卧床和制动的患者应加强床上运动机械预防措施（3）减少静脉壁损伤避免吸烟等不良嗜好积极治疗脚部感染静脉置管应严格掌握适应证，做好置管后的护理，注意及时拔管。第八节呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合症常见考点了解：呼吸哀竭的发病机制掌握：呼吸衰竭的定义，血气分类及常见病因：ARDS的定义及常见病因（八）重点掌握：按护理程序理念对呼吸衰竭的患者进行健康教育(B)主要内容讲解呼吸衰竭(respiratoryfailure)是指各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重损害以致在静息状态下也不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴或不伴二氧化碳潴留，进而引起的一系列病理生理改变和相应的临床表现的综合症。【分类】1 .按动脉血气分析(1) I型呼吸衰竭：即缺氧性呼吸衰竭，血气分析特点是Pa02<60mmHg,(2) H型呼吸衰竭：即高碳酸血症性呼吸衰竭，血气分析特点是Pa2<6OmmHg,同时伴有PaC02>50mmHgo【病因和发病机制】1.病因(1)气道阻塞性病变(2)肺组织病变(3)肺血管病变(4)胸廓与胸膜病变(5)神经肌肉疾病【临床表现】1 .呼吸困难是呼吸哀竭最早出现的症状。上呼吸道梗阻呈现吸气性呼吸困难，伴呼吸困难三凹症(即胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙在吸气时明显下陷)，COPD.哮喘为呼吸性呼吸困难，2 .发组发绢是缺氧的典型表现3.精神神经症状【健康教育】关键是预防和及时治疗呼吸道感染等诱因，以减少急性发作。有条件者应进行家庭乳疗以缓解肺动脉高压，减轻心脏负荷，使患者保持较长时间的生活自理，提高生活质量。在康复过程中，为患者及家人提供更多、更有效的身心支持，指导家属应给于病人精神物质支持。【急性呼吸窘迫综合症】（ARDS）是指有心源性以外的各种肺内、外致病因素所导致的急性、进行性呼吸衰竭。第九节机械通气常见考点了解：机械通气的机械原理（B）常用的机械通气方式及其英文缩写（八）掌握：定义，并发症（八）重点掌握：运用护理程序理念护理机械通气的患者（尤其是呼吸功能监测，气道管理及撤机前后的护理）（C）主要内容讲解【原理】机械通气的原理是利用机械装置建立气道口-肺泡压力差而产生肺通气。分为正压呼吸机、负压呼吸机和高频通气机三大类。目前临床上广泛使用的是正压呼吸机。【并发症】机械通气的并发症包括：呼吸机所致肺损伤、血流动力学变化、肺不张、气道粘膜溃疡、感染、呼吸机相关肺炎、氧中毒。【护理措施】1、呼吸功能检测肺通气功能检测:包括片、Rr、Ve、Va、VJVt等。气道压力的检测：最常用的指标吸气峰压（PlP）。PIP突然升高见于：a.黏稠分泌物阻塞气道；b.支气管痉挛、气管异物堵塞或有套囊滑脱；c输入气体管道折叠、扭曲或受压；d输入气体管道内的水分逆流进入呼吸道发生呛咳等。PIP过低多与呼吸管衔接不仅、气囊漏气或充盈不足等有关。血气检测：是判断血液的氧合状态的重要指标。呼气末CO2浓度检测：2、气道的管理：人工气道的固定：气囊的管理：理想的气囊压力应小于气管黏膜毛细血管的灌注压（25unHg）,一般维持在18mmHg以下。患者