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山西吕梁中煤集团临县华润联盛黄家沟煤业有限公司“615”较大运输事故调查报告2023年6月15日，山西临县华润联盛黄家沟煤业有限公司（以下简称黄家沟煤业）副斜井发生一起较大运输事故，造成3人遇难、1人重伤、15人轻伤，事故直接经济损失664.32万元。事故发生后，煤矿迟报。一、事故单位基本情况黄家沟煤业隶属于中煤集团山西公司山西华润联盛能源投资有限公司（以下简称华润联盛公司），矿井核定生产能力120万吨/年，矿井主斜井设有主提升运输系统，副斜井口设有辅助提升运料系统和运人系统。事故发生在副斜井井口至一水平井底车场，副斜井总斜长497m,井口到一水平斜长385m,井筒净断面1465m2,中间设有滚筒单绳缠绕式提升装置，两侧安装架空乘人装置。二、事故发生经过事故地点位于副斜井井口以里到一水平井底车场范围。事故地点及相邻区域基本情况示意图2023年6月15日14时22分许，黄家沟煤业副斜井提升机提升最后一次物料升井后，司机开启副斜井架空乘人装置，在井底车场等候胴室等待升井的早班下班人员44人陆续乘坐上副斜井架空乘人装置。14时30分13秒，副斜井架空乘人装置载人上行运行期间突然发生驱动轮反转，钢丝绳快速反向下滑导致飞车，部分钢丝绳从托绳槽中弹出，抱索器坠落，部分乘坐人员被摔落在副斜井井筒底板、一水平井底甩车场和井底副斜井架空乘人装置机尾巷的交叉口处。事故造成3人遇难、1人重伤、15人轻伤。三、事故报告情况2023年6月15日14时30分许，事故发生。2023年6月15日14时31分，带班副总工程师冯亮亮向矿调度指挥中心报告了事故情况，值班调度员李谈顺随即向矿长毛德庆进行了汇报。2023年6月15日20时29分，黄家沟煤业向临县应急管理局汇报事故情况;20时37分向吕梁市应急管理局汇报事故情况;21时31分向国家矿山安全监察局山西局汇报事故情况。2023年6月15日23时15分，确定3名重伤人员经抢救无效全部遇难后，黄家沟煤业分别向国家矿山安全监察局山西局、吕梁市应急管理局、临县应急管理局续报事故情况。黄家沟煤业未于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，本起事故属迟报。止匕外，事故调查报告中指出，黄家沟煤业编造虚假资料妨碍事故调查。事故调查过程中提供的2023年1-6月黄家沟煤矿架空乘人装置检修记录黄家沟煤矿架空乘人装置保护试验记录均为在事故发生后编造的虚假资料。四、事故直接原因副斜井架空乘人装置驱动部减速器输出端联轴器尼龙柱销在运行中断裂，驱动轮失去动力，造成上行乘人侧反转；速度传感器损坏，本安操作台基准速度值设置错误，人为甩开速度保护运行；安全制动器未有效制动，钢丝绳制动器也未实现抓捕功能,造成事故发生。五、事故暴露出的主要问题1 .黄家沟煤业机电运输管理混乱。矿机电运输制度规定乘人间距值小于设计值，未落实设备包机人制度，架空乘人装置检修包机人长期缺位；甩开速度保护运行架空乘人装置，未按规定定期检修，致使设备严重失修、长期带病运行，安全制动器制动力不足。2 .黄家沟煤业安全主体责任不落实。对矿有关部门未履职、人员未落实岗位责任等失察；未认真开展机电运输专业安全风险管控和隐患排查治理工作，未对副斜井架空乘人装置关键部位、安全保护装置的风险进行辨识与评估，未发现架空乘人装置存在带病运行等严重问题。3 .华润联盛公司安全管理不到位。督促黄家沟煤业落实风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制不力；定期检查和复产验收中均未能发现该矿架空乘人装置存在的严重失修、长期带病运行的安全隐患；未有效开展机电运输等专业安全教育培训。4 .中煤集团山西公司安全管理流于形式。对华润联盛公司以及所属煤矿业务指导、业务保安、安全管控方面工作不力；对黄家沟煤业落实机电运输责任制情况监督检查不到位，在开展的安全大检查和机电运输专项检查中未发现该矿架空乘人装置存在的安全隐患。5 .北票北煤公司检测检验弄虚作假。北票北煤公司检测检验黄家沟煤业架空乘人装置时，现场检测检验人员未按照要求逐项开展检验工作，未入井实地开展检测，检测检验弄虚作假，机构审核把关不严，出具虚假检测检验报告。6 .吕梁市应急管理局日常监管不力。吕梁市应急管理局未按规定对新聘用五人小组成员进行培训I,对其日常履职情况监管不严；对黄家沟煤业开展日常检查和复产验收工作中，未发现该矿架空乘人装置存在的安全隐患。六、调查处理情况事故共对39名相关责任人员进行追责问责。其中，黄家沟煤业机电副矿长、轨道队副队长、北票北煤公司黄家沟架空乘人装置检测检验主检员等7人已被公安机关采取强制措施。对黄家沟煤业党委书记、矿长、安全副矿长、机电副总工程师等11人给予党纪政务处分或行政罚款；对华润联盛公司党委副书记兼总经理、党委委员兼副总经理、生产技术部总经理等9人给予党纪政务处分或组织处理；对中煤集团山西公司党委委员兼副总经理、党委委员兼安全监察局局长等5人给予组织处理；对北票北煤公司技术负责人、副经理等4人给予行政罚款；对吕梁市应急管理局副局长、煤矿安全事务服务中心主任等3人给予政务处分或组织处理。对黄家沟煤业罚款215万元；对北票北煤公司罚款20万元，并移交其资质认定单位依法处理；责成华润联盛公司向吕梁市政府作出深刻检查；责成吕梁市应急管理局向吕梁市委市政府作出深刻检查；责成中煤集团山西公司向山西省政府作出深刻检查。