2024年《关于建立淳安县困难家庭医疗费用负担封顶制的实施方案》.docx

关于建立淳安县困难家庭医疗费用负担封顶制的实施方案为进一步减轻困难群众就医负担，扎实开展“扩中提低”共富行动，根据我县实际，现就贯彻落实杭州市医疗保障局等八部门关于建立杭州市困难家庭医疗费用负担封顶制的实施意见（杭医保2023）52号）精神，做好我县困难家庭医疗费用负担封顶制工作，制定如下实施方案。一、总体目标以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，坚持尽力而为、量力而行,整合医疗保障、社会救助、慈善帮扶等资源，通过多渠道筹集建立病贫无忧暖心基金（以下简称“暖心基金”），实施以困难家庭为单位的医疗费用负担封顶制，进一步健全我县因病致贫返贫防范长效机制，确保我县困难群众医疗费用综合保障率达到90%,有效降低因病致贫返贫风险。二、基本政策（一）保障对象。持有效期内本县民政部门核发的特困人员救助供养证最低生活保障家庭证最低生活保障边缘家庭证的基本医疗保险参保人员（以下统称困难群众）。（二）保障范围。困难群众在定点医药机构就诊发生的经基本医疗保险、大病保险、医疗救助、政策性商业保险结算并享受各类医疗补助后由个人承担的合理医疗费用。合理医疗费用原则上以医保结算系统中的数据为准。（三）待遇标准。以本县民政部门认定的社会救助家庭为单位，对其上一年度承担的合理医疗费用超过以下标准的部分给予100%兜底保障：特困人员5000元、低保家庭3万元、低边家庭5万元。三、主要措施（一）建立保障对象预警监测和精准识别机制依托浙江省“智慧医保”、浙江省大救助信息系统等数字化平台以及相关部门建立每月信息共享机制，实现医保预警信息与民政、残联持证人员变更信息双向交互，推动困难群众综合保障数据共建共享。将年度个人医疗费用现金支付超过2万元及以上的社会救助对象、易返贫致贫对象、其他低收入对象等低收入群体，以及个人承担医疗费用超过我县上年度城镇居民人均可支配收入的职工医保参保人员，个人承担医疗费用超过我县上年度农村居民人均可支配收入的城乡居民医保参保人员，均纳入因病致贫监测范围。强化对因病致贫返贫风险潜在对象参保缴费状态的监测，实现因病致贫返贫人员动态管理、精准识别，确保医疗救助待遇覆盖公平全面、保障及时连续。（二）健全医药服务源头管控和规范管理机制贯彻落实国家和省药品与医用耗材集采工作，完善门诊慢性病、特殊病种管理，推进医学检验检查结果互认共享。加强对医疗机构诊疗服务行为和参保人员就医购药行为的管理，引导医疗机构和困难群众优先选择使用基本医保目录内同质优价药品、医用耗材和医疗服务项目。加大对困难群众医疗费用管理力度,实施合理医疗费用负面清单管理,并根据实际运行情况动态调整。加强对重点监测对象就医购药情况和医疗费用负担的智能分析，重点关注困难群众医疗费用综合保障率、高额医疗费用动态清零化解率和参保人员医疗费用个人负担率,推送医疗救助对象持证信息、个人承担费用信息、商业补充保险保障药品清单等有效信息，将困难群众整体自费率原则上不超过10%纳入定点医药机构考核结算管理，切实降低困难群众个人医疗费用负担水平。依托平台构建一键掌控的医保立体防贫地图，动态呈现重点检测对象分布情况及高频高额药品耗材和诊疗项目排名，多维度分析高发疾病走势，提升基金使用绩效。（三）建立暖心基金多元募集和监督管理机制通过建立暖心基金对困难群众合理医疗费用进行封顶制帮扶。由县民政局（县慈善联合总会）、县医疗保障局共同发起，设立暖心基金，通过社会捐赠、财政资金补助等方式多元募集。其中,县财政资金按1/3配套补助。引导我县惠民型商业补充医疗保险承保公司更好承担社会责任,积极参与暖心基金建设,鼓励定点医药机构、村集体等社会力量积极参与防贫共富工作。暖心基金日常管理由县慈善联合总会负责。县慈善联合总会应严格遵守慈善基金管理相关规定，规范基金支出流程，确保基金使用安全并取得良好社会效益。（四）健全医疗费用梯次减负和兜底保障机制统筹有关部门和社会组织的综合保障政策，强化基本医保主体保障功能，促进优抚援助、医疗互助、其他帮扶以及慈善救助协同发展，实现梯次减负。县慈善联合总会联合医保部门通过基层智治综合应用等平台进行暖心基金帮扶，按照总工会、退役军人事务、残联、卫生健康、妇联、农业农村、民政、红十字会、慈善联合总会等相应顺序落实梯次减负职责。梯次减负后，困难家庭剩余合理医疗费用仍超限额待遇标准的，由县医保经办机构负责医疗费用数据归集审核，县慈善联合总会负责将款项拨付给困难群众。四、工作要求（一）加强组织领导。将健全因病致贫返贫防范长效机制作为共同富裕和公共服务优质共享的重要内容,纳入工作绩效评价,形成政府主导、部门联动、社会参与的工作格局，鼓励引导更多的社会力量、资金投向因病致贫返贫重点群体激励保障项目。成立困难家庭医疗费用负担封顶制工作领导小组，由分管县长任组长，相关部门负责人为副组长,部门相关业务科室负责人为成员，各相关部门根据各自的职责和工作分工落实责任,加强协调配合,形成强大的推进合力。（二）落实职能责任。医保部门负责牵头组织实施困难家庭医疗费用负担封顶制相关工作。民政部门负责因病致贫因病返贫对象监测和特困、低保、低边对象的认定及动态更新管理，并支持慈善救助发展。卫生健康部门负责加强对医疗机构的行业管理,规范诊疗服务，做好医疗机构医疗质量监管工作。退役军人事务部门负责困难退役军人医疗援助工作。财政部门按规定落实相关资金保障。县慈善联合总会负责暖心基金的日常运行管理。总工会、农业农村、妇联、红十字会、残联等其他有关部门和组织按职责做好相关工作。（三）优化基层服务。加快构建网格化经办服务体系，大力推动医疗救助经办服务下沉，做实“15分钟医保服务圈”，发挥网格治理体系在调查走访、政策宣传、经办服务、主动发现的基层服务优势，持续做好基本医疗保险、商业补充医疗保险参保的宣传发动、医疗困难人员的主动摸排、调查核实、主动申报等工作，并充分发挥各乡镇自身优势和社会力量进一步加大救助力度,确保辖县内医疗困难人群动态清零。（四）加强宣传引导。要加强宣传工作，做好政策解读，及时回应社会关切，合理引导预期。要凝聚社会共识，充分调动更多社会资源投入困难群众高额医疗费用负担化解工作，为政策落地营造良好氛围。本实施方案自2024年3月1日起实施。2024年1月1日至2月29日参照此方案执行。