XX县定点药店违规使用医保基金问题专项排查整治工作方案.docx

XX县定点药店违规使用医保基金问题专项排查整治工作方案为进一步规范定点药店使用医保基金行为，坚决打击利用职工门诊统筹政策骗取医保基金违法违规行为，切实维护医保基金安全，现制定XX县定点药店违规使用医保基金问题专项排查整治方案如下。一、工作目标坚持问题导向，坚持严查严处，坚持以稳为要，重点打击使用医疗保障凭证套刷生活日用品、虚构医药服务套取医保基金等违法违规问题，形成震慑，促进整改，切实维护医保基金安全。二、时间安排2023年12月1日至2024年1月31日。三、排查整治范围全县开展职工医保门诊统筹服务的定点零售药店。四、整治内容（一）盗刷医保卡、电子凭证；（二）签约药师无证从医、资质不符；（三）不按规定明码标价、价格欺诈；（四）公开张贴医保卡套现小广告；（五）医保药品倒买倒卖、换装二次交易；（六）将非医保药品和其他商品串换成医保药品进行医保结算；（七）利用门诊统筹政策为参保人套取医保基金提供便利；（八）虚构药品服务骗取医保基金支出；（九）诱导、协助他人冒名购药骗取医保基金支出；（十）伪造、变造处方或无处方进行医保结算；（十一）先刷卡结算售药后补处方；（十二）通过视频、拍照等方式，利用医保电子凭证进行非现场远程医保结算；（十三）以伪造、变造“进、销、存”数据、票据和账目等方式骗取医保基金；（十四）为参保人利用享受门诊统筹待遇的机会转卖药品、接收返还实物或者获得其他非法利益；（十五）为其他机构提供医保结算。五、责任分工医保部门负责牵头开展专项排查整治，对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监督，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。公安部门负责配合参与欺诈骗保案件查办，接收涉嫌欺诈骗保移送案件，组织开展核查，依法查办犯罪行为。卫健部门负责加强医疗机构处方管理，规范互联网医院开具处方行为。市场监管部门负责参与调查处理定点药店涉嫌不按规定明码标价和价格欺诈行为，依法查处相关违法违规行为。六、工作安排（一）自查自纠（2023年12月1日至12月20日）各定点药店要对照整治重点内容逐项自查，认真对照药店自查自纠问题情况统计表（附件1）填报自查自纠违规问题，建立自查违规问题清单，深入剖析违法违规问题产生原因，制定整改措施，于自查结束前将违法违规所得足额退回至医保基金专户。（二）全面检查（2023年12月21日至2024年1月25日）县医保局联合卫健、公安、市场监管对定点药店使用医保基金情况开展全覆盖数据分析和问题筛查，形成涉嫌违规问题清单，针对重点问题、重点对象开展现场检查。切实做到投诉举报问题必查，自查态度不认真必查，数据异常必查,对查实的医保违法违规问题，依法依规严肃处理。（三）总结上报（2024年1月26日至1月28日）全面总结工作开展情况，认真分析问题原因，形成书面报告和药店自查违规问题清单（附件2）,于2024年1月28日前上报市医保局。梳理违规典型案例，向社会公开曝光，强化宣传引导，形成有力震慑。七、工作要求（一）加强组织领导。在县打击欺诈骗取医保基金专项治理工作领导小组办公室的统一领导下，成立专项整治工作专班，相关成员单位明确专人参加。专班设在县医保局办公,负责专项整治日常工作的组织实施、统筹协调。（二）加强部门协同。健全协同监管机制，强化线索排查和案件情况通报，健全重大案件同步上案和挂牌督办制度，推动行政执法与刑事司法深度衔接。在相关媒体上公布举报投诉电话，畅通举报投诉渠道，加强举报投诉案件办理,提高举报投诉奖励金额，对符合奖励条件的举报人，实行“快奖，“重奖，引导人民群众广泛参与监督。（三）强化工作保障。建立完善相关工作制度和流程，强化执法力量保障，积极引进第三方技术力量、专家团队参与监管，建立常态化合作机制。增强基金监管核查能力建设,推动监管专职机构、人员队伍及相关设备标准建设，强化数字化监管手段和核查执法装备配备，利用技术支撑，不断提升基金监管专业化、规范化水平。附件1：药店自查自纠问题情况统计表2：药店自查违规问题清单附件1:药店自查自纠问题情况统计表序号自查问题清单自查情况涉及违规医保金额（元）备注1盗刷医保卡、电子凭证2签约药师无证从医、资质不符3不按规定明码标价、价格欺诈4公开张贴医保卡套现小广告5医保药品倒买倒卖、换装二次交易6将非医保药品和其他商品串换成医保药品进行医保结算7利用门诊统筹政策为参保人套取医保基金提供便利8虚构药品服务骗取医保基金支出9诱导、协助他人冒名购药骗取医保基金支出10伪造、变造处方或无处方进行医保结算11先刷卡结算售药后补处方12通过视频、拍照等方式，利用医保电子凭证进行非现场远程医保结算13以伪造、变造“进、销、存”数据、票据和账目等方式骗取医保基金14为参保人利用享受门诊统筹待遇的机会转卖药品、接收返还实物或者获得其他非法利益15为其他机构提供医保结算药店自查违规问题清单序号违规问题类别问题项目问题情形描述问题数量问题金额（元）问题原因分析整改措施整改责任人备注示例先刷卡结算售药后补处方芬必得连花清瘟胶囊O.3g×24根据顾客需求，售卖了4盒芬必得连花清瘟胶囊0.3g×24,后在相关诊所补开处方460对处方管理规定等法律法规不熟悉，未经问诊的无效处方组织内部职工法律宣讲，熟悉相关政策规定，杜绝出现先刷卡结算售药后补处方的违规行为XXX123