2024产科弥散性血管内凝血临床诊断与治疗.docx

2024产科弥散性血管内凝血临床诊断与治疗弥散性血管内凝血(disseminatedintravascularcoagulation,DIC)是在许多疾病基础上，致病因素损伤微血管体系，导致凝血活化，全身微血管血栓形成、凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起以出血及微循环衰竭为特征的临床综合征。产科弥散性血管内凝血是在产科疾病基础上发生的，以出血、栓塞及微循环障碍为特征的临床病理综合征。总体发生率为0.03%0.35%o产科DIC的原发病各国国家报道不一致：胎盘早剥-37%、产后出血-29%、子痫前期/子痫/HELLP综合征-14%、妊娠期急性脂肪肝-8%、羊水栓塞-6%、妊娠相关脓毒症-6%、死胎滞留-现代医疗情况下罕见。关于产后出血和妊娠期急性脂肪肝存在争议：反对观点：产后出血本身并不是造成DIC的原因，最终的凝血功能障碍并非高凝栓塞继发纤溶导致，其特点为消耗和稀释。妊娠急性三肪肝常伴肝功能衰竭，凝血因子合成障碍，导致凝血功能异常。支持观点：产科出血,尤其是产后出血,被许多人认为是妊娠期DIC的主要原因之一。因为胎盘胎膜分离时会有组织因子释放到母体循环，激活凝血酶；另外,分娩过程可伴随身体出现全身炎症反应。还有，产后出血的患者在产褥期发展为深静脉血栓的风险更高。所以患有PPH的产妇具有更高的凝血级联激活，超过了正常妊娠的生理水平，建议治疗这些患者时须将她们视为DIC的高危人群。妊娠期急性脂肪肝患者促凝物质减少，但会存在溶血指标增加、纤溶指标增加。按照ISTHDIC评分，脂肪肝患者中有80%能诊断DICo产科DIC的发病机制组织因子是产科DIC凝血激活的主要始动环节。胎盘、蜕膜、子宫肌层、羊水富含组织因子，含量分别是血浆中的数十到上千倍。发生严重胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留时，大量组织因子进入母体血液循环，通过凝血级联激活Fib,形成纤维蛋白，微血栓广泛生成;继而激活纤溶系统，继发纤维蛋白溶解亢进，从而导致广泛出血及器官功能障碍。脓毒症时大量促炎细胞因子如肿瘤坏死因子-8白细胞介素-1(IL-1)和白细胞介素-6(IL-6)可导致白细胞和内皮细胞过度表达TFo这将产生不受控制的凝血反应，最终发生DICo产科DIC的典型临床表现出血：产后大出血且血液不凝。休克或微循环衰竭：休克不能用原发病解释，顽固不易纠正，早期即出现肾、肺、脑等器官功能不全。微血管栓塞：发生于器官的微血管栓塞其临床表现各异，可表现为呼吸衰竭、意识障碍、肝肾功能衰竭等，严重者可导致多器官功能衰竭。微血管病性溶血：较少发生，表现为进行性贫血、贫血程度与出血量不成比例，偶见皮肤、巩膜黄染。产科DIC的诊断1、妊娠期许多凝血参数会发生生理性变化，导致在患者已经发生凝血功能障碍的情况下，错误地认为凝血系统的状态是正常的。2、强调综合分析和动态监测。3、目前没有一种实验室指标或临床试验能够特异且敏感的诊断DIC04、DIC评分系统对于产科DIC的早诊早治具有重要意义。产科DIC的治疗治疗原则：积极治疗产科原发病，同时根据实验室检查，补充血液制品，纠正凝血功能保护重要脏器。1.原发病治疗：产科DlC治疗的根本在于病因处理，尽快终止妊娠，减少组织因子入血是关键。难治性产后出血积极抢救无效考虑子宫切除术。脓毒症时做好液体复苏，尽快使用广谱抗生素。支持对症：保暖、抗休克、纠正缺氧、酸中毒及电解质紊乱（大量输血会引起低钙、高钾血症入2、纤溶抑制剂：氨甲环酸对于其他科DIC的患者一般不推荐使用抗纤溶治疗。但产科DIC以出血为最常见表现。当出现产后出血或凝血功能异常时，应及时应用氨甲环酸。我国羊水栓塞和产后出血指南均推荐在产后出血时使用氨甲环酸-适用于各种病因的产后出血患者。3.补充血液制品：产科DIC发生活动性出血，建议输血维持HGB7080gL,对于稳定生命体征非常重要。当Fib<1.5gL,应用0.10.15U/kg冷沉淀;也可使用浓缩纤维蛋白原46g,维持Fib2gL以上。当PLINR及APTT超过正常值上限1.5倍而仍有活动性出血时，建议输入新鲜冰冻血浆1020mlkg.当血小板计数低于50109/L伴活动性出血时，可紧急输注血小板。产科大量输血方案。常用的推荐方案为红细胞、血浆、血小板以1:1:1的比例（如IOU红细胞+100Oml新鲜冰冻血浆+1U机采血小板）输注。根据血栓弹力图判断输血成分：R值大于参考值时使用FFP,或使用冷沉淀治疗;。角少于参考值时提示纤维蛋白原水平低下，推荐输注纤维蛋白原注射液,或冷沉淀；MA值小于参考值时，提示血小板减少，推荐输入血小板；MA值偏低，使用血小板不足以纠正时，建议输注红细胞成分；当LY30>8%时，提示患者纤溶亢进，推荐使用氨甲环酸抗纤溶治疗。4、重组人凝血因子Vna:目前尚未研究证实使用重组人凝血因子Vna治疗DIC相关孕期/产后出血有益。对于难治性产后出血可以考虑使用，但动脉血栓形成的风险增加2倍。5、抗凝治疗产科DIC以出血为最常见表现，即便在羊水栓塞中高凝过程非常短暂，当发生产后出血、或者器官功能障碍时已经失去抗凝时机。不推荐抗凝治疗。对于胎盘早剥、HELLP综合征、妊娠合并感染等情况，在终止妊娠后，为避免高凝状态发生血栓，可预防性使用低分子肝素防治深静脉血栓的发生。6、尚需进一步研究的措施人重组血栓调节蛋白(thrombomodulin,TM);动脉栓塞。