2024产后出血评估技巧和急救预案表.docx

2024产后出血评估技巧和急救预案表产后出血是产科最常见、最凶险的并发症之一，也是目前我国孕产妇死亡的首位原因。绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的，其关键在于早期诊断和正确处理。01产后出血的定义产后出血指产后24小时内，累积失血量1,OOOmL或失血伴低血容量的症状或体征。产后出血仍是世界上导致产妇死亡的主要原因1产后出血分为原发性或继发性。原发性产后出血发生在产后24小时之内，继发性产后出血被定义为产后24小时之后至12周之内的过量出血23。国内将产后出血发生于分娩后24小时内称为早期产后出血，以产后12小时内出血最为常见；若发生于产后24小时后至产后6周以内，则称为晚期产后出血，以产后1 2周内发病最为常见1。产道损伤妊娠物残留胎盘残留胎盘粘连/植入遗传性凝血功能障碍（碰口，vonWilIebrand疑血因凝血功能异常（包括遗传性凝血功能瞪碍以及丑急症所致的DlC等）子邕内翻02产后出血的临床表现与评估产后出血的临床表现与失血量有关：临床表现与失血量有关(4)失血量(ml)收缩压(mmHg)体征和症状10-15(500-1000)正常心悸，头昏眼花，心瘁轻度增快15-25(1000-1500)轻微降低虚弱，出汗，心动过速(100-120bpm)25-35(1500-2000)70-80烦舞，苍白，少尿，心动过速(120-140bpm)35-45(2000-3000)50-70嗜睡，昏迷，无尿，心动过速(>140bpm)失血量的评估主要采用表面积法和称重法。VMABdPociMtCErt*M9>M“M*MCxdvoMnw.artHk*jMtWAvMKZMaWWWyMHrAodcm.no*/vtffXe»«WOMC11wen.OtaMracMntfAN&OM>f,01,"J.Wl:aM74AlflMOW>XnOrrVM.20：CcaOMnrwwYGrrw9<Vi*VtofQucc<prrwg<VHMscu*h*c*.uue*w0ctg*YMroraWt.常用的肉眼估计失血量，有时被称为''一瞥和一猜“，在20世纪60年代就已认定这种做法不准确。肉眼估计失血量可能会低估3350%的失血量，尤其是在大量失血的情况下。在紧急情况下没有时间去称重，可以根据血块大小和纱布浸血范围来估计。一般来说，血块像橙子大小（直径5cm）,出血量为250mL;血块像棒球大小（直径10cm）,出血量为500mLo一块45X45cm的纱垫，50%浸血为25mL;75%浸血为50mL;IO0%浸血但不滴血为75mL;100%浸血并有滴血为IoomL。03产后出血的处理1、常规处理产后出血的处理原则为针对出血原因，迅速止血，补充血容量、纠正休克及防止感染。首先早期识别，并针对病因进行处理。（1）去除引起宫缩乏力的原因按摩或按压子宫：腹部按摩子宫是最简单有效的促使子宫收缩以减少出血的方法。出血停止后，还须间歇性均匀节律的按摩，以防子宫再度松弛出血。按摩手法应轻柔、有节奏地进行，切忌持续长时间过度用力按摩而损伤子宫肌肉而导致无效。应用宫缩剂：缩宫素为预防和治疗产后出血的一线药物。麦角新碱，禁用于妊高症或其他心血管病变者。卡前列素氨丁三醇引起全子宫协调有力的收缩。哮喘、心脏病和青光眼患者禁用，高血压患者慎用。常见副反应为恶心、呕吐，腹泻等。«5.产后出«:金药物处理22药物刑Il及途径9G10-40U/500-1.000mlIvgtIelOU爪注迪康军见.过假通常爱A>.快则蹙用后修怀窿症、绿检注（不仪）*l三ftFt02mg凯注Q2-4h三m三.现SL过敏心而管>.电吐、产m压（尤其是AIMt注不议）15>WM025m9凯才/Q15-9O<nin.季*装。、«31.M.凌险（一过*F2子¥8次>fl对IBm证：肝.也鼠心后度慢L头、发冷.««克Tg正里说列“W0-1.0009,1次呈见，F518Gr或就列索有心.呕吐.石.号故.发辂®.ae（三o.头宫腔填塞：宫腔填塞纱布或球囊压迫止血。纱条可于2448小时后取出。填塞后需用抗生素预防感染，可配合使用宫缩剂。子宫压缩缝合术：B-Lynch舞合，适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常的产后出血。结扎盆腔血管：结扎双侧子宫动脉上、下行支，必要时行潞内动脉结扎，以上措施均可保留子宫，保留生育机能。经导管动脉栓塞术(TAE):局麻下经皮从股动脉插管造影，显示器内动脉后，注射一种能被吸收的栓塞剂，使骼内动脉栓塞从而达到止血目的。子宫切除：为挽救生命，在输血、抗休克的同时，即行子宫次全或全子宫切除术。(2)胎盘因素胎盘滞留应尽快徒手剥离胎盘。胎盘自然娩出或人工剥离后，检查胎盘胎膜有残留者，可用大刮匙轻轻搔刮清除。若剥离困难或考虑胎盘植入者，不要强行钳夹或刮宫。可以根据胎盘植入面积大小及所在医院条件选择米非司酮、局部切除、子宫动脉或骼内动脉结扎或栓塞，如果出血过多且经上述方法止血无效，为挽救产妇生命应及时选择子宫次全或全子宫切除术。（3）软产道损伤在充分暴露软产道的情况下，查明裂伤部位，注意有无多处裂伤。裂伤超过ICm则应当进行缝合。缝合时尽量恢复原解剖关系不留死腔，避免缝线穿透直肠粘膜。血肿应切开，清除积血，缝扎止血或碘纺纱条填塞血肿压迫止血。（4）凝血功能障碍应迅速补充相应的凝血因子并纠正休克。除了病因治疗，要积极防止休克及感染总结 三经典：第三产程三个经典（缩宫素、子宫按摩和脐带牵弓I）中的缩宫素是最关键首要步骤； 三检查：胎盘是否完整、产道有否血肿、产道是否撕裂伤； 三操作：修补、清宫、压迫止血（填塞）。由于产后出血可由多种原因引起，一个关键的初始步骤就是要确定病因。虽然70%以上的产后出血是由宫缩乏力引起，但产道损伤或胎盘滞留所致的出血因素也不可忽视。这也是为什么不能只关注出血量，还要注意患者生命体征的原因所在。而且，在出现紧急情况时，确定诊断和治疗、抢救往往是同时进行的，并需要实时平衡轻重缓急。2、应急处理每个产房都应有一个应对产后出血紧急情况的详细应急预案，类似于应对心脏骤停的蓝色警报（Codeblue几斯坦福大学附属医院的抢救流程是一个比较典型的纵观应急预案。ifmiIKlS（S-IOmIn）: 叵领 估计出血景/称理计HEU信 使用俣速加温好通n 考毒尽早使用冷沆淀或浓用鲜雄就白原（大血始血方运表4）S2WK（10-20mln）: 考虑抗纤落治疗 银甲环SHg好敷旅注（AloEin.SS果不佳里Sn次）+1mgkgM6注 三J±.足早转终至手术本或放用介入科（宝含&全） 保挎依温正常 织鲍正眸血症第三输段GSI8严里反艮）： 考虑使用血营栓塞疗法（如果危及生且没有羊水栓震或栓塞络织的证报） 因子Vlla40ugkg静脉博三（有58位畲,15min后里发给药）篇后考虑1.侵入式鼻：成直动嵌与智.中心蜂氯导管或大号外周峥版导告2 .经食管/经体表心动超声图3 .全身有麟4 .血液学咨询5 .ICUSffi6 .注gSJ除硬Si外导售前喈SE血小板计数/凝血功就表1.产后出血抢救预案根据斯坦福大学附属医院产房手册改编分级的应急预案和预警信号已被证明有助于产后出血诊治的有条不紊。它可以保证不浪费资源的同时，让每位患者得到最佳治疗。应急预案应为以下方面提供指导：1、确认诊断2、启动每个阶段预案的生命体征和失血量3、明确应急团队成员及其在每个阶段的角色4、激活应急预案的团队交流5、确定每个阶段应急团队人员所需的药物、设备和其他器械6、基于美国西北大学普伦蒂斯妇女医院的表2是一个比较合理典型的分级应急预案。表2.产后出血多学科分级应急预案第一级：出血量倍U宫产/阴道产）1,OOOmL时，出血还在继续，启动橙色警报一号THHWamFtlt<苻如五黄r±aa.AMEllciMBfflflrAWWMKfiZflttKlIKMBaW 开*aXb-N*"9M Mt入 幽KdftMm.KMUt.84IIMH及帚00""三并19,¥京记3trtKQ"B三wm Mattel«： 岬： MMtXl'14H7ZA>M tMK*)Nfe8WW) 3Mg/g及二es½ 8tt±aMioiH.BftSA.曲主电IE陶Cwt植旦*3ZW口WreX快WttAWlAM-aa"%量1004“surH0村.创m主&Ecw帜w句上位好主-Rtt伏sltIl交SlB娱第二级：出血量倍U宫产/阴道产）1,50OmL时，出血还在继续，启动橙色警报二号。什TMaegE上卿哈姑声确国twss“e m3®A0/BLEED.台皿旭生仔x：名、m号种像,Mn, *O>>xctAMktt±ftIAMZAttBLMZMKl:&K*nittKffT6t*MtiAMVUteLEEC，fl««：Aa£t$.与nuf.男人主.声.至右ma,头5M>H1H!SMIK9HM*l)UMIM£V.DgAI入手本盒rl:-2VH加,田令母3»潮包包第三级：出血量倍增产/阴道产)2,OOOmL时，出血还在继续，启动红色警报一号。开IHlRr±M Wlp two-同奸丑工作 售堂施，F±MKXAfc*三ttfcM±的*/送能W&总看生 B7)M<nSLE实行矶EED雄修” ¾tn封户裨大叫Df三黄蜂已为匾触8宸角的支夏鸯曲中公手林负JTf复牖金.9t000M.*次ImieLEWMSb±(iMt三t 电粗纪HaeifK",便室助即曲除庭讨应翕阳分，介人主右叫佗依时介入解 m删斛他主耐fl三WJtF± 即人哥雌 灯金*分第四级：出血量倍增产/阴道产)3,00OmL时，出血还在继续，启动红色警报二号-M#»i由»t主"-RNMML3e11RSS>悔S*工体MMA开*mr±iiMBqakiiirwflt>n Ife血A。1t8LECD5t维嫌遏行*与知MMMeor也"<A'裾 wtfwwtm>t三加EEoM楂户人力量主仔 3人以游事fS然”要心人后叟冷力 通A户H立主儡 科网MEM松嫩eit*医HMD母魅贬54特殊问题的处理：输血管理：以产前预计可能出现严重产后出血的高危患者已经转至血液资源和临床经验丰富的上级医院为前提。常规严密观察出血患者，及时联系输血科，准备输血扩容。血红蛋白值不是单一的输血指征，生命体征不稳定或血红蛋白<6gdL,应该毫不犹豫地启动MTPo 在输注最初几个单位（作者经验4U）之后，红细胞与血浆输入比例保持在1：1；每输6U红细胞对应输入1个治疗单位机采血小板。 纤维蛋白原浓度低于IOomgdL时应考虑输冷沉淀，10U冷沉淀含2g纤维蛋白原，可提高65mg70mgdL纤维蛋白原的血浆浓度。纤维蛋白原浓度低于150mgdL时，应该开始严密观察产妇。提倡尽早抗纤溶治疗，氨甲环酸Ig稀释到50mL或IOomL后静脉输注。 输血细则必须具体到预先做好的凝血检测、定期实验室监测，指导凝血功能障碍的纠正表360o1 .按MTP血型对应的输血 6UPRBC 4FFP 1个治疗单位机采血小板2 .给纤维蛋白原:怀疑凝血障碍或纤维蛋白原200mgdL冷沉淀(融化需要45min)或纤维蛋白原(RiaSTAP®)浓缩液1-2g,静脉注射Iomin(配制于50mL无菌注射用水中，通过旋流混合，请勿摇动)3.定期实验室检查(每3060min) 血常规 凝血簿查 纤维蛋白原 TEG/ROTEM 血气分析 钙 乳酸3.斯坦福大学附属医院产房的MTP三步曲