2024哮喘的鉴别诊断.docx

2024哮喘的鉴别诊断支气管哮喘(bronchialasthma)简称哮喘，是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，临床表现为反复发作的喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽等症状。临床上与哮喘症状相似的疾病可能引起误诊，本文总结了需与哮喘相鉴别的疾病。哮喘的诊断与鉴别诊断哮喘的诊断需综合评估其病史、症状、体征和肺功能检查等结果，并排除其他疾病，具体标准见下表。埠诊JS'WtE一"711反爱丽喘息、气促.俘或不俘胤闷或项噬,夜间及履间多发.常WHitl变应修、冷声、物理.化学慢刹IH乂及上哼吸SJft运动驿向关；(2)发作时及修分未授制的假性讪蛾馒埠叫双旬吸«t在0停泄性埠*0,冷气相过长;(3)上逑症状和体狂可经治疗*弱岐自行L一i(1)支气曾舒张试蛤阳性(0人支气舒朱剂后，FEV)mA12%,fiFEVejrtmw>200ml)；威抗炎治厅4周后与线值比或FEVgmAI2%.且FEV便对值墙加>200ml(除外呼吸i密设)。(2)支气管4发试七阳性；一般应用吸入！!发剂为乙跳甲陋或姐胺通常以验人今发剂后FEVl下20%.利新络案为阳性.援示存在气道*员IStta(3)呼气波信(peakexpiratoryflow.PCF)平均日量夜交岸隼(至少连飨7d每日PeFfl夜安身率之KVE天R7)>10,PEFS*(Q网内高PEF值0低PEF*)/(2冏内*PEF*低PEF)×12×100)>20%.符合上itHg<0体修，的时具气遭受M等戏松三中的任一条，并除外其他磨翕用引9电.气侯.胸问»4«.可以诊断为弊,TlMwBIW建毗作为维一或主襄送K无信食、气备鼎黄小烽塔的症状和体征.同盟具备可我气漉受阳*富税检收中的任何一条，除外K他族病所引起的艰总，技缚崖治行效.财作为0一政主徒次,无事息、气促!>!UatN的症状和体征.同见口,可奕气流受用周爽Wk观中的任一%1»外KlME引航e¾IME度IgaWWItTa*Mt的修¾¾但长awu反或WIHMBMl14%-5S%的无靠状气,反理性施者可发发为症状的嶂*L哮喘应注意与左心功能不全、慢性阻塞性肺疾病(ChronicobstructivepulmonarydiseasezCOPD)、上气道阻塞性病变等常见疾病相鉴别，此外还应与嗜酸粒细胞肉芽肿性多血管炎、变应性支气管肺曲霉病等疾病相鉴别，以上这些疾病在临床上都可以表现有哮喘样症状。左心功能不全该病与重症哮喘症状相似，患者多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病病史和体征，突发气急、端坐呼吸，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛湿啰音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快等，胸部X线片可见心脏增大、肺淤血征象，有助于鉴别。COPD多见于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息长期存在，有加重期。患者多有长期吸烟或接触有害气体病史，COPD患者通常有超20包年的长期吸烟史，并患有其他吸烟诱发的共病，这些共病不同于哮喘，包括缺血性心血管疾病、骨质疏松症、肺癌等。COPD有肺气肿体征，两肺或可闻及啰音，临床上严格将COPD和哮喘区分时有困难，肺功能检查及支气管激发试验或支气管舒张试验有助于鉴别。有时COPD也可与哮喘合并存在。上气道梗阻可见于中央型支气管肺癌、支气管结核及复发性多软骨炎等气道疾病，导致支气管狭窄或伴发感染时，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难，肺部可闻及哮鸣音。根据临床病史，特别是出现吸气性呼吸困难，以及病理细胞学或细菌学检查，常可明确诊断。嗜酸性粒细胞肉芽肿性多血管炎一种可累及全身多系统的、少见的自身免疫性疾病，主要表现为外周血及组织中嗜酸性粒细胞增多、浸润及中小血管坏死性肉芽肿性炎症，属于中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎，最早且最易累及呼吸道和肺部，绝大多数首发症状为喘息性发作，常误诊为难治性支气管哮喘。通过检测抗中性粒细胞胞浆抗体、组织病理学检查可与哮喘鉴别。结节病肺结节病患者可能发展出现咳嗽和呼吸困难症状，偶尔会被误认为哮喘，但它对支气管扩张剂治疗反应不佳；全身性皮质类固醇可以改善气流受阻，但通常改善程度不及哮喘。与哮喘不同，肺结节病咳嗽症状没有昼夜和季节变化，听诊时很少出现哮鸣音。变应性支气管肺曲霉病常以反复哮喘发作为特征,咳嗽、咳痰肺部可闻及哮鸣音或干啰音，X线片检查可见浸润性阴影、牙膏征或指套征，曲霉变应原皮肤点刺可出现双向皮肤反应。血清IgE水平通常比正常人高2倍以上。主动脉弓异常主动脉弓异常可能在成年后出现。一病例反映年轻女性剧烈的运动后有类似运动性哮喘表现。经检查，该患者流速-容积提示胸内阻塞。患者右主动脉弓动脉韧带延伸至气管前，运动时肺血流量、需氧量和气管气流增加，气管内压力变化等综合因素产生喘息和呼吸困难。胃食管反流在食管贲门迟缓症贲门痉挛等疾病中，常出现胃或十二指肠内容物通过食管下端括约肌反流入食管的现象，反流物多呈酸性。只要有少量被吸入气管，即刻刺激上气道感受器通过迷走神经反射性地引起支气管痉挛，而出现咳嗽和喘鸣。有报道认为严重哮喘患者其GRE的发生率可接近50%,说明胃食管反流可能是使哮喘患者不断发作、症状难于控制的重要诱因，对胃食管反流进行针对性治疗，可明显改善哮喘症状。上气道咳嗽综合征常见于慢性鼻窦炎，其分泌物常在患者平卧时通过后鼻道进入气管，可引起类似哮喘的咳嗽和喘鸣症状，同时也是部分哮喘患者反复发作及治疗不佳的重要因素。肺栓塞肺栓塞主要症状表现为胸闷、憋气、呼吸困难，有时易与哮喘混淆。但肺栓塞患者一般肺部听不到哮鸣音，平喘药治疗无效，血气分析显示明显的低氧血症。进一步的确诊需借助核素肺通气/灌注扫描、肺动脉造影肺部螺旋CT及MRI检查等。高通气综合征是一组由于通气过度超过生理代谢所需而引起的病症，通常可由焦虑和某种应激反应所引起。过度通气的结果是呼吸性碱中毒，从而表现呼吸深或快、呼吸困难、气短、胸闷、憋气、心悸、头昏、视物模糊、手指麻木等症状。严重者可出现手指,甚至上肢强直、口周麻木发紧、晕厥、精神紧张、焦虑、恐惧等症状。这组综合征不同于哮喘，它不由器质性疾病所引起。因此，各项功能检查一般都正常，无变应原诱发因素，肺部听诊无哮鸣音，支气管激发试验（乙酷甲胆碱或组胺吸入）阴性，过度通气激发试验有助于本病诊断。参考文献1 .陈荣昌,钟南山,刘又宁等.呼吸病学,第3版.北京:人民卫生出版社,2022年.2 .中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南（2020年版）J.中华结核和呼吸杂志,2020,43(12):1023-1048.3 .林苏杰,王芳,郝月琴等.支气管哮喘防治指南(2020年版)解读J.中国临床医生杂志,2022,50(12):1406-1408.4 .MichaelJMorris.AsthmaDifferentialDiagnoses.medscape.2023Jan12.5 .VirchowJC.Diagnosticchallengesofadultasthma.CurrOpinPulmMed.2016Jan;22(1):38-45.