2024射血分数降低的心力衰竭用药要点.docx
2024射血分数降低的心力衰竭用药要点近年来，全球在心力衰竭（心衰）临床和研究方面取得了诸多进步。为了在国内推广心衰领域最新诊疗成果，提高我国心衰和心肌病的诊治和管理水平，改善我国心衰和心肌病患者的预后，国家心血管病中心组织国内从事心衰研究的专家，总结分析了国内外的最新研究证据，撰写了国家心力衰竭指南2023，本文节选射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）药物治疗。一、利尿剂利尿剂是HFrEF患者标准治疗中必不可少的部分，合理使用利尿剂是心衰药物治疗的基础。对于伴有容量超负荷证据的心衰患者均推荐使用利尿剂，减轻容量超负荷，改善心衰症状（I类推荐，B级证据）。首选伴利尿剂，包括吠塞米、托拉塞米和布美他尼（I类推荐，C级证据）。托伐普坦是精氨酸血管加压素V2受体拮抗剂，适用于心衰伴顽固性水肿或低钠血症或肾功能损害的患者。二.肾素-血管紧张素系统抑制剂包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）和血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNl）三种。ACEl是被临床研究证实能降低HFrEF患者病死率的第一类药物，可以显著降低HFrEF患者的全因死亡风险及心衰住院风险，不同种类的ACEI药物具有类效应。不能耐受ACEI的患者，ARB治疗也可以降低心衰住院和心血管死亡风险。PARADlGM-HF研究显示，与依那普利比较，沙库巴曲/缴沙坦治疗可以显著降低HFrEF患者心血管死亡或心衰住院风险。但是，LIFE研究显示，与缴沙坦比较，沙库巴曲/缅沙坦治疗严重HFrEF（NYHA心功能分级IV级）患者,并不能显著降低N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）水平，且高血钾风险明显升高，与患者对沙库巴曲/缅沙坦（即使是低剂量）的耐受性差有关。适应证见表1。表1HFrEF患者应用肾素-血管紧张素系统抑制剂推荐意见推荐意见推荐级别证据水平NYHA心功能分级Il级或用的HFfEF患者,推荐应用ARNl降低心力衰竭住院和死亡风险NYHA心功能分级Il-IV级的慢性HFrEF患者，如果不能应用ARNL推荐应用ACEl降低心力衰竭住院和死亡风险NYHA心功能分级IlIV纵的慢性HFrEF患者，如果对于ACEl不耐受或不能应用ARNL推荐应用ARB降低心力衰竭住院和死亡风险NYHA心功能分级Il级或级的HFrEF患者,如果能够耐受ACEl或ARB,推荐换用ARNl进一步降低心力衰弼住院和死亡风陵应用ACEI同时或末次用药后36h内不推荐使用ARNI有血用神经性水肿得史的HFrEF患者，不推荐使用ACEl或ARNl注：HFrEF为射血分数降低的心力衰竭，ARNI为血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂，ACEI为血管紧张素转换酶抑制剂，ARB为血管紧张素11受体拮抗剂三、受体阻滞剂HFrEF患者在利尿剂和ACEI治疗基础上，应用比索洛尔或琥珀酸美托洛尔缓释片或卡维地洛这3种有循证医学证据的受体阻滞剂，可以显著降低全因死亡、心衰住院及心脏性猝死（SCD）风险。不同B受体阻滞剂在改善慢性HFrEF预后方面不具有类效应。四.盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）在ACEI和B受体阻滞剂治疗基础上，应用MRA可以降低HFrEF患者的全因死亡风险、心衰住院风险及SCD风险。五.钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）DAPA-HF研究及EMPEROR-Reduced研究显示，HFrEE患者在指南指导的药物治疗（GDMT）基础上联合达格列净或恩格列净治疗，可以显著降低心衰恶化或心血管死亡风险。六.窦房结起搏电流通道抑制剂伊伐布雷定窦性心律（心率70次min）的HFrEF患者给予伊伐布雷定治疗,可以显著降低心衰恶化住院的风险。七.口服洋地黄类药物地高辛左心室射血分数45%的心衰患者在常规药物治疗基础上应用地高辛，可以显著降低心衰恶化住院风险。八.口服可溶性鸟苗酸环化酶刺激剂维立西呱VICTORIA研究显示，对于有症状（NYHA心功能分级UIV级）、近期发生过心衰加重事件、LVEF<45%的心衰患者，推荐在标准治疗基础上尽早加用维立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院风险。九.联合用药目前研究显示，可以显著降低慢性HFrEF患者全因或心血管死亡和心衰住院风险的GDMT主要包括ARNIACEI（或ARB）、B受体阻滞剂、MRA及SGLT2i四类药物，称为新四联。推荐患者在血液动力学稳定并且无禁忌证情况下，尽早、小剂量、同时启动新四联药物（I类推荐，B级证据）；如果患者不能耐受新四联药物同时启动，可以根据患者个体情况和药物特点个体化选择12种药物先启动，然后根据患者的耐受情况，在46周内序贯启动新四联药物。启动新四联药物治疗后应根据血压、心率等生命体征及肾功能、血钾等指标，评估患者的耐受性，滴定剂量至靶剂量或最大耐受剂量（I类推荐，B级证据）。关于HFrEF患者药物治疗推荐见表2。表2HFrEF患者药物治疗的推荐汇总药物种臭或名称利尿剂ACElARNIARB受体阻滞拓整因AM受体结抗刑SGLT2i雄立西钝伊伐布雷定地高辛推荐意见存在液体浅留证据的症状住（NYHA心功能分级IlIV级）HFftF患者,推荐应用利尿剂治疗.消除液体漏留，改善心衰症状,防止心衰悬化对于政往或自前存在心衰症状（NYHA心功能分SUI-IV级）的慢性HFrEF患者,如果不能应用ARNI.推荐应用ACEI.降低心衰住院和死亡风险NYHA心功籍分级Il级或级的HFrEF息者,推荐应用ARNL降低心衰住院和死亡风脍NYHA心功能分级Il级或级的HFrEF患者，如果能够酎受ACEl或ARB.推荐换用ARNI,进一步降低心衰住院和死亡风险对于既往或目前存在症状（NYHA心功能分级-IV级）的慢IIHFrEF息者,如果AC日不耐受或者不能应用ARNI.推荐应用ARB,降低心衰住院和死亡风险对于医往或现在有心衰症状（NYHA心功能分级IlIV级）的HFrCF息者.只要无禁忌证.推荐应用有循证医学研究证据的受体阻滞剂（比索洛尔、美托洛尔、卡里地洛）.降低心衰住院和死亡风险对于有症状（NYHA心功能分皴IlW级）的HFrEF患者，只要无禁忌证,推荐应用般因受体楮抗剂.降低心衰住院和死亡风险对于有症状（NYHA心功能分级IlIVtiU的HREF患者，无论是否存在尿病，推荐应用有循证医学证据的SGLT2i（达格列净或总格列净）.降低心爽住院或心血管死亡风险对于有症状（NYHA心功能分皴MW级k近期发生过心衰加事件、IVEF<45%的心衰息者，指器在标发治疗基硼上尽早加用雄立西疆.以降低心血管死亡和心衰住院风险对于已达目标剂或大耐受剂的受体阻滞剂等GDMT后NYHA心功能分级HIV级、IVEFW35%、IS性心律、心率K70次min患者,应该考虚应用伊伐布雷定.降低心衰住院和心血管死亡风险对于不能耐受或禁忌使用受体用滞剂.接受GDMT后NYHA心功能分纵II-IVtt.LVEF35%,IS性心律、心率*70次Zmin患者,应该考虑应用伊伐布雷定.降低心衰住院和心血管死亡风险对于接受GDMT后仍有症状（NYHA心功能分级Il-IViR）的HFrEF患者.应该考虑应用堆高辛，推荐级别还据水平IIa类降低心衰住院风玲，尤算是合并心房-动伴快速心率率（>100次min）患者注：HFrEF为射血分数降低的心力衰竭,ACEI为血管紧张素转换酶抑制剂，ARNI为血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂，ARB为血管紧张素11受体拮抗剂，SGLT2i为钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂，GDMT为指南指导的药物治疗，LVEF为左心室射血分数，心衰为心力衰竭参考文献国家心血管病中心,国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会，中国医师协会心力衰竭专业委员会,等.国家心力衰竭指南2023(精简版).中国循环杂志，2023,38(12):1207-1238.
