2024宫颈病变诊疗要点.docx
2024宫颈病变诊疗要点子宫颈病变是女性最常见的疾患之一，其最严重的情况是宫颈癌。在妇女肿瘤中，宫颈癌的发生率仅次于乳腺癌，位居第二。在发达国家，其发生率明显下降，在很大程度上归因于对宫颈癌前病变的早期诊断和治疗。在发展中国家，由于宫颈癌筛查工作的不完善宫颈癌的发生率是发达国家的6倍，并且其中80%的患者确诊时已是浸润癌。近年，年轻宫颈癌患者有明显上升趋势，发病率以每年2%-3%的速度增长。可用人乳头状瘤病毒(HPV)感染的增加予以解释，甚至可以说，宫颈癌在某种意义上是一种感染性疾病。1、宫颈病变宫颈病变是一个尚未限定的、比较泛化的概念，系指在宫颈区域发生的各种病变，包括炎症、损伤、肿瘤(包括癌前病变)、畸形和子宫内膜异位症等。2、宫颈病变的种类正常情况下，宫颈部位有两种不同的细胞，分别是鳞状上皮细胞和柱状上皮细胞，宫颈分为生理鳞柱交接、转化区、原始鳞柱交接。宫颈病变的种类很多，宫颈有病变也不一定就是癌。(1)纳氏囊肿：新生的鳞状上皮覆盖宫颈腺管口或伸入腺管，将腺管口阻塞；腺管周围的结缔组织增生或瘢痕形成压迫腺管，使腺管变窄甚至阻塞，腺体分泌物引流受阻，滞留形成的囊肿叫宫颈纳氏囊肿。绝大部分无症状不用治疗。(2)宫颈炎：宫颈炎是妇科常见疾病之一，多见于育龄妇女，为宫颈受损伤和病原体侵袭而致，包括子宫颈阴道部炎症及子宫颈管黏膜炎症。宫颈是阻止下生殖道病原体进入上生殖道的重要防线，但宫颈管单层柱状上皮本身抗感染能力较差，若受到性交、分娩、流产、手术等机械性刺激而受损，就更易发生感染。临床上将宫颈炎分为急性和慢性两种，以慢性炎症为多。急性宫颈炎主要表现为宫颈红肿，颈管黏膜水肿，常伴急性阴道炎或急性子宫内膜炎。慢性宫颈炎有宫颈糜烂、宫颈肥大、宫颈息肉、宫颈腺囊肿和宫颈外翻等多种表现。(3)宫颈息肉：宫颈息肉(cervicalpolyp)是慢性宫颈炎表现的一种，在已婚妇女中比较多见。由于慢性炎症长期刺激，使宫颈管局部黏膜增生,因子宫有排除异物倾向，可使增生的黏膜逐渐自基底部向宫颈外口突出而形成息肉。宫颈息肉分为两种，一种来源于宫颈黏膜的息肉，另有一种来自宫颈阴道部分的息肉。息肉可单发或多发，大小不等，直径多在ICm以下，较大的息肉可能出现一定的临床症状，较小的息肉可无任何症状，只是在妇科检查时被发现。(4)宫颈上皮内病变：宫颈鳞状上皮内病变分为宫颈高级别鳞状上皮内病变(HSIL)和宫颈低级别鳞状上皮内病变(LSlL),其中高级别病变属于癌前病变，也就是说目前还不是癌，但如果进展下去就可能发展为宫颈癌了。(5)宫颈癌：宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一。原位癌高发年龄为3035岁，浸润癌为4555岁，近年来其发病有年轻化的趋势。其主要组织学类型是鳞癌，腺癌次之，接触性出血常为外生性宫颈癌的早期症状。3、宫颈病变的危险因素(1)多个性伴侣或性伴侣有多个性伴侣；(2)早期性行为；(3)性伴侣的性伴侣患宫颈癌；(4)曾经患有或正患有生殖道HPV感染；(5)人类免疫缺陷病毒感染者；(6)患有其他STD者；(7)正在接受免疫抑制剂治疗者；(8)吸烟、有毒瘾者;（9）有宫颈病变、宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌或外阴癌等病史者;（10）低社会经济阶层。4、宫颈病变的诊断名称宫颈病变的诊断名称有其演变的过程，因而从观念和使用上也常混杂不清。现多主张以下几种：伯塞斯达系究TBS）:TBS系统的宫颈细胞学分类逐渐取代巴氏5级分类,TBS的主要报告结果是：低度鳞状上皮内瘤变（LSIL高度鳞状上皮内瘤变（HSIL1未明确诊断意义的不典型鳞状细胞（ASCUS）和未明确诊断意义的不典型腺细胞（AGCUS）等。CIN:CIN逐渐取代非典型增生（dysplasia）等的诊断名称，它更能表达恶变连续过程和现代医学治疗的考虑。一般认为QNI、QNn相当于非典型增生的轻度和中度，QNnl包括了重度非典型增生和原位癌。从宫颈癌前病变发展成宫颈癌，是一个长时间的过程，大约是10年。因此，宫颈癌是一种可预防、可治愈的疾病。关键是进行筛查，防患于未然。及时发现早期宫颈癌，及时恰当的处理，治愈率几乎达100%。与筛查同样重要的是对人群的健康教育，注意性卫生不但可以减少宫颈癌的发生，而且可以减少患其他性传播疾病（STD）的风险。5、宫颈病变的检查方法和确定包括临床物理学检查（诊视、触诊细胞学检查（传统的宫颈抹片及镜检X计算机断层扫描（CCTl透射型计算机断层扫描（TCTI阴道镜检查、活体组织采取和病理组织学诊断，以及必要的实验室检查，如聚合酶链反应（PCR）,DNA检测分析等。对宫颈细胞学检查为ASC-US和AGC-US的妇女，2年内每36个月重复进行1次宫颈细胞学检查，如发现问题，则应行阴道镜检查及直接活组织检查，或宫颈管刮取术（ECC）o也有人主张，所有宫颈细胞学检查为ASCUS和AGCUS的妇女,可直接接受阴道镜检查。对LSIL、HSIL的妇女,则必须进行阴道镜检查。阴道镜检查的目的是从视觉和组织学上确定宫颈和下生殖道的状况,全面观察鳞状细胞交界处和移行带，评定其病变确定并取活体组织，做出组织学诊断，为进一步处理提供依据。目前临床上常用的活体组织学取材方法有宫颈活检、宫颈管刮取术和宫颈锥切术，这3项检查都有重要组织学诊断价值，它们的意义和评价也有所不同。A.宫颈活检:应在阴道镜下进行,先行碘试验,选择病变最重的部位取材；病变是多象限的，主张做多点活检。活检应包括病变及周旁组织，以资判别界限；选取的组织也应有一定深度，包括上皮及足够的间质。标本要标记清楚、分别放置。组织学的诊断应和临床医师的视触诊及阴道镜检查结果印象相对照，这对提高医师的技术水平是有益的。B.宫颈管刮取术（ECC）:用于评估宫颈管内看不到的区域,以明确其有无病变或癌瘤是否累及颈管。ECC在下列情况最有意义：(1)宫颈细胞学检查为AGC-US;(2)细胞学检查多次阳性或可疑，而阴道镜检查阴性或不满意，或镜下活检为阴性。ECC应注意掌握深度，一般不超过23cm,以免将宫腔内容带出；也应避免刮及宫颈外口组织造成假性结果。C.宫颈锥切术在宫颈病变的诊断中仍居重要地位,包括传统的冷刀(CKC)和近年流行的宫颈环形电切术(LEEPX锥切也是宫颈病变的治疗方法。作为诊断性锥切的适应症是：宫颈细胞学检查阳性：阴道镜检查阴性或不满意；EeC阳性或不满意；宫颈细胞学、阴道镜检查和活检3者不符合或不能解释其原因；病变面积较大，超过宫颈1/2者；老年妇女病变在颈管内或病变延及颈管；怀疑宫颈腺鳞癌；宫颈活检为微小浸润癌；怀疑或不能除外浸润癌。
