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2024糖尿病足病中心的建设和发展以及多学科合作摘要第九届国际糖尿病足论坛(ISDF)于2023年5月9日至13日在荷兰海牙召开，该文重点介绍有关糖尿病足病中心建设和发展以及多学科合作的内容，结合国内外糖尿病足防治中多学科合作和分级管理的临床实践，对于糖尿病足病中心的工作模式、流程、无缝衔接的成效、质量建设的标准及其重要性、必要性进行讨论，并介绍和梳理了澳大利亚国家糖尿病中心学会跨学科糖尿病高危足服务的内容。第九届国际糖尿病足论坛(Imernatic)nalSymposiumofDiabeticFoot,ISDF)于2023年5月9日至13日在荷兰海牙召开，正如大会主席荷兰NicollasSCh叩er教授所言，ISDF是糖尿病足病领域的奥林匹克大会,汇集了来自各个国家有志于糖尿病足病防治工作的多专业人士，包括糖尿病、足病足踝科、血管外科、骨科、感染科、矫形外科、创面修复科和康复科的临床医护人员和相关研究者以及制作糖尿病足病相关支具鞋具的公司代表。ISDF每4年举办1次，是全球范围内糖尿病足及相关疾病领域学术水平最高、内容最为广泛的会议1o本次ISDF采用线下结合线上的形式举办，以线下学术报告和讨论为主。该文重点介绍国外有代表性的糖尿病足病中心的建设与发展以及糖尿病足病防治的多学科团队(MDT)合作和分级管理经验，并就国内糖尿病足的MDT合作和分级管理提出建议。一、英国伦敦大学国王学院医院足病中心的经验英国伦敦大学国王学院医院的MichalEdmondS教授报告了他们中心40年的建设与成就。他指出，糖尿病足MDT成功的标志是足溃疡的愈合和预防大截肢；成功的障碍在于糖尿病足的发病机制相当复杂，其病情进展取决于自然病史。从实践经验出发，需要认识糖尿病足病的2种类别和6种表现，分别是神经病变足（神经性溃疡、夏科足）和缺血性足（神经缺血性足、危重的缺血性足、急性缺血性足、肾病缺血性足），神经病变足和缺血性足这两种类型的糖尿病足病的病因和临床表现有所不同，处置上也各有特点。为了达到治疗成功的目的，控制致病因素以及加重病情发展的因素并迅速治疗十分重要，时间就是组织，时间就是肢体，耽误治疗的时间越长，组织损害就越重，就会失去保肢的机会。具体治疗措施包括创面控制、血管控制、感染控制、（机械）压力控制、代谢控制和教育控制，这些都需要专业的多学科团队来处置。谈到谁能够使得团队治疗获得成功，MichalEdmonds教授通过1例糖尿病患者的一系列照片举例，这例患者患有严重的夏科足，足部高度浮肿、畸形、溃疡合并感染和缺血，血管造影证实了下肢动脉闭塞。针对病情,骨科医师用内固定器械纠正了畸形，采用血管重建手术纠正了下肢缺血，外科医师切开了整个小腿直至足部，造成巨大创面，清创和创面负压治疗使巨大的创面形成鲜红的肉芽组织，经过组织修复植皮，最终该患者得以治愈，保留了其足的功能。MichalEdmondS教授强调，该例患者的治疗成功是不同专业团队无缝衔接、共同合作的结果。他指出,MDT是由来自不同专业的、身怀专业技能的个人一起工作，团队成员包括足病师、护土、矫形医师、糖尿病专科医师、外科（血管、骨科、矫形修复外科放射科和微生物学专家等，且这些团队成员具有可持续性的合作。团队具有物理的工作基础（空间），这个空间就是糖尿病足临床（诊所）平台，以联合工作、会诊的形式提供可持续的医疗服务，团队应具有快速沟通的医疗服务通道。在物理空间方面，要关注团队和患者的控制中心和工作平台，方便医院管理和随访。该患者治疗所在的医院和社区有快速转诊通道,该中心的核心成员为持续工作多年的专业人员，例如先后有3名足病师负责人都在该中心工作多年，其中的2名已经超过20年。MichalEdmondS教授还介绍了该中心一周的工作安排，例如每天早会后是急诊会诊时间，周一、周三10：0011:30进行糖尿病足和骨科联合会诊查房，周二10：0011:30和14:0015:30进行糖尿病足和血管外科联合会诊查房，周五上午安排糖尿病足病、骨科和血管外科联合会诊查房，周三中午和下午分别是血管放射科、微生物学专家查房时间。除了每天上午的急诊会诊外，还设有专门让患者迅速就诊的绿色通道。来自基层的转诊，包括全科医师和护士、社区护士、社区足病师以及患者的自我转诊。急诊患者应该在当日或24h内完成转诊。MichalEdmonds教授强调，延迟转诊到专科医师，病情进展可能就无法预料。英国糖尿病足稽查结果显示，首次由基层医务人员转诊到专业糖尿病足团队评估的时间，与专科医师所见到的足溃疡严重程度直接相关，转诊到专科医师的时间越长，溃疡就越严重、越复杂2。足病MDT的成功与以下因素有关：与溃疡愈合有关的石膏支具/矫形器具的应用、接诊和急诊转诊学科是否合适（如糖尿病足、血管科、骨科门诊的抗生素治疗情况、清创/微创外科、术后观察随访、夏科足的临床诊汽教育和管理等。MiChaIEdmOndS教授所在的中心MDT成功地降低了大截肢率J980年开展MDT后，到1984年的5年间,神经性和缺血性足溃疡的截肢率分别从4%、12%降低到1%、6%;从1989年到2014年，大截肢率由4.5%降低到0.2%o每个专科人员，包括足病师、护士、矫形师、糖尿病专科医师、外科（血管、骨科、矫形外科放射学和微生物学医师都在团队协作中起着专家的作用，其中足病师是首次评估、诊断和治疗的基本看门人与协调者，是计划与贯彻MDT医疗服务的中心人物，起着关键性作用。英国2010年Norwich地区足病师服务减少了50%,时间长达7个月,造成足病师的工作量减少了18%,患者住院率升高了50%,住院时间延迟了12%3。2009年在美国的亚利桑那州，取消了足病师的医疗费用报销，结果糖尿病足的死亡率上升了137%,截肢率上升了137%,败血症上升了123%,外科并发症上升了149%根据意大利糖尿病足病学组的临床声明，意大利糖尿病足团队医疗服务模式中，糖尿病方面的内科专家是当然的团队领导人，负责处理糖尿病足的并发症4。但各国各地的情况不尽相同，国际糖尿病足工作组自1996年成立以来，一直高度关注糖尿病足病防治体系的建设，多学科合作和分级管理至关重要5。近年来，我国的创面修复和糖尿病领域的专家也越来越关注这个问题6,7。二、澳大利亚糖尿病中心足病数据库建设VanessaLNube主任足病师曾经是悉尼大学皇家阿尔弗雷德王子医院(RoyalPrinceAlfredHospital,RPAH)糖尿病中心足病负责人，现在升任为悉尼西部地区所有公立医院的足病负责人，VanessaLNUbe教授介绍了澳大利亚RPAH糖尿病中心足病数据库建设以及高危足的跨学科医疗护理服务(interdisciplinarydiabeteshighriskfootserviceJHRFS)的实践经验。该中心足病数据库建设始于1995年，收集门诊和住院糖尿病足病患者的人口统计学、临床病例资料和有关的临床结局数据，并进行动态管理。iHRFS主要是根据糖尿病足病相关的临床评估来提供治疗。标准化的文件是将原始的医疗文书先纸质版、再电子版形成文件。由临床协调员、临床医护人员、数据管理员承担数据完整性维护的工作，数据可以为临床工作者、管理者和研究者所用。RPAH糖尿病中心iHRFS包括诸多内容：医疗负责人、糖尿病教育护耳口高年资足病师担任协调员，血管外科、骨科和感染病专家担任顾问；数据库对矫形师、假肢制造师和营养师开放；对糖尿病合并足溃疡、足感染、夏科神经关节病的门诊和住院患者提供会诊服务，住院患者的服务囊括从家庭到门诊再到医院，设立不需等待床位的快速通道；溃疡愈合的患者出院时携带足保护计划，包括足病师指导、足保护鞋具和糖尿病教育与管理。社区服务人员包括全科医师、护士、足病师（按照澳大利亚医保规定,社区的足病师服务需患者自付费用医疗保险人员、患者及其费用支付者。医院（住院或不住院）服务人员包括专科医师、护士、足病师（医院内的足病师医疗服务的费用由政府支付）,医疗保险支付医师费用，患者无需支付费用。患者出现足溃疡后就诊的时间很关键，延迟就诊往往有更严重的溃疡、更差的临床结局。RPAH糖尿病中心的数据显示，从足溃疡发生到高危足服务的就诊时间与溃疡的严重程度及其是否愈合相关，未能及时就诊的患者有更严重的溃疡和更差的临床结局。将该中心的糖尿病足病患者数据按照每4年分组，2016至2019年的814例患者与2000至2003年的665例相比，溃疡前期以及溃疡部位分别为皮肤、肌腱、骨组织病变分别由14.4%、72.5%、7.4%、5.7%改变至19.0%、59.6%、12.8%、8.6%;与此同时，感染、缺血和感染并缺血者由54.6%、1.7%、16.4%改变为18.9%、19.4%、8.1%o由此可见，该中心2016至2019年管理的患者尽管病变的严重程度（累及肌腱和骨组织）增加，但感染和感染并缺血比例明显下降。在社区转诊到该中心的患者中，由社区全科医师、社区足病师、外科医师转诊的患者明显增加，分别由2002年的30%、20%、2%增加到44%、28%、21%进一步分析足病患者就诊于足病中心的时间与溃疡愈合率的关系，结果显示，就诊时间分别为07、814、1521、2228、28d患者的创面愈合率分别为80%、79.3%、73.6%、73.1%和67.4%,差异具有统计学意义。就诊时间28d的患者创面愈合率明显下降，创面更可能难以愈合,愈合时间的中位数由07d的44d延长到76do2016至2019年亚组新诊断的患者，由溃疡发展到骨组织感染的患者中位数就诊时间为31（28-89）d;无感染、感染、缺血、感染并缺血的截肢率分别为3.2%、12.6%、10.5%、27.4%;中位就诊时间为10、14、14和19d。从发生足溃疡到专科中心就诊的时间越长，足溃疡越严重，临床结局越差，截肢率更高。该中心数据进一步提示，发生足溃疡如果在2.5d内到足病中心就诊，80%的足溃疡能够在5d内得到专业化的诊治，12周的足溃疡愈合率为45%0因此,从足溃疡发生至接受高危足服务的时间与溃疡的严重程度及其是否愈合有关。缩短到专科中心的转诊时间需要对负责转诊的医务人员（特别是对社区全科医师、外科医师和足病师）和患者及其家属进行教育。笔者之一（许樟荣教授）参观过欧美和亚洲多个糖尿病足病团队的医疗机构，享有国际声誉的美国著名足病师DavidAmstrong和血管外科专家GeorgeAndreW提倡足踝外科与血管外科的合作（即"flowandtoe"）,并取得了良好的效果9。MichalEdmOndS教授团队、RPAH团队以及京都医学中心世界卫生组织合作的糖尿病防治中心的足病团队都是由糖尿病专家领导；新加坡、中国香港、菲律宾、印度尼西亚糖尿病足团队由骨科或创面修复外科的专家领导；丹麦哥本哈根有两家创面修复中心，其中一家由著名的皮肤外科教授FinnGottrup教授领导,专门诊治包括糖尿病足溃疡在内的创面患者。但无论谁领导或牵头，这些团队都有多学科专家参加，都应该有一致的技术标准和操作流程，有快速应答的住院绿色通道，都应该以患者为中心，以患者的利益为出发点和落脚点。三、澳大利亚国家糖尿病中心学会(NationalAssociationofDiabetesCenter,NADC)的经验NADC的iHRFS也在第九届ISDF上进行了介绍。NADC工作委员会成员单位包括国家糖尿病中心学会、澳大利亚糖尿病学会、澳大利亚创面学会、高级足病师实践高危足学组、澳大利亚足病师理事会、澳大利亚足病鞋具学会、临床创新组织、澳大利亚糖尿病教育管理学会、澳大利亚全科护士学会等，该组织的网络已经覆盖新南威尔士州、维多利亚州、南澳大利亚州、昆士兰州、西澳大利亚、北领地等地10。NADC足病网络于2017年成立，2018年实行标准化发展策略，2019年发布管理文件包，2020年发布标准化管理的第2版文件包。他们实施国家标准和资质授权的目的在于：建立标准化的高危足医疗护理服务，使患者无论身居何地都能得到标准化的医疗服务；建立国家级标杆单位，反映规范化的临床实践；加强不同医疗单位的联系，转诊患者能够在联盟单位得到管理；建立更适合当地足病患者的医疗服务；在联盟单位资格论证中学习提高；目标集中在改善质量和提供延伸服务；实施澳大利亚糖尿病足登记。在实行国家级服务标准和资质认定的过程中，临床工作者应用根据循证医学编制的医学指南与临床流程。首先评估患者的总体情况，包括心理因素、糖尿病控制、合并症和并发症，提出治疗目标；然后给出足病评估和处理方案，尤其是神经血管评估、再血管化、锐器清创、感染管理、减压（包括矫形鞋具Y外科清创、矫形外科、是否要截肢（趾）以及创面敷料；再进行患者教育，包括糖尿病足病的危险因素、足部并发症，了解患者的认知和需要。除了循证医学指南与临床流程，iHRFS提出并记录避免住院治疗的路径；所有的患者都通过标准化路径实施管理，联盟起草文件，有起码的最小的数据库，采用有效的分级系统，关注创面的严重程度、感染和供血的状态；医学文书证明临床医护人员遵循已经发表的最佳临床实践来处治糖尿病足病；根据新发表的研究文献和证据，至少每4年更新系统综述和指南。NADC在此基础上评选了优秀的糖尿病足医疗护理服务中心，达到以下标准是达到优秀服务的标志，包括：适合所有关键性服务的指证；跨学科的高危足服务更有利于贯彻经过循证医学证明有效的指南，通过教育和发展当地医院和地区内外的区域性政策；跨学科的高危足服务可以加强初级医疗网络、全科医师和全科服务系统的沟通，检查早预防、早干预的措施;实施有效的创面管理。NADC依托于一系列可靠的标准建立基准，分析差距，主要聚焦于团队建设，关键是提供精致到位的医疗护理服务，包括服务背景、优秀领域和基金安排，还包括团队人员的互动和服务的模式。关键性的服务指标包括：(1)iHRFS采用澳大利亚iHRFS数据库,维持与联盟单位的数据合作，便于国家层面的稽查；(2)iHRFS开发用于评估服务安全性、有效性的指标，帮助提高资源利用和改善服务；(3)iHRFS开展年度的稽查，至少覆盖当年就诊患者的80%,或连续检查30例患者;(4)数据和(或)报告为临床团队和NADC共享，由澳大利亚的iHRFS数据库推进，寻找发展空间和制定战略发展规划；(5)针对稽查结果，包括严重的不良事件，可持续地改善质量；(6)常规开展教育管理，高危足的专业化服务由专职于iHRFS的人员负责提供X7)数据库应包括按要求提供的人口统计学数据、临床数据和医疗服务数据。未来NADC还将开展一系列计划，包括开展临床试验和认证服务，强调以随机对照试验方式实施干预；支持进一步的iHRFS国家级认证，支持澳大利亚糖尿病相关的足病及早得到合适的医疗服务；建立论证服务的国家级基金；建立社区服务到专科医院的联系通道；开展社区健康论证；建立iHRFS与其他论证服务如与创面中心的联系。四、国内的实践和问题近年来，国内糖尿病、创面修复外科、血管外科、骨科和护理等多个专业对于糖尿病足病的防治都给予高度重视，许多地区成立了糖尿病足病联盟或由国家级医疗单位牵头、纵向辐射到社区、横向覆盖全国或多个省市(直辖市)的糖尿病足医疗护理联合体，并制定了各自的糖尿病足病防治方案与筛查、管理和临床转诊路径方案。我国糖尿病足病相关的多专业专家在国内外发表了一批有影响力的论文和学术成果，部分成果已经被相关的国际临床指南所引用。但是，我们也还有明显的差距，主要体现在以下各方面。早在20世纪80至90年代，英国、荷兰、丹麦等发达国家已经开展了糖尿病足病的MDT并取得了明显的疗效。例如，英国学者前瞻性地观察了1995至2005年间在Ipswich医院实行糖尿病足MDT服务后的截肢率变化,他们每周2次对所有相关病房进行调查确定和跟踪糖尿病足病患者，结果表明，每万例糖尿病患者中的总截肢率降低了70%（由53.2%降至16.0%）,大截肢率降低了82%（由36.4%降至6.7%）11。再如前文介绍的英国伦敦大学国王学院医院MichalEdmonds教授团队的工作，这些长期的随访反映了糖尿病足病MDT建立后疗效的客观指标，显示了大截肢率的明显下降。瑞典在国家层面上调查了医院的糖尿病足病MDT建设状况，他们向瑞典的所有75家设有急诊科的医院发送问卷，并根据医院规模进行分组（小、中、大医院结果显示，有调查信息反馈的69家医院中，58家有糖尿病足病团队，多数团队成员包括内科专家/糖尿病学家、足科医师和矫形师，少部分团队有整形外科医师和传染病专家参与；一半的团队有血管外科医师的参与。但是在所有的医院，很少有截肢率和足部溃疡愈合率的登记记录，这也反映了MDT工作质量指标的不足12。相比之下，我国在糖尿病足MDT管理成效方面，既缺乏前瞻性的长时期观察，也缺乏全国性的调查结果。我国在体现MDT防治糖尿病足病的成效方面，关键的一点是缺乏长期开展的多中心、多学科合作和医院-社区一体化糖尿病足病防治后临床结局改善的硬指标，如足溃疡愈合率的提高、截肢率的下降和医疗费用的降低等。有关这方面的调查很不容易，因为现有的文献已经充分证明了MDT在有效防治糖尿病足病、降低截肢率方面的作用13,再行设立对照组观察研究有违伦理。另一方面，截肢率的降低不仅与MDT医疗服务和转诊是否及时有关，还与开展的新业务和新技术、医护人员的专业技能、医院的技术设备条件、足病的严重程度以及患者合并的其他疾病等多方面因素有关。因此，开展这方面研究以及发表的论文往往有较大的偏倚。国内有研究者提出以某个专科提供一站式服务来解决糖尿病足病的跨专业多学科合作问题，并以此来提高工作效率，实际上，这在大多数医疗单位很难实行。糖尿病足病绝不是仅仅局限于足部的病变，其本质是全身性、系统性疾病在足部的反映，既有血糖管理、神经血管病变、营养支持、重要器官的病变问题，也有足的局部畸形、压力改变、供血不足和感染等问题。从纵向看,有足病危险因素的预防和纠正、足溃疡的诊断与鉴别诊断、规范和及时有效地综合治疗，还有溃疡愈合后预防复发以及截肢后的康复等问题。任何专科的一站式服务都不可能有效地解决所有上述问题,只有以患者的利益为出发点和落脚点，结合本单位的实际，实行不同形式的MDT医疗服务，才能更有效地控制好糖尿病足病危险因素、提高足溃疡愈合率、降低截肢率以及溃疡复发率等关键性临床结局。MDT医护工作的科学流程和及时转诊途径是其成功的关键之一。尽管有足病危险因素的人群不在少数，但相比于糖尿病神经病变、视网膜病变、肾脏病等微血管并发症和心脑血管病变，糖尿病足病的发病率并不高。因此，没有必要在所有的医院都建立MDT糖尿病足病团队，但是，实施糖尿病足病的分级管理很有必要，对于基层医院的医务人员，识别高危足的糖尿病患者并实施教育管理，并在必要时及时转诊到上级医院。在地市级、省级医院打造区域性的糖尿病足病中心，开展MDT基础上的糖尿病足病防治也很有必要。对于已经开展MDT糖尿病足病服务的医院，应该加强基本的数据库建设和质量管理。对于实现全国性区域性糖尿病足病防治联盟，不仅需要轰轰烈烈地开展学术活动和成员单位挂牌，更需要扎扎实实的工作，实施糖尿病足溃疡、糖尿病大小截肢和夏科神经关节病的登记，调查不同类型、不同严重程度的糖尿病足病的截肢率、溃疡愈合的时间及其费用和开展MDT服务以及新技术新业务后的改变，并以此体现MDT规范化治疗的价值。如果能够更进一步证明，MDT降低了糖尿病足溃疡的医疗费用和提高了患者的满意度，无疑能使我国糖尿病足病防治工作再上新台阶，既有高水平的学术推广价值，更能造福于广大的患者及其家庭。