2024结直肠癌同时性肝转移的治疗.docx

2024结直肠癌同时性肝转移的治疗肠癌肝转移是多学科会诊的绝对指征。本文谈到了多个重要议题：1）预后和治疗目标（根治性、潜在根治性、姑息）要早期开诚布公的沟通；2）除非有症状，原发灶不需要优先处理，即使处理也尽量保障全身治疗（化疗）时机；3）先化疗有助于控制全身病变，化疗期间进展的患者往往也不能从手术获益；4）对于有根治机会的患者，同期/分期手术以及手术顺序（先肠后肝/先肝后肠）的决策要考虑手术复杂程度和围术期安全。病例摘要一位患有糖尿病和心房颤动的81岁男性,由于排便习惯改变,进行结肠镜检查，发现乙状结肠肿块。肠镜活检报告显示中分化腺癌，错配修复缺陷；癌胚抗原（CEA）4.9ngmloMRI检查提示患者肝右后叶有1.8cm与0.4cm的结节，提示肝转移。对较大肝结节进行经皮穿刺活检，证实为转移性腺癌。CT未见肠梗阻或明显结肠扩张症状。患者开始进行FoLFOX（亚叶酸+氟尿口密碇+奥沙利粕）方案化疗,期间连续几次影像学结果显示肝转移灶缩小。考虑到患者年龄超过八十岁，基础疾病较多，若行肝右后叶切除，并发症发生率较高，因此该患者适合进行腹腔镜下乙状结肠切除术+肝脏病灶消融术。1、临床问题结直肠癌合并同时性肝转移的治疗措施是什么？结直肠癌肝转移的手术治疗应由谁进行？结直肠癌合并肝转移术后患者预后如何？2、背景结直肠癌（CRC）是美国第二常见癌症死亡原因，2020年有近15万名患者新诊断为结直肠癌1。在美国，结直肠癌的中位诊断年龄为66岁，在年轻人群和发达国家的发病率呈上升趋势1。结直肠癌死亡大多继发于转移，约20%的结直肠癌在诊断时已转移；40%70%转移性结直肠癌患者接受治疗期间，转移灶会复发2,3。只有大约20%转移性结直肠患者诊断时是可切除的转移性结直肠癌5年总生存率在10%14%之间2,4。结直肠癌最常见的转移部位是淋巴结、肝脏、肺和腹膜。同时性转移是指在原发结直肠癌确诊后6个月内确诊的转移性病变，其预后往往比异时性转移差，异时性转移是指在原发结直肠癌诊断后6个月以上确诊的转移5。3、临床表现和诊断有症状的结直肠癌表现为排便习惯改变、腹痛、贫血、直肠出血和/或疲劳；然而，许多无症状的结直肠癌患者是在结肠镜筛查中诊断出来的。肝转移可表现为腹部隐痛，但更多是无症状。转移性结直肠癌可由腹部影像学检查诊断，如CT或MRI,MRI比CT有更好的组织分辨能力6o活检后可进行病理诊断和分子分型检测，这有助于指导化疗方案6o4、治疗转移性结直肠癌的治疗是复杂的，需要多个科室的建议。多学科肿瘤治疗团队能够制定更全面的治疗方案，给转移性结直肠癌患者制定临床决策时推荐进行多学科团队讨论。系统治疗可切除转移性结直肠癌的主要治疗方案是多药联合的全身化疗，如FOLFOX或CAPEOX（卡培他滨+奥沙利粕）方案，分期或同步行结肠切除和转移灶切除6。辅助化疗通常在手术后进行，术后随访应持续至少5年。可先进行结肠切除与转移灶切除，再进行辅助化疗，也可以先进行结肠切除术，随后化疗，最后再进行转移灶切除。对于不可切除的同时性肝转移，先进行全身化疗是一线方案，除非患者出现穿孔、梗阻或出血等明显症状，必须优先手术切除4o对于直肠癌患者，针对原发灶和转移灶的化疗和放疗往往先于手术，放疗时机和必要性应在多学科讨论中进行探讨6。手术切除切除肠道原发灶和肝转移的时机取决于病变的大小、切除的复杂性、是否需要新辅助治疗以及临床症状。如果手术切除原发灶的益处较小，或者出现并发症的风险太高，例如无法切除的转移性疾病或患者全身情况不佳，可以进行内镜下支架置入或造口手术。如果可进行上述处理，支架置入比造口手术能让患者更早进行化疗，然而，必须考虑到支架置入无法长期保证肠道通畅4o切除肝转移灶是转移性结直肠癌治疗金标准，如果切除后能保留足够的残余器官功能，则可以进行根治性治疗。剩余肝脏体积(FLR)即肝切除后剩余正常肝脏体积,需要保留至少20%,化疗后的患者一般要保留30%,而伴有肝硬化的患者则高达40%5o与肝切除术后死亡率增加相关的因素包括年龄较大、原发肿瘤分期较高、肝转移灶数量较多和体积较大、切缘呈阳性、术前CEA较高以及患有肝外疾病7,8。患者筛选是至关重要的,肝切除术前，患者本身和肿瘤的情况都应纳入考量。肝转移灶切除时机的选择取决于患者因素、外科医生偏好和医院的经验。治疗策略包括同时性肠和肝切除，这种方案需要新辅助化疗和辅助化疗；或者分期切除术，先进行肠切除，通常接着化疗，再进行转移灶切除；或进行肝切除优先的分期切除手术。若需要进行复杂肝切除术和/或肠切除术,往往会避免肠和肝同时切除9o增加可切除性的措施/治疗有几种策略和治疗方法可提高肝转移的可切除性9o对于初始不可切除的肝转移患者，全身化疗通常是一线治疗，通过减少转移灶的大小和数量，将病灶转化为可切除。即使化疗后转移灶完全消失，也建议切除先前的转移部位，以减少复发率。门静脉栓塞术（PVE）是另一种用于切除后FLR不足的患者的治疗方法。PVE可栓塞计划切除的肝脏区域，使FLR肥大，如果FLR体积足够，则能够提高切除的可能。其他增加可切除性的方法包括两期肝切除术和联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术（ALPPS这些复杂的手术有望通过分期肝切除和断流手术，来刺激残余肝段的逐渐肥大，在重新评估残余肝体积大小后能够进行更大范围的肝切除，从而让先前不可切除肝转移的切除术成为可能8o非手术的肝局部治疗虽然切除是治疗可切除性结直肠癌肝转移的金标准，但一些患者无法耐受肝切除术。目前研究表明，在以上群体中，替代治疗方法在短期内较安全，但会降低5年总生存率，从48%71%（肝切除术）降至18%33%（消融术）8o消融术，如射频消融、微波消融和冷冻消融，都是通过极端温度来破坏肝转移灶的技术。这些疗法的主要优点是能够破坏转移性病变,同时周围肝实质损伤最小。这些技术可用于存在小的孤立肝转移，且需要复杂较大范围肝切除的患者，或经过新辅助治疗后病灶仍然不可切除的患者4。当肝转移灶不适合手术或消融治疗时，可以采用其他治疗方法。这些治疗包括将化学药剂、放射性药物和/或血管栓塞材料直接注射到肿瘤的动脉血供中,这给癌细胞带来更局灶性的破坏,全身毒性更小。肝动脉灌注(HAI)治疗是一种通过手术放置可植入泵进行输注化疗的方法。放射栓塞法是将忆-90标记的微球注射到肿瘤动脉血供中,导致肿瘤细胞的破坏。最后，经动脉化疗栓塞(TACE)是指在肿瘤动脉血供中注射化疗药物，再使用血管栓塞材料，导致肿瘤细胞局灶性死亡8oTACExHAI治疗和放射栓塞的疗效在很大程度上取决于肿瘤生物学特征和对治疗的反应，能够转化为可切除的病变具有最佳的长期预后。大多数研究发现，即使在持续不可切除肝转移的患者中，与姑息性化疗相比，这些治疗的中位生存期往往更佳8o肝移植在过去的几十年里，肝移植被认为有望在特定肿瘤生物特征的患者中，治疗不可切除的肝转移的方法10oSECAI和SECAII两项评估肝移植治疗结直肠癌肝转移的前瞻性研究结果显示，接受肝移植治疗不可切除肝转移的患者生存率显著提高11/2。5评估和治疗流程图同时性肝转移原发灶无症状新辅助治疗可切不可切原发灶有症状同步或分期结肠 切除术与肝切除原发灶有症状I切除原发灶化疗切除肝转移灶原发灶无症状系统治疗重新评估是否可切除可切内观镜支架置入术与分流术不可切同步切除与分期 切除（首选）结肠和肝脏病 变的局部治疗 土系统治疗系统治疗；选择 患者考虑局部治 疗与移植6、结论结直肠癌伴肝转移患者的治疗通常是复杂的。因此，多学科团队的讨论是必要的，可通过内外科专家共同进行决策，让患者的治疗目标和最佳的治疗方案保持一致。肠道原发灶和保留足够切缘的肝转移灶切除术后，最大目标是长期生存这些患者5年生存率为48%71%而且需要强调的是，复发率仍然很高。随着临床试验推进、治疗方法进展，多学科、个体化方案将成为结直肠癌肝转移患者必不可少的治疗手段。参考文献1. 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