2024第二产程的管理要点.docx

2024第二产程的管理要点本文概述了第二产程护理最佳实践的最新证据，强调了在所有情况下保持高质量、安全和尊重的护理所面临的挑战。介绍世界卫生组织（WHO）将第二产程定义为从子宫颈完全扩张至胎儿娩出之间的一段时间，在此期间产妇出现自主屏气用力感而将胎儿娩出。第二产程中可能出现的重要并发症包括胎儿缺氧导致出生窒息；先露部旋转和下降失败；和高血压恶化或新发高血压及先兆子痫。患有心脏病或严重贫血的产妇在第二产程中可能会面临心力衰竭的风险，因为宫缩和屏气用力会增加循环系统负担。因此，在第二产程中提供高质量和安全的护理对于防止死产和新生儿窒息以及产妇死亡或并发症（如膀胱阴道屡、肛门括约肌损伤、败血症、出血）至关重要。>>>>在第二产程中，助产人员应遵守以下10条关键护理原则1、持续提供准确和诚实的信息、支持、鼓励产妇以及陪产人员，并确保其自主做出知情选择（除产妇明显缺乏该自主能力2、经常（每5分钟或每次宫缩后）听胎心，以及时发现胎心异常。如为高风险，具备条件的可使用持续胎心监护。3、对每位产妇应监测脉搏和血压，如存在高血压、先兆子痫、贫血或心脏病等时应更频繁地监测。4、第二产程中必要时，在安全情况下，通过静脉注射催产素来加强宫缩，前提是宫缩减弱（强度及频率）,胎心正常。避免不必要的阴道助产（AVD）或转运病人。5、如果宫颈完全扩张且腹部可触及的头部不到2/5,并出现不自主用力情况（除持续硬膜外镇痛外），鼓励产妇积极屏气用力。除完全仰卧外，也可采用彳玉可产妇喜欢的姿势。6、观察先露部的持续下降和旋转。还包括观察会阴的渐进性扩张，必要时进行阴道检查，尤其是分娩过程看起来减慢时。7、通过与产妇的持续沟通、会限的适当支持和对先露部的控制促进分娩，以避免严重的会阴撕裂和产科肛门括约肌损伤（OASlX8、仅在判断可能会出现严重（超过11度）撕裂,或在胎儿窘迫需要加速分娩的情况下进行会阴切开术（限制性，而非常规使用9、对可疑胎儿窘迫或胎头不下降的，使用负压吸引或产钳进行AVD,助产人员需具备资质。10、如果AVD不安全可行，考虑第二产程剖宫产，通常是因为胎头处于高位。在这种情况下，团队应预见并做好准备避免潜在的相关并发症。在准备剖宫产时，尤其是决定手术到胎儿娩出时间（DDI）可能延误时，应考虑抑制宫缩。与助产士合作每位女性在妊娠分娩期间都有权获得尊严、尊重和专业护理，但并非每个人都能获得尊重。近来，尊重护理越来越受到重视，而且越来越多的组织正试图定义和阐明尊重护理以及其临床意义。与产妇护理的其他方面一样，基于权利和尊重的护理方法，应考虑到妇女及其伴侣在第二产程中的个人需要，从而使护理个体化。特别需要考虑基于文化偏好的分娩，尤其是在医疗机构住院的少数人群。据了解，在许多国家，产妇护理提供者不重视尊重护理是合理有效利用保健设施的一个主要障碍，正如卫生调查所反映的那样，这些调查显示产前保健时尊重护理得以保障，但分娩时却较低，还需要在这一领域开展进一步的工作。许多医疗机构不允许伴侣或家属陪产。过时的医院规章制度可能是其中一部分原因，这可能是由于共享产房的设计缺乏隐私保护，如隔墙和窗帘。在新冠流行期间，这些限制措施也被实施，以尽量减少感染传播。尊重护理每位女性在妊娠分娩期间都有权获得尊严、尊重和专业护理，但并非每个人都能获得尊重。近来，尊重护理越来越受到重视，而且越来越多的组织正试图定义和阐明尊重护理以及其临床意义。与产妇护理的其他方面一样，基于权利和尊重的护理方法，应考虑到妇女及其伴侣在第二产程中的个人需要，从而使护理个体化。特别需要考虑基于文化偏好的分娩，尤其是在医疗机构住院的少数人群。据了解，在许多国家，产妇护理提供者不重视尊重护理是合理有效利用保健设施的一个主要障碍，正如卫生调查所反映的那样，这些调查显示产前保健时尊重护理得以保障，但分娩时却较低，还需要在这一领域开展进一步的工作。许多医疗机构不允许伴侣或家属陪产。过时的医院规章制度可能是其中一部分原因，这可能是由于共享产房的设计缺乏隐私保护，如隔墙和窗帘。在新冠流行期间，这些限制措施也被实施，以尽量减少感染传播。第二产程护理细节1、接生人员在分娩期除具备技术知识外，合格和熟练的助产士对确保分娩安全结局至为关键。在助产时，应注意主动用力的时机，只有在宫颈完全扩张，先露与骨盆衔接，产妇有用力冲动时（除使用硬膜外麻醉），才可鼓励主动用力。熟练的陪产人员还可鼓励产妇采取舒适的、机制上有益的主动用力姿势，如蹲坐姿势。在欠发达国家的许多医院，分娩时采用仰卧位，这种情况可能由于缺乏可用的坐垫或使用上半身无法抬起的固定产床而导致。为保证第二产程护理的安全和质量，以及上述10个关键要素的实施，需要第二位助产人员在场辅助，如，在助产士或产科医生穿戴无菌手套准备接生时，保持对胎心听诊及对产妇的支持。此外，如果出现并发症，第二位助产人员可以寻求帮助并启动紧急护理，同时不影响熟练助产士为产妇提供持续护理。为实现这一目标，提供孕产妇护理的机构需要组织人员配置和技能组合搭配，以确保第二产程的额外护理需求。虽然可能存在预算或技术人员短缺方面的主要制约因素（在高收入国家也可能发生），但在这一关键阶段认真努力提供有效护理，可以减轻新生儿窒息和可预防母体并发症的紧急干预负担。特别要考虑到一些只有一名熟练助产人员可用的分娩环境，如家庭分娩或小型医疗中心。在此类情况下，计划分娩需要有亲属、传统助产士或临床工作人员协助。要向这些辅助人员简要说明他们的角色和安排，以便其在分娩现场发挥作用。2、第二产程的持续时间不同国家和国际组织在推荐的第二产程可接受时长方面存在差异，国际上存在争议，一些组织倾向于第二产程应该更长。这说明有必要对缓慢或积极的第二产程的持续时间给母体和胎儿带来的结局进行更有力和有针对性的研究。对于初产妇 大多数预计在第二产程开始后3小时内分娩 当第二产程持续2小时后，诊断为延长，如不能很快分娩，应寻求具备阴道手术分娩资质的专业人员帮助。对于经产妇 大多数预计在第二产程开始后2小时内分娩 在第二产程持续1小时后诊断延长，如不能很快分娩，应寻求具备阴道手术分娩资质的专业人员帮助。ACOG关于难产和催产的第49号实践公报将第二产程的延长定义为：初产妇在不使用硬膜外镇痛的情况下超过2小时，在有硬膜外镇痛的情况下超过3小时；对于经产妇，不使用硬膜外镇痛的超过1小时或使用镇痛的超过2小时。这一定义将10%至14%的初产妇和3%至3.5%的经产妇诊断为第二产程延长。尽管在某些方面，现代产科实践随时间的推移而得以发展,但目前的分娩管理仍然主要基于Friedman在20世纪50年代建立的数据。关于第二产程的总时长以及是否应该延迟用力，仍然存在争议。一些人主张延长第二产程,并显示大约78%的初产妇女甚至用力4小时后仍可经阴道分娩。最近的一项AJOG系统回顾和荟萃分析表明，第二产程延迟用力与立即用力并不影响分娩方式，尽管它以较长的第二产程为代价减少了主动用力的时间，但并不影响分娩方式。这篇综述还发现，分娩时间延长与绒毛膜羊膜炎的高发生率和脐带PH值降低有关。基于这些发现，作者得出结论：延迟用力不能作为第二产程的常规管理。WHO在2018年关于积极分娩体验的产时护理建议中，没有区分第二产程的被动和主动两个方面，也没有考虑是否存在硬膜外镇痛。应该告知产妇，第二产程的持续时间因人而异。在第一次分娩中，分娩通常在3小时内完成，而在随后的分娩中，第二产程通常在2小时内完成。FIGO建议助产人员应遵循这些建议。3、第二产程孕产妇和胎儿监护建议在第二产程中进行以下观察。所有观察应记录在产程图上，以评估是否需要升级、干预或转诊。 每半小时记录宫缩频率。 每小时血压。 4小时体温。排尿频率。第二产程每小时进行一次阴道检查,或根据妇女的意愿（腹部触诊后在宫缩后立即听诊胎JUlL'率至少1分钟，至少每5分钟一次。每15分钟监测一次产妇脉搏，以区分母胎两种心率。对于母胎情况低危的，以上是最低要求的观察。如果女性血压升高，或者怀疑胎儿窘迫，第二产程的监测应该更频繁。常用设备应保持良好的工作状态,应提供简易胎儿听诊设备。助产土应具备解读胎心的技能,并在需要时采取适当措施。虽然传统的Pinard听诊器在非常安静的产房可以使用，但往往难以可靠使用，特别是在第二产程。手持式多普勒设备的广泛可用性和电池备份和/或充电技术应作为产房标准设备，以便在第二产程提供安全和高质量的护理。因此，服务规划人员和管理人员应优先考虑采购和定期维护这些设备。但是，最近关于胎儿监测的Delphi共识声明，国际建议与低资源国家或地区的许多产房实际情况可能存在的差距。研究如何有效地落实胎儿评估的共识，以及在产程和分娩过程中使用手持式多普勒超声，对于支持工作人员实现最佳护理至关重要。4、产妇在第二产程中的体位支持产程中改变体位，以提高产妇的舒适度，促进最佳胎儿位置，只要所采用的体位允许进行适当的母胎监护和治疗，且不存在母亲医学或其他方面的禁忌或并发症限制。优化分娩体位以实现自然阴道分娩和避免AVD的研究，倾向于分为两大类分别为硬膜外（一般剂量较低）和无硬膜外镇痛。对第二产程未使用硬膜外镇痛的产妇来说，与仰卧位或截石位相比，采用任何直立或侧卧位可减少AVDo一项随机试验包括3236名使用低剂量硬膜外镇痛的产妇，以确定第二产程中直立位是否会增加自然阴道分娩的几率。与卧位组相比，直立组自然阴道分娩发生率明显减少（35.2%比41.1%;aRR:0.86,95%CI0.78-0.94%这表明卧位组自然阴道分娩的几率增加了5.9%o这些结果是有趣的，特别是考虑到与未接受硬膜外镇痛的产妇出现明显相反的数据，这显然需要进一步研究证实。目前的建议是，应该支持采用产妇自己选择的体位分娩。因此，所有分娩设施都应该有足够的空间、设备和熟练的护理人员来实现这一要求。5、第二产程中使用催产素必须非常谨慎，因为如果使用不当，催产素对母亲和胎儿都有潜在的危险。分娩前肌注催产素是绝对禁忌。如果认为宫缩不充分，且胎先露，位置和胎心正常，第二产程可静脉使用催产素，目的是减少剖宫产或AVD。在使用催产素之前，需要详细检查排除头盆不称或梗阻性难产，这一点至关重要。一项回顾性分析显示，对于采用硬膜外镇痛的自然分娩组，使用催产素和安慰剂两组中的AVD没有统计学显著差异。作者认为，由于纳入研究的数量有限，需要以随机对照试验的形式深入研究。静脉注射催产素只能由训练有素的护理人员根据方案（描述适应症、剂量和静脉入路）进行，定期触诊和监测宫缩（10分钟内不得超过5次1根据静脉输液器中的滴数进行输液会导致催产素剂量不准确。如果没有输液泵，应非常仔细地观察由此产生的收缩频率和强度，以避免过度刺激。如果缺少一对一护理，这些风险可能会超过潜在的好处，第二产程中催产素的使用应极为谨慎。促进生理性阴道分娩和减少AVD和剖宫产的干预已被证明可提高自然阴道分娩率的措施包括充足的水分、不同的分娩姿势、尊重护理和分娩陪伴。对产妇给予一对一的持续支持，特别是当护理人员非专业人员时，已经证明可以减少对AVD的需要。导乐助产数据表明，对于那些想获得产时导乐支持的妇女给予其导乐护理机会，可能有助于降低非指征性剖宫产。辅助阴道分娩（AVD）尽管采取上述措施仍未获得生理性阴道分娩的效果，或当出现胎心率异常时，可考虑使用AVD（负压吸引器或产钳）有助于缩短第二产程，减少第二产程剖宫产的需要。在使用AVD前需要完整评估，并考虑所有先决条件（附录11AVD只能由经过培训并有资质的医疗保健人员施行。合格的技术和决策培训是确保高质量和安全母婴护理的一个关键因素。在那些要求产科医生以外的护理人员施行AVD的国家，应为他们提供适当的培训和支持性立法。在没有正式立法的情况下，应该有书面文件，使护理人员能够介入，并说明在什么情况下可以这样做。这项政策的目的是使专业人员能够利用其技能，而不必担心由于担心执业范围而引起的批评,并确保安全护理。AVD的实操培训以及第二产程管理的其他方面是至关重要的。推荐工作坊细节详见附录2。然而，必须承认的是，孤立的工作坊本身是不够的，必须在产房环境下继续给予支持和监督，特别是在那些AVD不太常用的医疗机构。医院和医疗机构需要提供适当的产科器械，并确保护理人员经过适当的培训并有能力执行此类操作。关于AVD器械的选择，这取决于临床环境和从业者经验。CoChrane综述包括了10项评估负压吸引分娩与产钳分娩的证据。总体而言，与产钳相比，负压吸引分娩似乎可减少母体创伤，而产钳分娩失败率较低。不过，当评判两种操作优劣时，应注意到这方面的随机试验很少，因此应谨慎解读此类数据。无论使用哪种器械，AVD都不应只关注力量，而是俯曲和恢复分娩机制。识别俯曲点至关重要。这当然是任何成功的负压吸引分娩同时也是经常被忽视的关键，尤其对那些很少接受或没有接受过培训的人员。手持式负压吸引器,如KiwiOmni杯，由于使用方便,助产人员可以控制吸力,因此使用较为普遍。目前正在开发更便宜、可重复使用的替代器械。附录3总结了对于妇女和护理人员关于负压吸引器和产钳的简化基于风险的信息。目前正在由WHO和全球合作伙伴进行验证一种新的低成本AVD器械，Odon器械。这一器械使用一个简单的插入器来操作，虽然其机理还不完全清楚，但似乎是根据头部俯曲的工作原理，便于分娩。Odon被设计为易于使用，在低资源环境中只需很少的培训。世卫组织正在实施一项三期研究方案，在对该装置进行全面评估之前，不能推荐其进行常规使用。根据2019年的新近证据，AVD后使用单剂量预防性抗生素的益处已经显现，尽管还没有被普遍纳入指南。阴道臀位分娩如孕产妇选择经阴分娩、或者在权衡风险后认为经阴分娩获益高于剖宫产时（也包括剖宫产受限的情况）可以采取臀位阴道分娩。所有技术熟练的助产人员都需要熟悉分娩时的臀先露诊断和接受过阴道臀位分娩助产模拟培训操作，因为在许多机构，助产士越来越不可能在没有模拟训练的情况下维持足够的阴道臀位助产能力。第二产程镇痛如果第二产程有延迟，或者产妇极度痛苦，支持和鼓励以及妇女对镇痛/麻醉的潜在需求尤为重要。应在进入产程前与产妇讨论镇痛方案，并根据其意愿、机构方案和可用资源提供镇痛措施。应鼓励产妇与护理人员一起制定个性化的护理和支持计划，包括对止痛药的偏好。镇痛需求在个体之间存在很大差异，应单独评估。护理人员不应基于可见的疼痛行为来假设性应对。关于硬膜外镇痛及其对第二产程的影响一直存在争议。PEOPLE试验显示，不能维持最佳的硬膜外镇痛与第二产程产科不良结局的风险增加有关。有些地区（尤其中低收入国家）不具备硬膜外镇痛或局部镇痛，在提供选择时应考虑可用性。会阴切开术前应使用局麻进行会阴浸润麻醉，而不使用麻醉做会阴切开的做法现在已经过时。对于AVD,可使用阴部神经阻滞麻醉。会阴切开术当判断可能有明显撕裂时，或臀位分娩，或在胎儿窘迫的情况下缩短第二产程，可以考虑会阴切开。关于限制性会阴切开术（只在必要时才行会阴切开术）和常规会阴切开术的政策在母婴结局方面存在一些矛盾的数据。FIGO明确支持限制性而非常规性会阴切开。在会阴切开时一般推荐采用会阴中夕M则切开，特别在AVD时,可以避免OASIo中外侧切开角度为60%来自荷兰的一项关于28732例辅助阴道分娩的大型观察研究得出结论：会阴中外侧切开术明显降低了负压吸引和产钳助产的OASl几率。会阴切开应给予充足的麻醉，或者在硬膜外镇痛下或者给予局部浸润麻醉。产科肛门括约肌损伤（OASI）/严重会阴撕裂伤应通过支撑会阴和控制先露部，尽可能确保不会发生OASl或三、四度撕裂（也称为严重会阴撕裂伤如果严重撕裂伤发生,所有的助产人员都应会识别和升级护理，以便进行适当修复。各种干预措施已被证明可以防止三度和四度撕裂，如在第二产程对会阴进行热敷。第二产程剖宫产任何具备剖宫产条件的单位都应提供第二产程剖宫产模拟训练。培训应包括决定AVD还是剖宫产，哪一种处理更安全，以及如何在剖宫产时娩出与骨盆紧密衔接的胎头。在可用的情况下，也可考虑使用胎JL枕帮助上抬胎头。女性割礼（FGM）FIGO及WHO坚决反对所有形式的FGM并坚决反对医疗机构实施FGM（FGM的医学化X如果在分娩时已存在,特别是在第二产程，出现3度FGM并伴有阴道口阻塞，则需要接受过松解培训的专业人员在场。最佳实践包括产前识别FGM,并在临产前给予松解，并给于适当的咨询，以保证第二产程安全。如果不在产前进行，已经临产的，应在胎头下降时组织被拉伸时进行松解。如需会阴切开则在切开前进行松解。宫底加压目前缺乏充足证据得出宫底加压有益或有害的结论，因此，普遍认为在这一领域需要进行更多研究。尽管宫底加压一直在一些机构使用，由于其安全性尚未得到证实，WHO和FIGO不建议第二产程使用宫底加压。对中低收入国家卫生系统的影响第二产程期间的临床干预措施（AVDs剖宫产术）只应在产程进展不正常时和/或考虑到母胎安危等情况下紧急实施。只有具备资质的专业人员在场和具备手术条件时才能施行。在许多中低收入国家中，目前影响第二产程护理的最大障碍可能是缺少具备资质的医护人员和不尊重的妇女保健。也有人担心助产人员缺少工具和时间来监测胎儿，还包括缺乏对AVD的接触和知识，以及因设施和经验不足无法进行安全的第二产程剖宫产。第二产程应密切观察母体和胎儿状况，有时不需要干预，有时需要紧急干预。如果出现异常情况，应在当地方案和指南中明确规定立即干预或转诊（取决于医疗条件），以便及时获得产科急诊和新生儿护理。根据提供护理项目的保健机构层级，具备资质的助产人员及助手应熟悉AVD器械和新生儿抢救并具备此类技能。如果只有一名技术熟练的护理人员在场时，应向亲属或临床人员简要说明各自承担的角色以提供必要帮助。C0VID-19流行中的第二产程没有证据表明在C0VID-19流行期间第二产程分娩应采取不同的管理方式，除非病情恶化。根据当地指导方针，包括第二产程的助产士，应穿戴适当的个人防护装备，并且可能需要对陪产人员数量进行一些限制。建议 应告知孕产妇第二产程持续时间因人而异。在初次分娩时，分娩通常需要3小时内，而再次分娩时，通常需要2小时（根据WHO建议 分娩机构必须尽可能的为每位妇女提供尊重和隐私保护，并根据产妇意愿允许陪产人员陪伴（丈夫、朋友、母亲或其他亲属），除非有感染控制措施（如CoVid-19流行期间I 第一产程合理使用的心理社会支持、教育、沟通、体位选择和镇痛药物等方法也有助于缓解第二产程的疼痛和痛苦。 分娩时至少有两人提供护理，其中一人可以是其他卫生专业人员、家庭成员、第二助产人员，或乡村卫生人员。产前，除了初级熟练护理人员外,应安排第二人在场。 第二产程必须连续监测胎心，以早期发现胎儿窘迫。 应为卫生机构和护理人员提供手持多普勒设备在每次宫缩后进行胎心听诊，特别是在第二产程。这些设备应列入基本设备清单。 不应常规会阴切开，建议限制性会阴切开。 未使用硬膜外镇痛的在出现用力感前不应鼓励其用力，除出现第二产程延长。 除不具备局麻条件外，任何会阴切开术、会阴撕裂修补术都应给予局部麻醉。 不具备AVD条件似乎是全球许多机构产科护理的一个重大缺陷，需要尽快解决。安全施行AVDx安全第二产程、剖宫产和相关决策所需的技能，必须纳入对具备资质人员的职前和在职教育。 为第二产程管理提供关键技能需要政策、模拟培训以及转诊系统支持。 >>>附录1：AVD前准备工作全面的腹部和阴道检查产妇准备工作人员准备 腹部触诊可触及的胎头部1/5（大多数情况下不可触及） 宫颈完全扩张，胎膜破裂 先露副氐点位于坐骨棘水平及以下 确定胎方位 头部及变形不超过中等（或+2） 骨盆条件估计良好 给予明确解释，获得知情同意并在病例上记录 与产妇建立信任并寻求充分合作并征得其同意 对于中骨盆或需要旋转分娩的，给予适当镇痛措施：通常选择区域阻滞麻醉；紧急情况时可选择阴部神经阻滞麻醉；对下氐位或出口分娩的，会阴浸润麻醉足够 排空膀胱 移除导尿管或排空尿管球囊 无菌操作 术者具备必要的知识、经验和技能具备充足的设备（器械、床、照明）和紧急手术房间 备份计划：对于中骨盆分娩的，应提供手术室设施，以便无延迟地进行剖宫产分娩；如果经验不足的产科医生助产，应安排一名高级产科医生在场 预计可能出现的并发症（如肩难产、会阴裂伤、产后出血） 接受过新生儿复苏培训的人员在场>>>>附录2:QSSSRCOG/FIGO工作坊第二产程质量与安全（QSSS）本工作坊是为产科医生和其他有能力进行剖宫产手术的医生而开设。作为RCOGQSSS培训包的一部分，不仅促进了阴道手术分娩（负压吸引和产钳）的适当、安全和成功使用，而且还注重第二产程的临床决策，以便提供高质量和安全的护理。该工作坊还将包括其他第二产程管理中的质量改进问题，如预防产科肛门损伤及减少第二产程剖宫产并发症的技巧。考虑到国际范围内的资源差异性，经验丰富的师资力量来自于高、低收入国家。工作坊风格为小组教学结合手把手实操，讲座时间占比较少。该工作坊教学有可能减少不必要的剖宫产，以尽量减少并发症，挽救产妇生命。其他的好处包括降低产科肛门括约肌损伤的发生率，提高对损伤的准确识别和分级，以及降低医源性和梗阻性瘦管的发生率。QSSS还有一个专业和倡导方面。RCOG和FIGO明确建议受训医生应掌握辅助阴道分娩的技能，而不是在第二产程出现问题时将剖宫产视为"首选。>>>>附录3:负压吸引与产钳产妇结局：会阴切开术：负压吸引，50%-60%;产钳，90%外阴阴道明显撕裂：负压吸引，10%；产钳，20%OASI:负压吸引，1%-4%;产钳，8%-12%产后出血：负压吸引和产钳，10%-40%大小便失禁：常见于6周，随着时间的推移而改善围产儿结局：头皮血肿：主要是负压吸引，1%-12%面部或头皮裂伤：负压吸引和产钳，10%视网膜出血：负压吸引比产钳更常见，17%-38%黄疸或高胆红素血症：负压吸引和产钳，5%-15%帽状腱膜下出血：主要是负压吸引，3-6/1000颅内出血：负压吸引和产钳，5-15/万颈椎损伤：主要是基兰氏旋转产钳，罕见白页骨骨折：主要是产钳，罕见面神经麻痹：主要是产钳，罕见胎儿死亡：非常罕见