2024肿瘤药物相关血小板减少诊治要点.docx
2024肿瘤药物相关血小板减少诊治要点I刖三肿瘤药物相关血小板减少(CanCertreatment-inducedthrombocytopenia,CTlT)是指抗肿瘤治疗药物导致的外周血中血小板计数低于IOoXIO9/L,包括化疗药物相关血小板减少(CIT).免疫治疗相关血小板减少症(ICnT)和靶向治疗药物相关血小板减少CrnT)。CTlT不仅会增加出血风险、延长住院时间、增加医疗费用，甚至导致患者死亡；也可导致治疗剂量强度降低、推迟治疗时间，甚至被迫中止治疗，以致影响抗肿瘤疗效，对患者长期生存产生不利影响。CTIT的发生机制主要包含三个方面，分别是血小板生成减少、血小板破坏增加以及血小板分布异常92】。抗肿瘤药物可对血小板生成的各个环节产生影响，包括抑制造血干细胞和巨核系祖细胞增殖，血小板生成减少；减少巨核细胞产生，抑制巨核细胞生成和血小板释放等，最终导致血小板减少。抗肿瘤药物可导致药源性的免疫性血小板减少血小板破坏增加症。血小板分布异常部分化疗药物可导致肝窦内皮细胞损伤并脱落，从而阻塞肝窦并引起门脉高压和脾功能亢进，使血小板在脾内滞留和破坏增加，导致外周血血小板计数下降。此类情况多表现为血小板计数持续下降，合并脾肿大和门脉高压相关并发症。CTIT的鉴别诊断弥漫性血管内凝血(DIC)、脾功能亢进、原发免疫性血小板减少症(ITP)、血栓性血小板减少性紫瘢(TTP)、放疗导致的骨髓抑制，EDTA相关假性血小板减少症，肿瘤的骨髓侵犯，血液系统疾病，溶血，失血，其他药物所致等ALCTIT的分级标准级别血小板计数(x109L)1级正常值下限752级<75-503级<50-254级<255级血小板减少相关死亡CTIT的治疗流程肿瘤药物相关血小板减少(CnT)治疗流程。注：CIT为化疗药物相关血小板减少；TTIT为分子靶向治疗药物相关血小板减少；rHTPO为重组人血小板生成素；rHIL-11为重组人白细胞介素-11；TPO-RAs为血小板生成素受体激动剂；ICnT为免疫检查点抑制剂相关血小板减少；ICIs为免疫检查点抑制剂促血小板生长因子药物促血小板生长因子药物包括重组人白细胞介素11(recombinanthumaninterleukin11zrhIL-11)x重组人血小板生成素(recombinanthumanthrombopoietinzrhTPO)x血小板生成素受体激动剂(thrombopoietinreceptoragonists,TPO-RAs)o药物用法及不良反应rhIL-11的常规推荐剂量为2550gkg,皮下注射，1次/d,连用710d直至达到停药标准。不良反应：主要包括水肿、头痛、发热、心悸、心动过速、心房颤动、恶心呕吐、眩晕、失眠、呼吸困难、皮疹、结膜充血。合并器质性心脏基础疾病尤其是心房颤动、心房扑动、充血性心力衰竭患者应慎用。使rhIL-11用本品期间应严密观察毛细血管渗漏综合征相关症状和体征，如出现尿量减少、体重快速增加、水肿、呼吸困难、血压降低、颈静脉充盈、肺水肿、胸腹腔积液等情况，应停药并采取适当的处置措施。每日监测患者体重和液体出入量，不建议常规使用利尿剂。rhIL-11主要通过肾脏排泄，严重肾功能受损患者和肌肝清除率(CICr)<30ml/min者，需减少剂量至25gkgorhTPO用药剂量为300U/kg,每日1次，连续应用14天；用药过程中待血小板计数恢复至IoOXl07L以上或血小板计数绝对值升高50X10VL时即应停用。使用过程中监测血常规，一般2次/周，特殊患者可根据情况隔日1次直至达到停药标准。不良反应少而轻微，常见不良反应包括：全身不适、乏力、膝关节痛、头痛、头晕、血压升高等。目前国内上市的TPO-RAS类药物包括海曲泊帕、艾曲泊帕、阿伐曲泊帕、罗米司亭等。TPO-RAs常见不良反应包括深静脉血栓、肝功能异常、头痛、关节痛、头晕、疲劳、恶心、腹泻、上呼吸道感染、贫血等。输注血小板输注血小板是纠正重度血小板减少症的最快、最有效的治疗方法，能有效降低大出血的风险和死亡率。当血小板10x109l时，特别是合并高出血风险的实体瘤（如恶性黑色素瘤、膀胱癌、妇科肿瘤和结直肠肿瘤等）或血液系统恶性肿瘤患者，需预防性输注血小板以预防致命性出血。CTIT合并WHO2级及以上出血症状者推荐立即输注血小板。WHO1级活动性出血的患者，尤其是肿瘤存在坏死成分时，即使血小板计数超过10×1OVLz也可给予血小板输注。ICIIT的治疗主要干预方法为停药和使用糖皮质激素。对于IClS导致的继发性ITP,建议参考成人原发性ITP指南给予相应处理。如果血小板快速反应，糖皮质激素可以在足量应用24周后逐渐减量停药。如一线治疗失败,可以考虑使用TPo-RAs、利妥昔单抗、脾切除术或二线免疫抑制药物如环泡素和硫唾噤吟等。经治疗后/TP缓解至2级及以上血小板减少的中位时间为4周。中医中药治疗目前常用于治疗血小板减少的中药有党参、黄黄、阿胶、鸡血藤、藕节、仙鹤草、骨碎补、花生衣、制何首乌、熟地、当归、枸杞子、女贞子、旱莲草等。参考文献1中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会,中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会.中国肿瘤药物相关血小板减少诊疗专家共识(2023版).中华医学杂志，2023,103(33):2579-2590.2中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会，中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会.中国肿瘤化疗相关性血小板减少症专家诊疗共识(2019版)J中国肿瘤临床与康复，2019,46(18):923-929.3中华医学会血液学分会血栓与止血学组.成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国指南(2020年版).中华血液学杂志，2020,41(08):617-623.
