2024脑梗死医疗质量控制指标修订.docx

2024脑梗死医疗质量控制指标修订我国在2008年首次出台了脑梗死医疗质量控制指标体系，用于评价收治脑梗死医疗机构的医疗服务质量。该指标体系包括以下12项系统性评价指标:接诊流程；静脉应用组织型纤溶酶原激活物（t-PA）或尿激酶的评估；到院48h内抗血小板治疗；心房颤动患者的抗凝治疗；吞咽困难评价；血脂评价与管理；住院1周内接受血管功能评价；预防深静脉血栓；康复评价与实施；为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育；出院时使用阿司匹林或氯口比格雷；出院时伴有心房颤动的脑梗死患者口服抗凝药（如华法林）的治疗。其中接诊流程指标包括：按照脑卒中接诊流程；神经功能缺损评估；完成头颅影像学检查（CT/MRI）,实验室检查（血常规、急诊生化、凝血功能检查），心电图等项目的检查。静脉应用t-PA或尿激酶的评估指标包括：实施静脉t-PA或尿激酶应用评估；应用静脉t-PA或尿激酶治疗。2008年版脑梗死医疗质量控制指标体系的制定并非一蹴而就。卫生部医政司（现国家卫生健康委员会医政司）提出了以何种标准对医院病种医疗服务质量进行评价的命题。首都医学发展科研基金资助的北京地区脑卒中治疗质量监测与评价标准研究和科技部资助的中国国家卒中登记（CNSR）项目为这一命题提供了政策建议及循证依据。北京地区脑卒中治疗质量监测与评价标准研究系统梳理了国内外相关资料，重点参考了当时相对成熟的英国、美国和加拿大等国家的卒中医疗服务体系与评价标准。国内也发布了更符合我国国情的BNC脑血管病临床指南和中国脑血管病防治指南。基于国内外研究对比，形成了中国的脑梗死医疗质量控制指标框架。这套框架构建了两级指标体系：一级指标将脑梗死救治服务分为9个方面，包括院前急救与转诊、医疗服务的场所与组织、早期查体与辅助检查、急性期支持治疗及并发症处理、溶栓治疗、并发症早期预防、诊断性检查、二级预防、健康教育与康复；二级指标是对上述9个方面细化后形成的可量化比较的56项指标。继而，研究团队针对脑梗死医疗质量控制指标框架设计了调查问卷，采用专家咨询法对37位来自国内脑血管病临床专业、流行病学与统计专业、卫生政策与管理专业的高级职称专家发出两轮问卷调查。半定量统计分析调查结果后，最终遴选出12项质量控制指标。随后，该研究在北京地区12家三级综合医院连续登记了9478例脑梗死患者的诊疗过程质量信息，对该指标体系进行了实践验证、比较分析和监测评价。CNSR继续采用这套以医疗过程和患者结局为主的脑梗死医疗质量控制指标体系进一步在全国132家二、三级综合医院内，对19604例急性脑梗死患者采集医疗质量控制指标基线数据并进行了2年随访。符合中国国情的脑梗死医疗质量控制指标在中国31个省级行政区完成了临床实践验证，成为监测和评价我国脑梗死住院患者医疗服务现状和患者预后的量化工具，并与美国和加拿大等国家的质量控制指标体系进行了比较研究。自此，中国脑梗死持续性医疗质量评价与改进模式初步形成，评价一干预一实践一改进一再评价一再干预的持续性质量改进策略也初步形成。基于上述研究结论，卫生部（现国家卫生健康委员会）在2009年印发的第一批6个单病种质量控制指标中纳入了脑梗死医疗质量控制指标，同年在全国开展单病种质量管理控制数据上报工作。2011年和2012年陆续在全国二级、三级综合医院评审工作中将脑梗死医疗质量控制指标纳入评审标准实施细则，并作为医院日常统计学评价指标。脑梗死持续性质量改进策略逐渐夯实。国际公认的脑血管病医疗质量改进项目典范是美国于2003年启动的跟着指南走（GWTG）项目,为中国脑梗死医疗质量持续改进提供了丰富经验和可比较的标尺，也为中国脑梗死医疗质量控制指标修订提供了新的证据。结合国家单病种质量管理控制平台中脑梗死医疗质量数据的反馈，2012年，中国脑梗死医疗质量控制指标也做了相应的细节调整与修订。同年，首都医科大学附属北京天坛医院作为卫生部（现国家卫生健康委员会）脑卒中医疗质量控制中心依托单位，牵头起草了缺血性脑卒中诊断和诊疗质量控制的卫生行业推荐标准，并由卫生部发布实施。该套行业标准明确规定了脑梗死的诊断分型、急性期治疗、二级预防、康复和健康教育规范，为各级收治脑血管病医疗机构医务人员的诊疗行为提供了标准。2015年，国家卫生和计划生育委员会办公厅（现国家卫生健康委员会办公厅）发布关于提升急性心脑血管疾病医疗救治能力的通知，要求完善卒中中心诊疗模式以提升脑血管病医疗救治能力，并附发急性脑卒中患者医疗救治技术方案。该技术方案根据脑梗死发病后急救过程分成4个流程，并给出了考核要点（表1）。表1急性脑卒中患者医疗救治技术方案救治流程及考核要点Table1Treatmentprocessandassessmentkeypointsofmedicaltreatmenttechnicalplanforacutestrokepatients急救流程考核要点患者呼叫至急救系统接听电话的时间急救系统接听呼叫电话至派出救护车辆的时间为护主转救护车组收到出车指令至出发的时间患者呼叫至救护车到达时间塔“土院前卒中评分,最后看起来正常时间记录完成的比例，IOrrnn内完成送至可行急诊静脉溶栓治疗医院的比例疑似脑卒中患者就诊途径及比例具备静脉急诊接诊到头颅CT报告时间及头颅CT25m的比例溶栓医院急诊接诊到化验报告时间35rn的比例急诊科处卒中小组到达时间以及卒中小组到达时间1。min的比例理流程平均启动静脉药物溶栓的时间急诊室救治时间疑似脑卒中患者就诊途径及比例不可行静急诊接诊到头颅CT报告时间及头颅CTV25min的比例脉溶栓医医院就诊至转出时间院急诊科适合静脉溶栓.转运至最近的具备静脉溶栓条件医院的处理流程患者比例与具备静脉溶栓条件医院合作规范的书面流程卒中小组接到急诊电话到接触患者的时间卒中小组卒中小组接触患者到给予静脉溶栓的比例评估流程平均启动静脉药物溶栓的时间,接诊到静脉溶栓60min的比例同年，国家神经内科医疗质量控制中心发布的中国卒中中心建设指南推荐了卒中诊疗中需强化的强制性质量指标，包括9项急性期住院期间医疗服务质量指标和9项出院时医疗服务质量指标。对于能够实施血管内治疗的综合卒中中心，还额外增加了4项血管内治疗的医疗服务质量指标（表2）。这些指标覆盖了脑梗死患者在医疗机构就诊全流程，且以率（比例）的形式体现，利于对医疗服务质量进行监测、比较和评价。表2中国卒中中心建设指南卒中中心与综合卒中中心的缺血性卒中医疗质量控制指标Table2IndicatorsofmedicalqualitycontrolofischemicstrokeinstrokecentersandcomprehensivestrokecentersintheguidelinesfortheconstructionOfStrokecentersinChina卒中中心（包括综合卒中中心）缺血性卒中医疗质量控制指标神经功能缺损NlHSS评分的比例急诊就诊25min内开始头颅CT检查及45mm内获得临床实验室诊断信息的比例静脉rlPA药物溶检： 发病45h内给予静脉U-PA溶栓治疗的比例 从急诊就诊到静脉给予溶栓药物时间<60mm的岸脉刍作却住睇溶栓治疗患者比例 出血转化类型和发生的例数.以及36h内出现有临床症T器犀状四出血的比例为熊怀入院48h内接受抗血小板药物治疗的缺血性卒中患者比例入院48h内不能行走的患者采取预防深群脉血栓形成指施的比例入院48h内采取吞咽功能评价措施的患者比例入院1周内接受血管评估的患者比例对卒中患者进行康复评价与实施的比例转运至综合卒中中心的卒中患者比例非心源性缺血性卒中患者给予抗血小板药物治疗的比例合并心房颤动给予抗凝治疗的患者比例LDLC>2.6mmol/L给予他汀类药物治疗的患者比例合并高血压给予降压治疗的比例出院时医疗合并糖尿病给予降糖治疗的比例服务指标既往或目前吸烟患者给予戒烟宣教的比例平均住院日及住院病死率平均住院费用和平均住院药物费用脑血管病危险因素及控制.卒中发作症状.用药依从性.康复治疗等内容的健康宣教住院期间动脉粥样硬化性缺血性卒中患者使用他汀类药物治疗的比例住院期间高血压患者降压治疗的比例就如厮缶住院天数少于Md的卒中患者所占比例®建议患者出院后3个月和6个月在卒中预防门诊进行随访.以评估卒中单元的诊疗效果，并确保患者接受规范的二级预防对院内人员进行卒中警示和院前培训的课程.目的是快速识别卒中症状并立刻急诊收住入卒中中心综合卒中中心额外缺血性卒中医疗质量控制指标发病6h内就诊的缺血性卒中患者从到院至开始行多模式血管内治疗 医疗服务 质量指标CT或多模式MRl（其中1种即可）的平均时间缺血性卒中患者急性期采用血管内治疗的比例缺血性卒中患者从到院至开始给予血管内治疗的平均时间行血管内治疗的患者治疗后36h内出现有临床症状颅内出血的比例2016年实施的医疗质量管理办法从法规层面为国家级医疗专业质量控制中心制订全国统一的质量控制指标，以及收集和分析医疗质量数据提供了政策保障。2018年，国家神经系统疾病医疗质量控制中心在JAMA上发表了脑梗死医疗质量改进的金桥工程研究结果。金桥工程研究通过多重质量改进干预工具和反馈技术，达到了脑梗死医疗质量综合指标提升3.4%,1年新发血管事件下降2.7%,1年致残率下降2.0%,为我国乃至世界脑血管病的防治开辟了一条新途径。这项基于中国卒中医疗质量数据、医院群组随机对照的高质量研究结果，推动国家神经系统疾病医疗质量控制中心在2018年修订了脑梗死医疗质量控制指标。按照国家卫生健康委员会医政医管局（现医政司）的统一要求，2018版的脑梗死医疗质量控制指标均采用率的形式进行表述（表3）。2015年后，随着脑血管介入治疗技术的循证证据涌现，我国各级医疗机构也积极开展脑梗死血管内治疗，在手术数量逐年快速增长的同时，血管内治疗技术也亟待规范。各省级卒中/神经内科医疗质量控制中心在使用2018版脑梗死医疗质量控制指标监测和评估医院脑梗死医疗服务质量实践中发现，欠缺血管内治疗的质量控制指标。因此，国家神经系统疾病医疗质量控制中心组织质量控制专家委员会进行多次会议讨论，并在全国范围内广泛征询以神经介入专业为主的专家意见，补充了脑梗死患者血管内治疗指标。修订后的指标包括27项（表3),于2020年1月正式发布。国家单病种质量管理控制平台也同步更新了操作手册。表32018版与2020版脑梗死医疗质量控制指标比较Table3Comparisonofmedicalqualitycontrolindicatorsforcerebralinfarctionbetween2018editionand2020edition-2018®2020版礴寝无惠苫箱玄赤羸丽彳薛丽一急性脑梗死患者急诊就诊30min内完成头颅CT影像学 检查率急性脑提死患者急诊就诊45 mn内临床实脸室诊断率发病4.5 h内脑梗死患者"-PA好脉溶栓率静脉溶栓的急慢脑梗死患者到院到给药时间60 min 的比例发病6 h内急性前循环大血管闭塞性脑梗死患者血管内 机械取栓率入院48 h内脑梗死患者抗血小板药物治疗率发病24 h内非致残性脑梗死患者双重强化抗血小板药 物治疗率入院48 h内不能行走患者进行深除脉血栓预防率脑梗死患者住院1周内血管评价率住院期间脑梗死患者他汀类药物治疔率住院期间合并心房颤动的脑梗死患者抗凝治疗率脑梗死患者吞咽功能筛查率脑梗死患者康复评估率出院时脑便死患者抗栓治疗率出院时合并高血压的脑梗死患者降压治疗率出院时非心源性脑梗死患者他汀类药物治疗率出院时合并糖尿病的脑梗死患者降糖药物治疗率出院时合并心房颤动的脑梗死患者抗凝治疗率脑梗死患者住院病死率名称规范为"发病24 h内脑使死患者急诊就诊30 mm内完 成头因ICT影像学检查率"名称规范为.发病24 h内脑便死患者急诊就诊45 mm内临 床实胎室检查完成率.修改为发病4.5 h内脑梗死患者静脉溶栓率名称规范为.群脉溶栓的脑梗死患者到院到给药时 间 60 m m的比例.名称规范为.发病6 h内前循环大血管闭塞性脑梗死患者血 管内治疗率.名称规范为脑梗死患者入院48 h内抗血小板药物治疗率一名称规范为"非致残性脑粳死患君发病24 h内双重强化抗 血小板药物治疗率.名称规范为“不能自行行走的脑梗死患有入院48 h内深轮 脉血栓预防率-名称规范为.脑粳死患者住院7 d内血管评价率"相同相同相同相同相同相同修改为.出院时脑梗死患者他汀类药物治疗率一相同相同名称规范为.脑粳死患者住院死亡率一增加了脑梗死患看血管内治疗指标： 发病24 h内脑梗死患者血管内治疗率 发病24 h内脑梗死患者血管内治疗术前影像学评估率 发扁24 h内脑梗死患者行血管内治疗90 Ein内完成动 脉穿剌率 发病24 h内脑梗死患者行血管内治疗60 min内成功再 海注率 发病24 h内脑梗死患者行血管内治疗术后即刻再通率 发病24 h内脑梗死患者行血管内治疗术中新发部位栓 塞发生率 发病24 h内脑粳死患者行血管内治疗术后症状性预内 出血发生率 发病24 h内脑便死患者行血管内治疗术后90 d mRS评 估率 发病24 h内脑梗死患者行血管内治疗术后90 d良好神 经功能预后率 发病24 h内脑梗死患者行血管内治疗术后死亡率随着脑梗死发病率、死亡率等疾病负担出现波动或拐点，医疗机构对脑梗死医疗质量控制指标执行情况的变化，小型化低场强移动磁共振仪器等新设备的出现和人工智能技术的推动，以及随着质量控制文化的形成与医疗质量管理工具的普及应用，脑梗死医疗质量控制指标仍会不断修订并持续促进脑梗死医疗质量的改进。