湖南省职工基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法-全文、附表及解读.docx

湖南省职工基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法第一章总则第一条为健全完善职工基本医疗保险（以下简称职工医保）待遇保障机制，统T见范职工医保门诊慢特病管理，切实减轻参保人员药品费用负担，提高基金使用效率，根据中央和省深化医疗保障制度改革的有关要求和国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见（医保发（2021）5号）、湖南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见（湘政办发（2022）12号）精神，结合我省实际,制定本办法。第二条门诊慢特病是指诊断和治疗方案明确、病情稳定、门诊药品费用较高，需要在门诊长期治疗的慢性病、特殊疾病。第三条本省行政区域内职工医保参保人员的慢特病门诊待遇保障适用本办法。第四条慢特病门诊待遇保障管理遵循以下基本原则：以人为本，公平公正；立足基本，合理保障；统一标准,规范程序；完善机制，动态管理。第五条省级医保行政部门负责建立健全职工医保慢特病门诊待遇保障管理制度,加强全省职工医保慢特病门诊待遇保障政策的指导和监督。各市州医保行政部门负责辖区内职工医保慢特病门诊待遇保障管理的组织实施和指导监督。各级医保经办机构负责慢特病门诊待遇保障的具体经办，包括定点医药机构协议管理、药品费用结算、信息统计分析等业务工作。第六条职工医保门诊慢特病药品费用纳入职工医保统筹基金支付。慢特病门诊医疗保障资金规模根据职工医保基金运行情况、参保患者门诊医疗需求，在科学测算的基础上适时调整。第二章评审机构和评审程序第七条各级成立由医保、财政、卫健部门组成的门诊慢特病评审委员会（以下简称评审委员会）。慢特病门诊待遇保障评审按照行政指导、经办参与、评审委员会承办、医药专家评审的原则实施。第八条评审委员会主任委员由医保部门主要负责人担任，副主任委员由医保、财政、卫健部门分管领导担任。委员包括医保、财政、卫健部门相关内设机构负责人、医保经办机构负责人等。评审委员会的职责为：（-）协助省级行政部门对门诊慢特病病种范围、湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病用药指南、湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病单列支付药品目录进行动态管理；（二）研究和处理门诊慢特病待遇保障工作的重大问题；（三）对下一级评审委员会进行业务指导和监督。评审委员会下设办公室（设在医保经办机构），办公室成员由医保经办机构、医保行政部门有关人员组成。评审委员会办公室的职责为：（一）委托二级以上定点公立医疗机构进行慢特病门诊待遇保障资格认定申请的受理和初审；组织医药专家对参保人员慢特病门诊待遇保障资格认定申请进行复核和待遇继续享受资格复审；（二）指导下级评审委员会办公室工作;（）承办同级评审委员会委托的其他日常工作,并定期向同级评审委员会报告工作情况。第九条职工医保参保人员向二级以上定点公立医疗机构提交慢特病门诊待遇保障资格认定申请，申请资料包括：有效身份证件（复印件）、医保电子凭证或者社保卡复印件；湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病待遇资格认定申请表；相关病历资料或相关检查资料（出院记录、门诊资料、病检报告、免疫学检查、生化学检查、影像学检查等与申请病种有关的医疗文书资料）。二级以上定点公立医疗机构负责受理并初审,评审委员会办公室定期组织专家进行复核，参加评审的专家依据湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病纳入标准明确认定意见，评审委员会办公室将认定结果及时告知申请人。第十条评审委员会办公室要按照复审期限组织对参保人员慢特病门诊待遇保障资格进行复审，建立动态管理和退出机制;要充分利用医保信息系统，尽量简化复审资料和复审程序。享受相关病种待遇且复审期限在一年以上的退休人员，应充分利用信息共享、人脸识别等途径每年进行一次资格认证。评审委员会办公室要规范慢特病门诊待遇保障资格复核及复审相关资料管理,按规定立卷归档，保存期限为10年。第三章待遇保障与标准第十一条统一规范全省范围内职工医保慢特病门诊待遇保障政策。根据医保基金支付能力、医学技术发展水平等情况，对门诊慢特病病种范围、支付标准、用药指南和管理服务等适时进行调整。第十二条纳入职工医保门诊慢特病范围的疾病应综合考虑下列条件:（-）临床诊断及诊疗方案明确，且国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录中有相应的治疗药品；（二）病程较长，需要长期在门诊治疗，门诊医疗费用较高且普通门诊统筹难以保障；（三）病情较重但已过急性期；（四）需要在门诊长期治疗的其他合理情形。第十三条符合享受职工医保慢特病门诊待遇保障条件的参保人员（以下简称参保人员）在门诊发生的政策范围内费用，不设起付线;在慢特病门诊待遇保障政策规定的药品费用限额内,在职职工按照80%、退休人员按照85%的比例支付。第十四条参保人员原则上只享受一种门诊慢特病待遇，经评审符合两种及以上门诊慢特病纳入标准的,可从中自主选择一个病种享受待遇,并在此病种基础上再增加不超过100元/月的医药费用限额。第十五条参保人员的参保关系在省内正常转移接续时，慢特病门诊待遇享受资格实行互认。第四章就医管理和费用结算第十六条参保人员自审批通过的下月起享受职工医保慢特病门诊待遇保障。支付额度一般实行按月管理，当季度未使用完的额度清零。按照有关政策规定开具长期处方的，支付额度可以按季度管理。参保人员凭医师处方到定点医药机构购药。鼓励医疗机构处方流转，支持定点医疗机构门诊医师处方、医保医师电子流转处方到定点零售药店配药，医保基金按规定支付。参保人员住院治疗期间，暂停享受慢特病门诊待遇。第十七条定点医药机构应严格执行职工医保政策，认真履行服务协议，为参保人员提供合理、必要、优质的医疗服务。在全省基层卫生信息系统中建立本辖区内高血压、糖尿病规范的电子健康档案与门诊慢特病管理基础电子信息台账，定期传送医保经办机构;规范患者门诊用药，定期组织开展健康知识教育，切实加强参保人员的健康管理，确保参保人员享受相应的医保待遇。第十八条定点医药机构应规范门诊慢特病用药管理，医保支付按照国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录相关规定执行"尤先使用湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病用药指南内药品。第十九条参保人员原则上应在医保部门公布的定点医药机构就诊或购药（符合条件的异地就医人员应在居住地定点医药机构就诊或购药）。超过门诊慢特病药品费用限额、明显不合理的药品费用，不得纳入慢特病门诊待遇保障范围。第二十条探索实行门诊慢特病药品单列支付管理。对已纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、未纳入湖南省医保“双通道"单行支付管理范围、按诊疗方案必需使用的贵重药品，经审批后在定点医药机构实行单列支付。实际报销金额计入年度职工医保最高支付限额。合理确定门诊慢特病单列支付药品费用限额,申请审批程序、报销比例参照湖南省医保谈判药品双通道"管理办法的规定执行。单列支付药品品种及费用支付限额实行动态管理，不定期调整。已纳入"双通道单行支付管理的药品按照"双通道待遇标准执行，不重复纳入慢特病门诊待遇保障范围。已申请使用单列支付药品期间，单列支付药品费用限额即为相应门诊慢特病病种药品费用限额。第二十一条医保部门要根据慢特病门诊待遇保障管理工作需要，进一步完善医保信息管理系统,提高信息化管理水平,实现省内异地联网结算,参保人员在省内定点医药机构就医购药时只需支付按政策应由个人负担的费用。医保经办机构应加快推进跨省异地就医门诊慢特病费用联网结算,因特殊情形导致未联网结算的,参保人员凭药品费用发票和有关资料到参保地医保经办机构按规定报销。第二十二条医保经办机构应结合慢特病门诊待遇保障管理特点，与定点医药机构签订医保服务协议时明确门诊慢特病相关内容，切实加强对定点医药机构的协议管理,将慢特病门诊待遇保障工作执行情况纳入年度考核内容，建立动态管理机制；加强对门诊慢特病药品使用情况的监测、统计分析，严格医保结算价格的管控。第五章监督管理第二十三条慢特病门诊待遇保障管理专家评审等有关工作经费，列入同级财政预算，严禁从职工医保基金中列支，严禁向参保人员收取费用。第二十四条定点医药机构应当按规定为参保人员妥善保存病历、处方、购药记录等资料，做到诊疗、处方、交易、配送可追溯、可监管。医保医师要合理诊疗、科学施治，严禁超剂量、超范围开具处方等违规行为。第二十五条定点医药机构和参保人员应严格执行政策和服务协议规定。违反慢特病门诊待遇保障管理政策规定,套取骗取医保基金的,依据医疗保障基金使用监督管理条例等法律法规严肃处理；构成犯罪的，移交司法机关处理。第二十六条评审专家、有关工作人员在慢特病门诊待遇保障管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，严肃追责问责；构成犯罪的，移交司法机关处理。第二十七条各级医保、财政、卫健监管部门要加强对慢特病门诊待遇保障工作的监督管理，改进监管方式，引导合理利用医疗资源，规范诊疗行为，确保职工医保基金平稳运行，充分发挥保障功能。第六章附则第二十八条恶性肿瘤门诊放化疗的医疗保障待遇与管理适用湖南省恶性肿瘤门诊放化疗医保支付管理暂行办法。第二十九条各市州应根据本办法，妥善做好政策衔接，实现平稳过渡。此前相关政策规定与本办法不一致的，以本办法为准。第三十条本办法自2023年1月1日实施,有效期5年。附件：L湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病病种范围和医保支付标准2 .湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病纳入标准3 .湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病用药指南4 .湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病单列支付药品5 .湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病待遇资格认定申请表6 .湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病诊疗规范解读湖南省职工基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法一、政策背景为健全完善职工基本医疗保险（以下简称职工医保）待遇保障机制，统一规范职工医保门诊慢特病管理，切实减轻参保人员药品费用负担，提高基金使用效率，根据中央和省深化医疗保障制度改革的有关要求和国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见（医保发（2021）5号）、湖南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见（湘政办发（2022）12号）精神，结合我省实际,制定湖南省职工基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法。二、主要内容（-）明确慢特病门诊待遇保障管理的基本原则。以人为本,公平公正；立足基本，合理保障；统一标准，规范程序；完善机制，动态管理。（二）明确各级医保部门职责。一是省级医保行政部门负责建立健全职工医保慢特病门诊待遇保障管理制度，加强全省职工医保慢特病门诊待遇保障政策的指导和监督。二是各市州医保行政部门负责辖区内职工医保慢特病门诊待遇保障管理的组织实施和指导监督。三是各级医保经办机构负责慢特病门诊待遇保障的具体经办，包括定点医药机构协议管理、药品费用结算、信息、统计分析等业务工作。（三）明确评审机构和评审程序。各级成立由医保、财政、卫健部门组成的门诊慢特病评审委员会（以下简称评审委员会）。慢特病门诊待遇保障评审按照行政指导、经办参与、评审委员会承办、医药专家评审的原则实施。一是明确了评审委员会及评审委员会办公室的构成评审委员会主任委员由医保部门主要负责人担任副主任委员由医保、财政、卫健部门分管领导担任。委员包括医保、财政、卫健部门相关内设机构负责人、医保经办机构负责人等；评审委员会办公室成员由医保经办机构、医保行政部门有关工作人员组成。二是明确了评审委员会及评审委员会办公室的职责。三是明确了参保人员慢特病门诊待遇保障资格申请、评审及复审程序。（四）明确待遇保障与标准。一是符合享受职工医保慢特病门诊待遇保障条件的参保人员（以下简称参保人员）在门诊发生的政策范围内费用，不设起付线；在慢特病门诊待遇保障政策规定的药品费用限额内,在职职工按照80%、退休人员按照85%的比例支付。二是参保人员原则上只享受一种门诊慢特病待遇，经评审符合两种及以上门诊慢特病纳入标准的，可从中自主选择一个病种享受待遇，并在此病种基础上再增加不超过100元/月的医药费用限额。三是参保人员的参保关系在省内正常转移接续时，慢特病门诊待遇享受资格实行互认。（五）规范门诊慢特病用药管理按照湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病诊疗规范，医保支付按照国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录相关规定执行；优先使用湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病用药指南内药品。（六）探索实行门诊慢特病药品单列支付管理对已纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、未纳入湖南省医保"双通道单行支付管理范围、按诊疗方案必需使用的贵重药品,经审批后在定点医药机构实行单列支付。实际报销金额计入年度职工医保最高支付限额。合理确定门诊慢特病单列支付药品费用限额，申请审批程序、报销比例参照湖南省医保谈判药品"双通道"管理办法的规定执行。单列支付药品品种及费用支付限额实行动态管理，不定期调整。已纳入“双通道"单行支付管理的药品按照"双通道待遇标准执行，不纳入单列支付范围。已申请使用单列支付药品期间，单列支付药品费用限额即为相应门诊慢特病病种药品费用限额。（七）加强基金监督管理各级医保、财政、卫健监管部门要加强对慢特病门诊待遇保障工作的监督管理，改进监管方式，引导合理利用医疗资源，规范诊疗行为，确保职工医保基金平稳运行，充分发挥保障功能。定点医药机构和参保人员应严格执行政策和服务协议规定。违反慢特病门诊待遇保障管理政策规定，套取骗取医保基金的，依据医疗保障基金使用监督管理条例等法律法规严肃处理；构成犯罪的，移交司法机关处理。评审专家、有关工作人员在慢特病门诊待遇保障管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法依规给予处分；构成犯罪的，移交司法机关处理。