交口县回龙镇华源科技交口有限公司“10·26”一般一人物体打击事故调查报告.docx

交口县回龙镇华源科技交口有限公司“1026”一般一人物体打击事故调查报告2023年10月26日0时40分,运城市海洁清洗有限公司作业人员白相辉在华源科技交口有限公司氧化铝厂第4条生产线溶出管道结疤进行高压清洗作业时，高压清洗细管接口处断裂，超高压管道反弹击伤作业人员白相辉腹部，经抢救无效死亡。直接经济损失260万元。事故发生后，县委、县政府高度重视，县政府主要领导带队赴现场进行调查处理，全力开展事故调查、善后处理及死者家属安抚工作。依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）等有关法律法规规定，县政府成立了由县委常委、政府副县长王琳为组长的华源科技交口有限公司“1026”1人伤亡事故调查领导组；成立了由县应急管理局局长任云平为组长，县工信局、县应急管理局、县公安局等部门相关人员为成员的事故调查组，全面开展事故调查工作。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过对相关人员询问、调查取证和综合分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡等情况，认定了事故性质。经调查组认定，该起事故为一起因高压清洗管使用时限趋近使用寿命，高压清洗细管接口处爆裂击伤作业人员的一般物体打击生产安全责任事故。一、事故发生相关单位概况及项目情况（1）华源科技交口有限公司（以下简称华源科技公司），成立于2007年2月12日，公司类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：张汝月，注册资本：壹拾壹亿圆整，住所：交口县回龙乡，统一社会信用代码：91141130757250*,经营范围：氧化铝的经营销售、发供电（自用）、焦炭销售、材料渣销售，登记机关：交口县行政审批服务管理局。（2）运城市海洁清洗有限公司（以下简称海洁清洗公司），成立于2004年2月16日，注册资本：伍佰万圆人民币，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：周文海，住所：运城市空港新区钢材市场钢材中路25号，统一社会信用代码：91140802757280*,经营范围：机械设备专业清洗及维护；特种设备生产；压力容器、压力管道清理维修；道路货物运输（普通货物）；物业管理服务、家政服务、保温防腐工程咨询服务。零售：清洗剂，登记机关：运城市市场监督管理局。该公司具备化学清洗B级、物理清洗A级工业清洗资质。（3）项目相关情况2023年1月1日，华源科技公司与海洁清洗公司签订了工作承包合同协议书，将氧化铝厂溶出车间套管换热器结疤清理工作承包给海洁清洗公司。2023年1月1日，华源科技公司与海洁清洗公司签订了外协施工安全管理协议，明确了承包单位的安全管理要求及相应的考核制度。2023年10月15日华源科技公司氧化铝生产科根据生产需要对四线溶出进行停车检修，检修内容为清洗套管、更换过料管弯头、更换四闪孔板、溶出器喷头及连排的检查更换、清理稀释槽等，检修周期大约为30天。2023年10月18日上午7时，海洁清洗公司开始对华源科技氧化铝四线溶出管道结疤进行高压清理。二、事故发生相关单位安全管理情况1、华源科技公司成立了安全管理机构，配备有安全管理员，明确了相应职责，相关人员持有资格证书，有安全生产管理制度、安全生产事故专项应急预案，制定有外协施工单位安全管理规定。有对海洁清洗公司培训相关记录，有氧化铝溶出车间安全隐患整改通知书及验收单，有巡检记录表。2、运城市海洁清洗有限公司成立了安全管理机构，配备有安全管理人员，有相应培训合格证及职业技能证书，制定有安全管理制度，高压水射流清洗操作规程，签订有劳动合同书，有安全培训记录，制定有清洗员工管理制度，有缴纳工伤保险票据，有点检记录，有软管产品检验报告及质量合格证明。三、事故发生经过及现场处置情况2023年10月26日O时，吕李俊、高明、白相辉三人在华源科技交口有限公司溶出车间9层使用高压清洗机清理溶出套管管道内结疤，吕李俊、高明负责淘结疤，白相辉负责顺、盘清洗机粗细管。0点40分左右，吕李俊、高明将细管从套管内拽出一米多时，听到“喷”的一声，身后盘管道的白相辉喊“下压”，回头看到白相辉摔倒在地，高明迅速泄压，吕李俊跑到白相辉身旁，看到白相辉右下腹部出血，意识不清，不能说话。吕李俊立即给刘兵（高级工）打电话说管爆裂打伤一名工人，刘兵迅速赶到现场，随即联系120救护车，后吕李俊与刘兵随救护车将伤者白相辉送到交口县宏康医院抢救，1时20分，伤者白相辉经抢救无效死亡，后将死者从宏康医院拉到殡仪馆。四、事故现场勘察情况现场位于交口县回龙镇华源科技交口有限公司（原山东东岳能源交肥美铝业有限责任公司），该公司位于回龙镇政府东侧，其北侧、西侧为回龙村、山头村、石咀会，南侧靠山，东侧为双池镇侯家渠村。中心现场位于华源科技交口有限公司生产区放浆管道9层，南侧为保温管，东侧为脱硫槽，西南侧有扶梯通往每一层。在中心现场有多根东西向安装的放浆管道，管道为钢质结构，管道西侧口断端有切割痕迹，平台平面上有清洗出的成堆浆垢，在南数第二根管道对应平台平面上有高压水管，接口处断裂，可见有新鲜断裂痕迹，平台上发现有疑似血痕。图1事故现场平面图图2高压管接口断裂处及清出结疤图3高压细管爆裂处五、人员伤亡和直接经济损失情况(一)人员伤亡情况事故造成1人死亡，死者身份信息如下：白相辉，男，36岁，身份证号：142333*0417,山西省交口县康城镇乔家庄村人。(二)经济损失情况依据企业职工伤亡事故经济损失统计标准(GB672186)等标准及其它损失，本起事故造成直接经济损失共计人民币约为260万元。六、事故应急处置情况(一)事故信息接报及响应情况1、海洁清洗公司及华源科技公司接报及响应情况:2023年10月26日凌晨0时40分事故发生后，现场作业人员吕李俊电话通知高级工刘兵；0时42分刘兵电话告知海洁清洗公司项目经理周鹏武事故情况，周鹏武到达现场后迅速组织在场人员将伤者抬到地面，后将伤者送往交口县宏康医院抢救；1时21分周鹏武向华源科技公司安全科科长李晶报告事故情况。2、华源公司接报及响应情况：1时22分李晶向县应急管理局电话汇报事故情况，随后向华源科技公司总经理汇报事故情况。2时02分，华源科技公司书面向县应急管理局报告事故情况。3、县应急管理局上报情况2时33分县应急管理局向吕梁市应急管理局上报事故情况。2时37分县应急管理局向县委办、县政府办上报事故情况。(二)医疗救治和善后情况2023年10月26日1时20分白相辉经交口县宏康医院抢救无效后宣告死亡。事故发生后，海洁清洗公司与死者家属协商，于2023年11月2日签订了一次性身亡补偿协议书及补充协议，并按协议书赔付260万元。七、事故原因分析(一)直接原因调查组通过询问相关人员、调取相关资料、现场勘验综合分析，该起事故直接原因是：高压清洗管使用时限趋近使用寿命，高压细管接口处爆裂导致作业人员白相辉右下腹部击伤。（一）事故相关检验检测和鉴定情况死者男性，尸长170cm,发育正常，营养良好，尸斑呈淡红色，分布于躯干、四肢背侧未受压部位，尸僵存在于全身各大关节，尸体轻度腐败。头面部：头颅外观形态正常，顶部有一头皮裂伤，触及颅骨未发现有骨折。颈项部：未发现异常。躯干及四肢：胸廓外观无畸形，右下腹部、会阴部有一开放性皮肤挫裂伤，创缘不齐，创底向左上方延伸至胸腔形成盲管创，创道内器官、组织受损，左大腿内侧有一皮肤创口。余未发现异常。会阴部：右侧腹股沟、阴囊处皮肤挫裂伤。余未见异常。根据现场勘查结合白相辉尸表检验，综合分析白相辉符合多脏器受损致死。（三）其他可能因素排除调查组通过事故现场勘查，询问和事故现场周边环境分析，排除人为故意破坏，突发灾害因素等影响。（四）间接原因1、海洁清洗公司操作规程制定不合理，仅要求操作人员穿防护服，未要求现场其他作业人员穿防护服，是导致本次事故发生的间接原因之一。2、周鹏武海洁清洗公司项目经理，作为华源科技公司溶出车间套管换热器结疤清理工作直接负责人及现场管理人员，未认真履行安全生产管理职责，对操作规程未认真进行分析研判，对作业人员劳动防护配置不到位致使作业时未能合理避免事故发生，是导致本次事故发生的间接原因之一。3、李晶华源科技公司安全科科长，外包作业安全管理人员，对海洁清洗公司高压清洗作业操作规程审查不到位，未对高压清洗作业操作规程进行分析研判，未发现操作规程存在的漏洞，也是导致本次事故发生的间接原因之一。八、有关责任单位存在的主要问题海洁清洗公司此次事故暴露出该公司安全生产意识淡薄，劳动防护措施不到位，对现场隐患风险辨识不足，对高压清洗操作规程制定不合理，清洗管道使用时限接近临界点未提前更换。九、有关责任人员和责任单位的处理建议(一)对海洁清洗公司的责任划分及处理建议运城市海洁清洗有限公司未认真落实安全生产主体责任，安全生产意识淡薄，制定高压清洗操作规程不合理，现场安全隐患风险辨识不足，安全管理不到位，安全防护措施不到位，对事故的发生负有主要责任，依据中华人民共和国安全生产法第一百一十四条规定，拟建议由交口县应急管理局对该公司处以四十万元(¥400,000.00)的行政处罚。(一)对海洁清洗公司相关人员的责任划分及处理建议周鹏武海洁清洗公司项目经理，全面负责华源科技公司溶出管道结疤高压清理工作，未认真分析研判高压清洗作业操作规程，对现场存在的安全隐患辨识不到位，对顺、盘管作业的风险认识不足，未穿防护服合理避免事故的发生，履行安全生产管理职责不到位，依据中华人民共和国安全生产法第九十五条第一款规定，建议由交口县应急管理局对其予以上一年年收入百分之四十的罚款，计人民币壹万伍仟玖佰壹拾陆元陆角(¥15,916.60)；建议由海洁清洗公司依据中华人民共和国安全生产法第一百零七条规定依照有关规章制度给予处分。(三)对华源科技公司相关人员的责任划分及处理建议李晶华源科技公司安全科科长，外包作业安全管理人员，对海洁清洗公司高压清洗作业操作规程审查不到位，未对高压清洗作业操作规程进行分析研判，未发现操作规程存在的漏洞，履行安全生产监督管理职责不到位，依据中华人民共和国安全生产法第九十六条之规定，建议由交口县应急管理局对其予以上一年年收入百分之三十的罚款，计人民币壹万捌仟伍佰贰拾玖元伍角(¥18,529.50)；建议由华源科技公司依据中华人民共和国安全生产法第一百零七条规定依照有关规章制度给予处分。十、事故防范和整改措施华源科技公司要深刻吸取事故教训，举一反三，进一步强化作业期间的安全管理，严格落实企业主体责任，加强对外包工队的管理工作，切实做好企业隐患排查治理、安全风险辨识等工作，针对事故暴露出来的问题，要形成具体、切实可行的安全防范措施，同时在全公司组织开展本次事故的安全教育警示活动，防止类似事故再次发生。海洁清洗公司要深刻吸取事故教训，修订完善高压清洗作业操作规程，对高压清洗管道的使用寿命进行严格监控，尤其是要加强临近使用寿命时的安全监测及管控，提前更换高压清洗管道，现场作业人员全部穿戴防护服，并配备相应的保护设备，健全完善各项安全管理制度，严格执行各项安全管理制度和操作规程，加强作业现场管理，认真分析研判高压清洗作业的危险因素，同时开展本次事故的安全教育警示活动，确保此类事故不再发生。交口县回龙镇华源科技交口有限公司“1026”一人伤亡事故调查组2023年12月18日