2015诊疗方案.docx

一、腰痛（腰椎间盘突出症）一、中西医病名：中医病名：腰痛，西医病名：腰椎间盘突出症二、诊断（一）疾病诊断参照1994年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准（中医病证诊断疗效标准）。1.多有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。大部分患者在发病前多有慢性腰痛史。2 .常发于青壮年。3 .腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。4 .脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。5 .下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟犍反射减弱或消失，拇指背伸力可减弱。6 .X线摄片检查：脊柱侧弯、腰生理前凸变浅，病变椎间盘可能变窄，相应边缘有骨赘增生。CT或MRl检查可显示椎间盘突出的部位及程度。（二）疾病分期1 .急性期：腰腿痛剧烈，活动受限明显，不能站立、行走，肌肉痉挛。2 .缓解期：腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳。3 .康复期：腰腿病症状基本消失，但有腰腿乏力，不能长时站立、行走。（三）证候诊断1 .血瘀气滞证：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部僵硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩或脉弦。2 .寒湿痹阻证：腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。3 .湿热痹阻证：腰筋腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，苔黄腻，脉濡数或滑数。4 .肾虚夹瘀证：年老或久病，腰腿痛如刺，活动不利，伴腰膝酸软无力，形寒畏冷，筋脉拘挛，舌质淡胖，脉沉细无力。三、治疗（一）手法治疗1.松解手法，包括点法、压法、摇法、滇法、推法、掌揉法、拍法、弹拨法等放松肌肉类手法，适用于急性期或者整复手法之前的准备手法。松解类手法要求：均匀、持久、有力、柔和、深透，要做到“柔中有刚、刚中有柔2 .整复类手法，包括俯卧拔伸法、斜扳法、牵引按压法等适用于缓解期及康复期。可根据患者具体情况及耐受性，以及医师的治疗体会可单项或者多项组合各类整复手法。急性期可根据医师的经验以及患者的具体情况慎重选择整复类手法。（1）俯卧拔伸法：术者一手按压患者腰部，另一手托住患者两腿或者单腿，使其下肢尽量后伸。两手相对用力，有时可听到一声弹响。可做1-2次。（2）斜扳腰椎法：患者健侧侧卧，患侧在上，患侧的下肢屈曲，腱侧下肢伸直。术者站立其面前，肘部弯曲，用一肘部前臂上端搭在患侧肩前方向向外推动，另一肘部上臂下端搭在臀部向内扳动，调整患者肩部以臀部的位置，使患者腰椎逐渐旋转，扭转中心正好落在病变腰椎节段上。当将脊柱扭转致弹性限制位时，术者可感受到抵抗，适时做一突发有控制的扳动，扩大扭转幅度3。5。，可听至上咔嗒“声响，一般表示复位成功。注意切不可使用暴力，扳动要“轻巧、短促、随发随收，关节弹响虽常标志手法复位成功，但不可追求弹响。（3）牵引按压法：患者俯卧，一助手于床头抱住患者肩部，另一助手拉患者两踝，对抗牵引数分钟。术者用拇指或掌根按压痛点部位。按压时结合两助手牵引力，增加按压的力量。（4）腰椎旋转扳法：患者坐位，腰部放松。以右侧为患侧为例：助手固定患者左侧下肢及骨盆，术者坐于右后侧，左手拇指抵住需扳动的棘突右侧方，右手从患者右侧腋下穿过，向上从项后按压住患者左侧肩部，令患者主动缓慢弯腰至最大限度后，再向右侧旋转至一定限度时，术者左手拇指从右向左顶推棘突，右手扳肩右旋，而右肘同时上抬。上述三个动作同时协调进行，使腰部旋转到最大幅度，常可感到左手拇指下棘突滑动感或听到腰部发出“咔嗒”声响。3 .其他手法治疗：可根据各自的治疗体会使用一些相关手法，如“两步十法”推拿，麻醉下大推拿等。“二步十法”推拿具体步骤：第一步运用按、压、揉、推、滚五个轻手法。（1）按法：术者以两手拇指掌面侧（指腹）自患者上背部沿脊柱两旁足太阳膀胱经的第二条经线，由上而下的按摩至腰能部，连续3次。（2）压法：术者两手交叉，右手在上，左手在下，以手掌自患者第一胸椎开始沿棘突（即督脉）向下按压至腰舐部，左手于按压时稍向足侧用力，连续3次。（3）揉法：术者单手虎口张开，拇指与中指分别置于两侧肾俞穴，轻轻颤动，逐渐用力。（4）推法：术者以两手大鱼际，自下腰部中线向左右两侧分推。（5）滚法：术者用手背或手背之掌指关节的突出部，沿患者足太阳膀胱经之两条经线，自上而下的滚动，至腰能部时稍加用力，患侧滚至足跟部，反复3次。第二步运用摇、抖、搬、盘、运五个重手法。（6）摇法：术者两手掌置于患者腰臀部，推摇患者身躯，使之左右摆动，连续数次。（7）抖法：术者立于患者足侧，以双手握住其双踝，用力牵伸与上下抖动，使患者身体抖起呈波浪形动作，连续3次。(8)搬法：分俯卧搬法和侧卧搬法两种，俯卧搬法又分为搬腿法和搬肩法，俯卧搬腿法:术者一手按压患者第3、4腰椎，一手托对侧膝关节，使关节后伸至一定程度，双手同时相对交错用力。恰当时可听到弹响声，左右各做一次。俯卧搬肩法：术者一手按压于患者第4、5腰椎处，一手搬起对侧肩部，双手同时交错用力，左右各做一次；侧卧搬法：患者侧卧，健肢在下伸直，患肢在上屈曲，术者立于患者腹侧，屈双肘，一肘放于患者骼骨后外缘，一肘放于患者肩前(与肩平)，相互交错用力，然后换体位，另侧再做一次。(9)盘法：分仰卧盘腰与侧卧盘腿两种。仰卧盘腰法：患者仰卧，屈膝屈懿，术者双手握其双膝，使贴近胸前，先左右旋转摇动，然后推动双膝，使腰酸膝过度屈曲，反复做数次,继之以左手固定患者右肩，右手向对侧下压双膝，扭转腰部，然后换右手压患者左肩，左手向相反方向下压双膝，重复1次；侧卧盘腿法：患者侧卧，健腿在下伸直，患肢在上屈曲，术者站于患者腹侧，一手从患腿下饶过按于臀部，前臂托拢患者小腿，以腹部贴靠于患者膝前方，一手握膝上方，前后移动躯干，使患者骨盆产生推拉动作，带动腰椎的活动，然后使患者屈毓，使膝部贴胸，术者一手向下方推屈膝部，一手拢住臀部，以前臂托高患肢小腿，在内旋的动作下，使患肢伸直。(10)运法：术者以左手握患者膝部，右手握其踝部，运用徐缓加提的运动手法，使患肢作屈曲伸展逐渐升高和略行拔伸的动作，运展的时间稍持久为好。手法后，患者卧床休息30分钟。每天可有规律的做腰背肌锻炼；避免在腿伸直姿势下搬取重物，以防扭伤腰部，引起病情加重或复发；汗后避风冷，预防感冒。1次/IOd为一个疗程，可连续治疗三个疗程。4.手法治疗注意事项：有下列情形之一的，忌用或慎用手法：(1)影像学示巨大型、游离型腰椎间盘突出症，或病情较重，神经有明显受损者，慎用手法治疗；(2)体质较弱，或者孕妇等；(3)患有严重心脏病、高血压、肝肾等疾病患者；(4)体表皮肤破损、溃烂或皮肤病患者；有出血倾向的血液病患者。(二)辨证用药1 .中药辨证口服(1)血瘀气滞证治法：行气活血，固腰息痛。推荐方药：身痛逐瘀汤加减。川茸、当归、五灵脂、香附、甘草、羌活、没药、牛膝、秦芹、桃仁、红花、地龙等。(2)寒湿痹阻证治法：温经散寒，祛湿通络。推荐方药：独活寄生汤加减。独活、桑寄生、杜仲、牛膝、党参、当归、熟地黄、白芍、川芍、桂枝、茯苓、细辛、防风、秦无、娱蚣、乌梢蛇等。中成药：小活络丹等(3)湿热痹阻证治法：清利湿热，通络止痛。推荐方药：大秦无汤加减。川苜、独活、当归、白芍、地龙、甘草、秦无、羌活、防风、白芷、黄苓、白术、茯苓、生地、熟地等。(4)肾虚夹瘀证：治法：温补肝肾，活血止痛。补肾壮筋汤加减。中成药：独活寄生胶囊、复方鹿茸健骨胶囊、金天格胶囊等。院内制剂中成药：腰腿痛宁胶囊，功效：通筋活络、祛瘀止痛。用于腰椎间盘突出症血瘀证。6粒/3次/天口服。蘑菇丸，功效：舒筋活络，祛风止痛，用于腰椎间盘突出症寒湿型，1丸/2次/天口服。舒筋片，功效：祛风散寒，舒筋散结。用于腰椎间盘突出症寒湿证等，6-8片/2次/天口服。名老中医经验方治疗。2 .中药辨证外治：中药离子导入：根据不同的辨证分型，将煎煮好的中药汤剂，用离子导入的方式，深透入腰部。每日一日，每次1520分钟。中药贴敷：急性期用定痛膏及其他活血止痛类膏药；缓解期及康复期用狗皮膏及其他温经通络的膏药。每日一贴。中药熏洗：根据不同的辨证分型，将煎煮好的中药汤剂，先以热气熏蒸患处，待水温适度时再用药水浸洗患处。每日一次，每次1520分钟。中药塌渍：方药如下：大黄25g、黄柏50g、姜黄50g、苍术25g、续断25g、苦参15g、陈皮25g、透骨草25g、伸筋草25g、威灵仙25g、延胡索50g,共研细末，用蜂蜜或麻油调和，敷于患处。(三)牵引疗法：电动牵引：采取间断或持续的电动骨盆牵引，牵引力为体重的1/51/4左右，每天一次,每次I0-20分钟，适合于非急性期患者。急性期慎用牵引。其他牵引，如三维多功能牵引床牵引等。(四)针灸疗法1.主要穴位采用腰椎夹脊穴、膀胱经穴和下肢坐骨神经沿线穴位，可辅助脉冲电治疗。急性期以每日针1次，以泻法为主；缓解期及康复期可隔日一次，以补法泻法相互结合，配合患者四型辨证取穴。3 .腹针及平衡针治疗，根据急性期、缓解期、康复期辨证取穴。4 .灸法：直接灸、艾条灸、温针灸、雷火灸等。(五)物理治疗蜡疗、激光、红外线照射、电磁疗法等，可根据患者情况每日予以单项或者多项选择性治疗。(六)运动疗法运动疗法可明显增强患者腰腹肌肌力和腰部协调性，增加腰椎的稳定性，有利于维持各种治疗的疗效。急性期过后，即开始腰背肌运动疗法，主要有：1.游泳疗法：可每日游泳20-30分钟，注意保暖，一般在夏季执行。5 .仰卧架桥：仰卧位，双手叉腰，双膝屈曲致90。，双足掌平放床上，挺起躯干，以头后枕部及双肘支撑上半身，双足支撑下半身，呈半拱桥形，当挺起躯干架桥时，双膝稍向两侧分开。每日两次，每次重复1020次。6 .“飞燕式”：患者俯卧。依次以下动作；两腿交替向后做过仰动作两腿同时做过伸动作两腿不动，上身躯体向后背伸上身与两腿同时背伸还原，每个动作重复10-20次。(七)其他治疗：在急性期根据疼痛程度，选择性使用脱水、止痛、消除神经根炎症药物等对症治疗。(如甘露醇、西乐葆、双氯芬酸钠、地塞米松、甲强龙等)(八)手术治疗：如髓核压迫神经根明显，并出现肌力下降、感觉减退，严重影响生化工作，且保守治疗无效者，根据具体手术适应症选择适宜的手术治疗。(九)护理1 .急性期的护理：急性期的病人因疼痛较剧烈，常需住院治疗。(1)告知患者急性期应以卧床休息为主，减轻腰椎负担，避免久坐、弯腰等动作。(2)配合医生做好各种治疗后，向病人讲解各种治疗的注意事项：腰椎牵引后患者宜平卧20分钟再翻身活动；药物宜饭后半小时服用，以减少胃肠道刺激；(3)注意保暖，防止受凉，受凉是腰椎间盘突出症的重要诱因，防止受凉可给予腰部热敷和频谱仪照射。(4)做好心理护理，介绍相关知识，讲解情绪对疾病的影响，使患者保持愉快的心情，建立战胜腰痛病的信心。2 .缓解期及康复期的护理：(1)指导患者掌握正确的下床方法：病人宜先滚向床的一侧，抬高床头，将腿放于床的一侧，用胳膊支撑自己起来，在站起前坐在床的一侧，把脚放在地上，按相反的顺序回到床上。(2)减轻腰部负荷，避免过度劳累，尽量不要弯腰提重物，如捡拾地上的物品宜双腿下蹲腰部挺直，动作要缓。(3)加强腰背肌功能锻炼，要注意持之以恒。（4）建立良好的生活方式，生活有规律，多卧床休息，注意保暖。（5）病人应树立战胜疾病的决心。腰椎间盘突出症病程长，恢复慢，病人应保持愉快的心情，用积极乐观的人生态度对待疾病。四、难点分析目前腰椎间盘突出症的非手术治疗包括药物、理疗、针灸、针刀、推拿等方法，但在临床应用中没有针对不同症状或体征，采用相对应且简单有效的治疗方法，只是将所有治疗方法堆砌，所以很难达到规范化、系统化，所以针对不同症状或体征，如何选用有效地治疗方案，将是我们今后研究重点。五、疗效评价349例病人接受本学科特色疗法治疗后进行观察，治疗组治愈88例占25.2%,显效127例占36.5%,有效107例占29.7%,无效30例占8.6%,总有效率为91.4%。治疗后观察病人腰腿部疼痛症状减轻，可见中医治疗不失为一有效的治疗方法。症状：腰腿部疼痛症状基本消失；腰部活动不利症状缓解。我们总结，中医药治疗短期内可缓解腰腿部疼痛症状，对于下肢皮肤感觉麻木仍需要一定时间恢复。体征：腰部压痛及活动受限明显缓解，肌力有所恢复，下肢皮肤感觉减弱症状有所缓解,直腿抬高试验阴性，腱反射存在。检查：主要X线正位及侧位片检查有不同程度的生理曲度和椎间隙的改变；CT/MRI检查可显示腰椎椎间盘突出的部位与程度。二、膝痹病（膝关节骨性关节炎）一、中西医病名：中医病名：膝痹病，西医病名：膝关节骨性关节炎二、诊断（一）疾病诊断参照中华医学会骨科学分会骨关节诊治指南（2007年版）。1 .临床表现：膝关节的疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音（感）、关节无力、活动障碍。2 .影像学检查X线检查：骨关节炎的X线特点表现为非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和囊性变,关节边缘骨质增生和骨赘形成；关节内游离体，关节变形及半脱位。3 .实验室检查：血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围。伴有滑膜炎者可见C反应蛋白（CRP）及血沉（ESR）轻度升高，类风湿因子及抗核抗体阴性。4 .具体诊断标准（I）近1个月内反复膝关节疼痛（2） X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成（3）关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000个/ml（4）中老年患者（40岁）（5）晨僵W3分钟（6）活动时有骨擦音（感）综合临床、实验室及X线检查，符合（1）+（2）条或（1）+（3）+（5）+（6）条或（1）+（4）+（5）+（6）条，可诊断膝关节骨性关节炎。5.骨性关节炎的分级根据Kellgren和Lawrecne的放射学诊断标准，骨性关节炎分为五级：O级：正常。I级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘。11级：有明显的骨赘，关节间隙轻度变窄。In级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，软骨下骨质轻度硬化改变，范围较小。IV级：大量骨赘形成，可波及软骨面，关节间隙明显变窄，硬化改变极为明显，关节肥大及明显畸形。（二）疾病分期根据临床与放射学结合，可分为以下三期：早期：症状与体征表现为膝关节疼痛，多见于内侧，上下楼或站起时犹重，无明显畸形,关节间隙及周围压痛，髓骨研磨试验（+）,关节活动可。X线表现（0I级）中期：疼痛较重，可合并肿胀，内翻畸形，有屈膝畸形及活动受限，压痛，骸骨研磨试验（+）,关节不稳。X线表现（11HI级）晚期：疼痛严重，行走需支具或不能行走，内翻及屈膝畸形明显，压痛，骸骨研磨试验（+）,关节活动度明显缩小，严重不稳。X线表现（IV级）。（三）证候诊断1.风寒湿痹证：肢体关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感，关节活动欠灵活，畏风寒，得热则舒。舌质淡，苔白腻，脉紧或濡。2 .风湿热痹证：起病较急，病变关节红肿、灼热、疼痛，甚至痛不可触，得冷则舒为特征；可伴有全身发热，或皮肤红斑、硬结。舌质红，苔黄，脉滑数。3 .瘀血闭阻证：肢体关节刺痛，痛处固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌质紫暗，苔白而干涩。4 .肾虚夹瘀证：膝痛如刺，关节强硬，伴腰膝酸软无力，四肢不温，形寒畏冷，筋脉拘挛，舌质淡胖，脉沉细无力。三、治疗(一)辨证选择口服中药汤剂1 .风寒湿痹证治法：祛风散寒，除湿止痛。推荐方药：防己黄芭汤合防风汤加减。防风，防己，黄茂，羌活，独活，桂枝，秦茂，当归，川苜，木香，乳香，甘草。2 .风湿热痹证治法：清热疏风，除湿止痛。推荐方药：大秦无汤加减。秦芫，当归，甘草，羌活，防风，白芷，熟地，茯苓，石膏，川茸，白芍，独活，黄苓，生地，白术，细辛等。3 .瘀血闭阻证治则：活血化瘀，舒筋止痛。推荐方药：身痛逐瘀汤加减。桃仁，红花，当归，五灵脂，地龙，川茸，没药，香附，羌活，秦无，牛膝，甘草。4 .肾虚夹瘀证治法：温补肾阳，通络止痛。推荐方药：右归丸加减。中成药：金乌骨痛胶囊、金天格胶囊等。院内制剂中成药：骨质增生止痛丸，功效：补肾，强筋壮骨，活血，止痛。适应症：膝关节骨性关节炎之气滞血瘀证及肝肾亏虚证，1丸/2次/日，口服。蘑菇丸，功效：舒筋活络，祛风止痛，用于膝关节骨性关节炎之寒湿痹阻证，1丸/2次/天口服。舒筋片，功效：祛风散寒，舒筋散结。用于腰椎间盘突出症寒湿证等，6-8片/2次/天，口服。名老中医经验方治疗。(二)手法治疗1.一般操作体位：患者先取俯卧位，下肢伸直放松，踝关节下垫低枕。(1)治疗者以拿法或滚法施于大腿后侧(胭绳肌)、小腿后侧约2分钟。(2)推、揉或一指禅推胴窝部2分钟。体位：患者仰卧，下肢伸直放松，膝关节下垫低枕。(3)先以滚法施于患肢阔筋膜张肌、股四头肌、内收肌群约3分钟。(4)然后摩、揉或一指禅推法施于内外膝眼、阿是穴，每穴操作约40秒。体位：患者仰卧，下肢伸直放松，移去垫枕。(5)推骸骨。向上下内外各方向推动骸骨，先轻柔的推动数次，再将骸骨推至极限位，维持2-3秒，反复3次。(6)膝关节拔伸牵引：治疗者双手握持小腿远端拔伸并持续2秒，力量以有膝关节牵开感为度，反复5次；然后，以同法作持续牵引约30秒(如有助手，可由助手固定大腿远端，再行上述操作)。(7)被动屈伸，收展酸关节，至极限位(以病人能忍受为度)，反复3次；被动屈伸膝关节，至极限位(以病人能忍受为度)，反复3次。手法：滚法、点、揉、一指禅推法、拔伸、牵引等手法。实施方案：其中(1)(2)(3)(4)(5)(6)为基本手法；关节活动受限者加手法(7)；有明显关节肿胀疼痛者去手法(5),并降低手法强度。实施手法前可用按摩油剂或膏(如青鹏软膏)涂抹患处，增加消肿止痛的作用。手法剂量：手法力量要求均匀柔和，患者舒适耐受为度。每次治疗约20分钟，每周2次，三周为一疗程。2 .按分期操作(1)早期：重点施以夹胫推肘牵膝法和膏摩疗法，操作时间延长。第一步：患者俯卧位，医者用滚法施于大腿及小腿后侧、内侧，主要循足太阳膀胱经、足太阴脾经，来回往返数次。轻柔手法点按承山、委中、委阳、承扶、三阴交、殷门、阴谷等穴位3-5分钟，以酸胀为度。以放松半膜肌、半腱肌、股二头肌、胴肌、腓肠肌、比目鱼肌为主。第二步：医者一手扶患者踝部，一手置于胭窝处，伸屈膝关节510次。第三步:患者仰卧位，医者用滚法施于大腿前侧、外侧和内侧及骰周、韧带，循足少阳胆经、足阳明胃经、足厥阴肝经、足少阴肾经，来回往返数次。点按内外膝眼、鹤顶、犊鼻、阴陵泉、阳陵泉、血海、膝阳关、伏兔、阴市、梁丘、丰隆等穴位35分钟，以酸胀为度。以放松股四头肌、骼胫束、内收肌、骸韧带和内、外侧副韧带为主。第四步：寒湿痹者，加风市、肾俞、关元温补阳气，驱寒外出，阴陵泉、足三里健脾除湿；风湿热痹者，加膈俞、血海活血祛风，大椎、曲池清泻热毒；肝肾亏虚加按足三里、太溪、肝俞、肾俞以滋养肝肾，巩固肾气。第五步：膏摩疗法，涂抹少许介质于膝关节表面，施以擦法、摩法、平推法和按揉法，对肿胀处、压痛点及相应穴位进行膏摩治疗。每次5-10分钟，每天23次。第六步：夹胫推肘牵膝法，操作方法同上。手法力度加强，每次牵膝10下。此外，可根据患者膝关节疼痛点的不同，做膝关节内外翻动作，以增加膝关节内外间隙。第七步：双手搓揉膝关节，以透热为度。第八步：拍法、扣击法施于膝关节。以上手法每日1次，10次为一疗程。(2)中期第一步：患者俯卧位，医者用滚法施于大腿及小腿后侧、内侧，主要循足太阳膀胱经、足太阴脾经，来回往返数次。大拇指循经点按，着重点按殷门、委中、委阳、承山等穴，以酸胀为度。第二步：患者仰卧位，医者用滚法施于大腿前侧、外侧和内侧及能周、韧带，循足少阳胆经、足阳明胃经、足厥阴肝经、足少阴肾经，来回往返数次。大拇指循经点按，内外膝眼、鹤顶、犊鼻、阴陵泉、阳陵泉、血海、膝阳关、伏兔、阴市、梁丘、丰隆等穴位35分钟，以酸胀为度。第三步：肝肾亏虚者，点按伏兔、阳陵泉、阴陵泉、梁丘、足三里、双膝眼、太溪、太冲、涌泉等穴，以酸胀为度。第四步：膏摩疗法，涂抹少许介质于膝关节表面，施以擦法、摩法、平推法和按揉法，对肿胀处、压痛点及相应穴位进行膏摩治疗。每次510分钟，每天2-3次。第五步：夹胫推肘牵膝法，操作方法同上，力度加大，同时做屈伸运动。每次牵膝20-30次。此外，可根据患者膝关节疼痛点的不同，做膝关节内外翻动作，以增加膝关节内外间隙。第六步：双手搓揉膝关节，以透热为度。以上手法每日1次，10次为一疗程。(3)晚期：手法宜柔和、深透，以软组织手法结合远道取穴为主，操作时间不宜太长，适当制动，被动活动幅度宜小。第一步：患者俯卧位，医者用滚法施于大腿及小腿后侧、内侧，主要循足太阳膀胱经、足太阴脾经，来回往返数次。在承山、承扶、三阴交、殷门穴施以振法，每穴1分钟，轻手法点按太溪、大钟等穴位12分钟，以患者耐受为度。以放松半膜肌、半腱肌、股二头肌、胭肌、腓肠肌、比目鱼肌为主要目的。第二步：患者仰卧位，医者用滚法施于大腿前侧、外侧及骸周、韧带，循足少阳胆经、足阳明胃经、足厥阴肝经、足少阴肾经，来回往返数次。点按膝阳关、光明、悬钟、伏兔、阴市、梁丘、丰隆、解溪、太冲、行间等穴位12分钟，以患者耐受为度。以放松股四头肌、骼胫束、内收肌、能韧带和内、外侧副韧带为主要目的。第三步：寒湿痹者，可加风市、肾俞、关元温补阳气、驱寒外出；阴陵泉、足三里健脾除湿；湿热痹者，加膈俞、血海活血祛风，大椎、曲池清泻热毒；气滞血瘀者，加气海、三阴交、血海通行气血。第四步：膏摩疗法，选用自制筋舒霜涂抹少许介质于膝关节表面，施以擦法、摩法、平推法和按揉法，对肿胀处、压痛点及相应穴位进行膏摩治疗。每次35分钟，每天23次。第五步：夹胫推肘牵膝法，患者仰卧位，患膝屈膝12o-15o,医者左手手掌置于患膝关节上方，右腋夹持患者小腿，右手自患者膝关节下方穿过，置于左手肘部。右手推动左手肘部,带动膝关节向前运动，右腋部夹持患者小腿往后作相对运动，形成牵伸动作。此外，可根据患者膝关节疼痛点的不同，做膝关节内外翻动作，以增加膝关节内外间隙。该期牵膝手法要轻柔，每次治疗牵膝3次。以上手法每日1次，10次为一疗程。（三）针灸治疗1.体位：坐位或仰卧位，膝关节屈曲90。3 .取穴局部取穴：阳陵泉、阴陵泉、足三里、犊鼻穴、膝眼。远道取穴：昆仑、悬钟、三阴交、太溪。4 .方法：进针前穴位皮肤碘酒消毒，再用75%乙醇脱碘消毒；采用指切或夹持进针法，垂直于皮肤进针，针刺深度按部位不同在10-25mm范围，捻转得气（局部痰，胀，重，麻感）后留针，留针20分钟后起针，起针后以消毒棉球轻压针孔约3分钟。每次20分钟，每周治疗2次。5 .注意事项：明显关节肿胀者只以远道取穴方式治疗。雷火灸、电针、穴位注射等特色针灸疗法亦可选择使用。（四）关节腔内治疗1、关节腔冲洗在膝关节骸骨内上、外下或外上、内下穿刺，总量15（X）-250OmL冲洗配方选用中药制剂（如复方苦参注射液或威灵仙注射液或丹参注射液）30-100ml,在严格无菌下配置操作。2、关节腔内药物注射适应症：选用各种类型的膝骨性关节炎，玻璃酸钠注射液，用法：每次2.0-2.5ml,每周一次，膝关节腔内灌注，疗程35周。（五）中药熏洗或塌渍疗法中药熏洗疗法：将诸药置于盆中，加水1500200OmI煎沸2030分钟，将患肢放在盆口上方高于药液30Cm左右，并在膝关节处盖上毛巾，熏蒸1015分钟（注意防止烫伤），待药液温度在60左右时，将患膝放入盆中浸洗，边洗边按摩膝关节，并做主动伸屈关节的运动至药液变凉。每日早、晚各熏洗1次，每日1剂，10剂为1疗程。也可借助腿浴治疗器、熏蒸床（坐式）等设备进行治疗。外洗方：麻黄，桂枝，细辛，制南星，威灵仙，白芷，鹿含草，花椒。中药塌渍疗法：适用于各种证型的膝骨性关节炎，方药：透骨草20g,伸筋草20g,川苜IOg,防风15g,姜黄15g,红花20g,路路通20g,牛膝20g,苍术15g,意饮仁30g,延胡索50g,共研细末，用蜂蜜或麻油调和，敷于患处。（六）其他疗法根据病情需要选择牵引、外敷、矫形鞋垫、中药离子导入疗法等。（七）运动疗法运动治疗：以轻微的肌肉活动为主。当患者关节发炎、肿胀时，为了避免关节挛缩，可以使用主动辅助性运动。由于患者运动时可以控制自己的关节，比较不会引起肌肉痉挛，对关节亦较无伤害。应鼓励患者在白天进行每小时23分钟的肌肉等长收缩练习，以防止肌萎缩。这种部分辅助运动练习方法可减少发生拉伤的可能，而促进了在被动活动时不能被激发的本体感受反射。治疗师及医生必须仔细观察患者的耐受性，控制活动量。如在运动后疼痛和痉挛时间超过1小时，就意味着运动过度，在下次治疗时必须减少运动强度。1.肌力训练踝关节主动屈伸锻炼（踝泵）：踝关节用力、缓慢、全范围的跖屈、背伸活动，可促进血液循环，消除肿胀。每日2次，每次12组，每组20个。等长训练：股四头肌等长收缩、胴绳？肌等长收缩练习等长肌力训练是一种静力性肌肉收缩训练，可以减轻关节周围肌肉的抑制，提高肌力，具有防止肌肉萎缩、消除肿胀、刺激肌肉肌腱本体感受器的作用。训练时不需要关节活动，因此比较适合老年人、关节肌力较弱和关节活动过程中有明显疼痛的患者，不需特殊仪器，在家中或床上即可进行。如仰卧位的直腿抬高训练，不仅增强股四头肌的肌力，而且还增加股二头肌、麟关节内旋及外旋的肌肉力量，增强膝关节的稳定性。（1）60。等长训练法。患者仰卧位，将患肢放于脚凳上，屈膝于20。一60。之间做主动等长运动10次为1组，作510分钟。（2）直腿抬高法（StraightIegraiSingeXerCise,SLR）o患者仰卧位，膝关节伸直，踝关节部施加负荷（重锤、沙袋、米袋等均可），嘱患者直腿抬高患肢，使与床面呈10。15。（约离开床面15cm）,并要求保持该肢位5秒，然后腿放下，让股四头肌充分松弛，然后再按上述要求直接抬高，反复练习。训练开始时，先测出患膝伸直位的最大负荷量，即患肢直腿抬高10。15。，并能维持5秒钟的最大负荷量，然后取其1/3做为日常训练负荷量。每天早晚各练1次,每次20回。达不到20回的患者，可嘱其在不引起疼痛的前提下尽力而为，逐渐增加，争取每次完成20回。2 .关节活动度训练仰卧位闭链屈膝锻炼：要求屈膝过程中足跟不离开床面，在床面上活动，称为“闭链工也可以采用足沿墙壁下滑锻炼来代替；或可以坐在椅子上，健侧足辅助患侧进行屈膝锻炼。每日锻炼4次，每次约1小时。（八）手术治疗对于病情较重、具有相应适应症的患者，可以选择关节镜清理、截骨、软骨移植和关节置换等治疗。（九）护理1 .一般护理（1）耐心细致向病人讲述疾病治疗及康复的过程、注意事项，介绍同种疾病不同个体成功的例子，消除紧张和顾虑，积极配合治疗和护理。（2）注意休息，适当进行一些活动，以保持关节的活动功能。疼痛严重者应卧床休息,膝关节制动，软枕抬高下肢。（3）膝关节注意保暖,勿受寒冷刺激，戴护膝保暖，保护膝关节。（4）进行必要的锻炼，如练气功、游泳、散步等，以维持肌力和保持关节活动，但应注意避免过度活动引起损伤。（5）病人因体位改变，出现剧烈的疼痛和功能障碍，应立即扶病人平躺，协助医生帮助病人松解关节，减轻疼痛。（6）病人行走不方便，卧床期间要做好生活护理，定时洗头抹身、修剪指甲胡须，整理床单位，使病人舒适。（7）饮食宜清淡易消化，多吃蔬菜水果，忌生冷、发物及煎炸品。（8）膝关节肿胀较甚，疼痛加重，应警惕关节内积液。及时报告医生在局麻下抽出积液,并常规送检，加压包扎。2、辨证施护（1）风寒湿痹证卧床休息，膝关节制动，软枕抬高，做好生活护理。注意保暖，尤其阴雨天气，戴护膝保护，病房温湿度适宜。观察膝关节肿胀、疼痛的变化。行膝关节穿刺抽液后，要加压包扎，患肢减少活动。予祛风散寒的中药外洗患处，加强热疗，热敷。饮食宜祛风胜湿，温经通络之品，如姜蒜辣面条、防风葱白粥或牛膝、独活煲猪胰等，趁热食用，以汗出为度。中药汤剂宜温服。（2）风湿热痹证卧床休息，膝关节制动，软枕抬高，做好生活护理。观察膝关节肿胀、疼痛的变化。予祛风除湿清热的中药外洗或外敷患处。饮食宜祛风胜湿清热之品，忌食生冷、辛辣、滋腻之品。服用中药汤剂宜以不热为度来。（3）瘀血闭阻证观察膝关节肿胀、疼痛的变化。病人卧床休息，不宜下地行走，做好生活上的护理，患肢软枕抬高，协助生活护理。膝部予艾灸、热敷或推拿疗法，以达到活血通络止痛的目的。注意饮食，宜活血通络，温经壮阳之品，如参茂当归煲粥、乌鸡熟地汤。中药汤剂宜温服。（4）肾虚夹瘀证卧床休息，做好病情观察及安全防护措施，防止病人跌倒损伤。病房保持安静、舒适，避免噪音，保证病人得到充足的休息。关节、腰部酸痛按医嘱予理疗，如干扰电、频谱照射以缓解疼痛。头晕、耳鸣明显时，绝对卧床休息，保持情绪稳定，对症处理。食宜补益气血，益肝肾，可用熟地、当归、黄黄煲鸡汤，杜仲、牛膝煲猪脚筋，桃仁粥。中药宜分次温服。3 .日常生活注意事项（1）减轻关节的负担。减肥：改变不良的饮食时间及饮食习惯，防止骨质疏松。避免引起疼痛的动作，如上下楼梯，爬山，长时间行走，可骑自行车运动。注意关节的保暖，使血循正常，防止疼痛，如药物护膝。（2）加强肌力，肌力增强防止关节破坏，与关节囊挛缩之后的关节屈伸障碍。（3）最大限度的伸展和屈曲膝关节。四、难点分析为有效控制膝骨性关节炎的复发率，降低晚期膝骨性关节炎病人的病残膝，应通过整理,总结出一套浅显易懂，操作简便的自我保健方法，并进行推广应用，是今后研究重点。五、疗效评价收治患者325例病人接受本学科特色手法进行观察，治疗后，治疗组治愈75例占23.1%,显效109例占33.5%,有效例占37.2%,无效20例占6.2%,总有效率为93.8%。随访病人的疗效较好，疼痛症状较轻，但少数的中重度病人不得不接受手术。所以中医治疗膝关节骨性关节炎是有效的治疗方法。症状：膝关节疼痛、肿胀症状缓解；关节活动不利症状明显缓解。我们总结，中医药治疗可缓解疼痛、肿胀和活动不利症状，行走不利症状仍需一定治疗来恢复。体征：膝痹病治疗前后最明显体征是关节压痛明显缓解，关节活动度有所改善，浮能试验阴性。检查：主要通过关节症状X线片观察关节病变情况三、梳骨远端骨折一、中西医病名：中医病名：横骨远端骨折，西医病名：横骨远端骨折二、诊断：（一）疾病诊断1.中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准（ZY/TO01.9-94）（1）有外伤史，多为间接暴力所致。（2）伤后腕关节周围肿胀，疼痛，前臂下端畸形，压痛明显，腕臂活动功能障碍。（3）X线摄片检查可明确诊断。2.西医诊断标准：参照临床诊疗指南一骨科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）（1）有跌倒用手掌撑地的病史；或有腕关节掌屈着地而受伤病史。（2）伤后有腕部肿胀，并出现“餐叉”畸形；也可由于骨折远端向掌侧及尺侧移位，腕关节畸形不显著。（3）伸直型X线片上具有三大特征：骨折远端向背侧及槎侧移位；槎骨远端关节面改向背侧倾斜，向尺侧倾斜的角度也消失；槎骨长度短缩，楼骨茎突与尺骨茎突处于同一平面。屈曲型楼骨骨折远端向掌侧移位。（二）骨折分型与分期1 .分型（1）无移位型：骨折无移位，或可为轻度嵌入骨折，腕关节轻度肿胀，无明显畸形，折端有环行压痛，纵轴挤压痛，前臂旋转功能障碍。（2）伸直型：远端向背侧移位，前臂下端呈“餐叉样”畸形，腕背侧可扪及骨折远端骨突。（3）屈曲型：远折端向掌侧移位，可伴下尺槎关节脱位，腕关节掌侧可扪及骨折远端骨突，畸形与伸直型相反。（4）半脱位型：槎骨远端背侧或掌侧缘骨折，可合并腕关节半脱位，腕关节肿胀，畸形呈半脱位，腕横径增宽。2 .分期根据病程，可分为早期、中期、晚期三期。早期：伤后2周内，可进行手法整复治疗，但初期常肿胀严重，可伴有张力性水泡。中期：伤后24周，肿胀逐步消退，有明显骨痂生长，骨折断端相对稳定，此时手法复位困难，如需要再次复位，应在麻醉下行折骨复位。晚期：伤后4周以上。骨折断端成熟骨痂形成，逐步塑形改造，已相当稳定。此时无法手法复位、调整，如有影响功能的严重畸形，需手术治疗。三、治疗：（一）手法整复、夹板外固定治疗一般首先拔伸牵引，解除短缩畸形，恢复骨端长度。再行端提按压手法整复成角或侧方移位。折顶时应根据骨折端移位及成角的大小，适度灵活运用。根据外固定材料、整复手法差异，参考治疗方法简述如下：1.杉树皮夹板外固定法采用非麻醉下或血肿内麻醉下徒手整复。（1）伸直型横骨远端骨折整复方法（以右侧为例）：患者取坐位，助手立于患者背后，固定患者躯干及患肢肘部,患肢前伸，前臂置中立位，术者左手反握患部近端，拇指按压骨折近端掌侧，右手虎口区按压骨折远端楼侧，拇指压住骨折远端背侧。双手对抗牵引拔伸后，右手虎口区向尺侧施压以纠正骨折端税侧移位，再右拇指按压骨折远端，左拇指推顶骨折近端，右手同时屈曲患腕，纠正背侧移位，最后在牵引下，徐徐旋后患肢前臂，进行包扎固定。固定方法：骨折复位后，腕部外敷金黄散，前臂衬桃花纸，然后在患肢背、掌、梳、尺侧放置杉树皮夹板，夹板近端在肘横纹下二指，远端槎、背侧块达掌指关节，尺、掌侧块平腕横纹。夹板间均留有约ICm间隙，用橡皮膏胶带螺旋粘贴固定，再外用中号绷带包扎固定。使腕关节处掌屈尺偏位，患肢屈肘90。，前臂旋后掌心朝上，用三角巾悬挂于胸前。3周内每周摄片、换绷调整外固定，注意观察骨位，防止骨折再次移位，固定46周。杉树皮夹板制作与放置示意见图16所示。图1夹板正面图3背侧夹板放置图2夹板反面图4掌侧夹板放置图5尺侧夹板放置图6楼侧夹板放置（2）屈曲型横骨远端骨折整复方法（以右侧为例）：患者取坐位，患肘伸直，前臂旋后，掌心向上。术者一手握住患肢的拇指，另一手握住其余四指，助手握住患者肘部，行对抗拔伸充分牵引。然后术者左手握住患肢前臂，右手食指顶住骨折近端，拇指将骨折远端楼侧向尺侧按压，纠正楼侧移位。最后术者双手食指顶住骨折近端，双拇指将梯骨远端大力向背侧按压，以纠正掌侧移位。固定方法：基本同伸直型骨折固定法，不同点在背、掌侧夹板位置互换，远端掌侧、楼侧块达掌指关节，尺侧、背侧块平腕横纹，手掌部放置棉垫后包扎固定，使腕背伸15。30。0前臂固定体位、时间，摄片、换绷等均同伸直型骨折固定法。(3)半脱位型槎骨远端骨折整复方法背侧半脱位：助手握住肘部，术者握住腕部拔伸充分牵引后，术者一手维持牵引，一手用掌部环握患者腕部近端，用拇指将远端骨折块及脱位部向掌侧推挤复位，牵引下徐徐将腕关节掌屈，使伸肌腱紧张，防止复位的骨折片移位。掌侧半脱位：手法与背侧脱位型相反。固定方法背侧