全球免疫接种后不良事件监测手册.docx

全球免疫接种后不良事件监测手册世界卫生组织目录词汇表V缩略语viii1 .目的12 .免疫接种原理和疫苗知识32.1 免疫力42.1.1 主动免疫42.1.2 被动免疫42.1.3 群体免疫42.1.4 免疫接种如何发生作用52.2 疫苗62.2.1 疫苗的分类92.2.2 疫苗的其他成分（辅料）102.3 禁忌证和慎用证133 .免疫接种后不良事件133.1 疫苗反应M3.1.1 按具体原因分类的疫苗反应143.1.2 按严重程度和发生频率分类的疫苗反应153.1.3 疫苗反应的预防和治疗163.2 免疫接种差错相关反应173.3 免疫接种焦虑相关反应203.4 偶合事件214 .免疫接种安全监测系统254.1 目标254.2 免疫接种安全监测的分类264.3 建立免疫接种安全监测系统的步骤274.4 国家药品监管部门在免疫接种安全监测中的角色和职责294.5 免疫规划部门在免疫接种安全监测中的角色和职责304.5.1 免疫接种服务提供者的角色和职责304.5.2 地方层级免疫接种服务的角色和职责314.5.3 国家层级免疫接种服务的角色334.5.4 私营机构免疫接种服务的角色344.6 国家免疫接种安全专家委员会的职354.7 免疫接种安全监测系统的监督和评价374.8 免疫接种后不良事件监测与其他医药产品不良事件监测的385 .免疫接种后不良事件的报告435.1 何种事件应报告435.2 何时报告455.3 如何报告455.4 大规模免疫接种活动中不良事件的报告475.5 影响免疫接种后不良事件报告的原因485.6 私营机构的报告485.7 疫苗不良事件信息管理系统486 .免疫接种后不良事件的调杳516.1 为什么要对免疫接种后不良事件报告进行调查516.2 哪些免疫接种后不良事件报告需要进行调查516.3 应由谁对免疫接种后不良事件报告进行调查526.4 何时对免疫接种后不良事件报告进行调查526.5 如何对免疫接种后不良事件报告进行调查526.6 实验室检测：疫苗546.7 实验室检测：人体样本556.8 聚集性免疫接种后不良事件报告的调查576.9 死亡病例的调查597 .免疫接种后不良事件的数据分析637.1 由谁来分析数据647.2 如何分析和解释数据657.3 如何确定原因688 .免疫接种后不良事件因果关系评估718.1 不同层面的免疫接种后不良事件因果关系评估728.2 科学依据：因果关系的判断标准738.3 免疫接种后不良事件因果关系评估的病例选择748.4 因果关系评估开始前采取的步骤748.5 因果关系评估方法758.6 因果关系评估后采取的行动819 .免疫接种后不良事件的后续工作859.1 患者照护859.1.1 疫苗接种后疑似严重过敏反应或休克的859.2 后续工作879.2.1 后勤支持889.3 疫苗安全培训和培训机会899.3.1 疫苗安全基础网络教育课程899.3.2 疫苗安全基础培训909.3.3 疫苗安全高级培训9010 .交流和沟通9310.1 与各利益相关方的交流和沟通9410.2 与媒体的交流和沟通9510.3 关键信息的准备9710.4 危机管理98附件1.常用疫苗的不良反应发生频率100附件2.免疫接种后不良事件报告表103附件3.免疫接种后不良事件调查表104附件4免疫接种后不良事件病例列表108附件5.因果关系评估：步骤2（不良事件检查清单）109表和I表1疫苗的分类表2免疫接种后不良事件原因分类（2012）表3报告不良反应的发生频率分级表4免疫接种差错相关反应表5部分国家婴儿免疫接种1月、1周及1日内可能与免疫接种（如，DPT/PvV）存在时间关联性的偶合死亡估算数表6国家药品监管部门的关键控制职能（按疫苗来源）表7免疫接种安全监测系统检查清单表8应报告的免疫接种后不良事件实例列表表9免疫接种后不良事件监测最低要求报告信息的核心变量表10不同工作假设下不良事件调查的实验室检测表11选定的不良事件的人体样本采集指导表12不同原因免疫接种后不良事件的聚集性特点表13调查期间保护公众的措施表14监测系统不同层级数据分析的目的表15免疫接种后不良事件发生率的分母选项表16比较不良事件发生率时需考虑的因素表17标准化病例因果关系评估的用处和局限性表18不同层面的因果关系评估表19因果关系评估检查清单表20可能误诊为免疫接种后严重过敏反应的情况表21完成免疫接种后不良事件调查/因果关系评估后需采取的行动表22媒体传播计划图1免疫规划实施的层级、职责和监测活动图2免疫接种后不良事件的调查步骤图3聚集性免疫接种后不良事件原因的确定图4疫苗反应率、观察率和背景率图5免疫接种后不良事件因果关系评估的适评条件图6因果关系问题图7免疫接种后不良事件因果关系评估的算法流程图8免疫接种后不良事件因果关系评估的分类词汇表免疫接种后不良事件（AEFI）免疫接种后发生的、不一定与疫苗使用有因果关系的任何不良医疗事件。不良事件可以是任何不利或意外的体征、异常实验室检测结果、症状或疾病。因果关系致病（风险）因素与结果之间的原因结果关系。有因果关系的事件也有时间关联性（即事件发生于疫苗接种后），但是有时间关联性的事件不一定有因果关系。因果关系评估在AEFl监测工作中，因果关系评估是对AEFl个案数据进行系统性审核，以判断事件与所接种疫苗之间存在因果关系的可能性。聚集性发生与时间、地理位置（地点）和/或所接种疫苗相关的2例或2例以上相同或相似不良事件的病例。聚集性AEFl通常与某个特定疫苗供应方/接种者、卫生机构和/或某瓶疫苗或某批号疫苗有关。偶合事件*除了疫苗产品、免疫接种差错或免疫接种焦虑以外的其他原因所导致的AEFL禁忌证由于安全的原因，不允许采取某项特定治疗措施或操作步骤的情况，例如某个特定疫苗的免疫接种。禁忌证可以是永久的（绝对禁忌证），如已知对疫苗某种成分严重过敏；也可以是暂时的（相对禁忌证），如急性或严重发热性疾病。注射安全涉及使用注射的各个方面（包括适当的供应、实施和废弃物处理）的公共卫生实践和政策，以便使注射操作者和接受者不暴露于可避免的不良事件的风险（如传染性病原体的传播），并防止产生危险性废弃物。所有注射，不论其使用目的，均涵盖于此术语（参见安全注射实践定义）。免疫力人体容纳“自身”物质（自体）和消除“外来”物质（异物）的能力。由于人体免疫系统将绝大部分微生物识别为外来物质，因此这种鉴别能力为机体免受感染性疾病的侵害提供了保护。免疫接种安全确保免疫接种各方面安全性的过程，包括疫苗质量、不良事件监测、疫苗的储存、运输和处理、疫苗接种、锐器物处理和废弃物管理。免疫接种安全监测通过免疫接种后不良事件的发现、报告、调查和处理，确保免疫接种安全性的系统。一般AEFl不“严重”的、对受种者的健康无潜在危险的事件。对一般AEFl也应进行密切监测，因为这些事件可能提示疫苗或免疫接种有潜在的更大的问题，或通常可能会影响免疫接种的可接受性。安全注射实践确保注射过程风险最小的实践，不论注射的原因或所注射的产品是什么。严重AEFl导致死亡、危及生命、需要住院治疗或延长住院治疗的时间，造成持久的或严重残疾/失能，或先天性异常/出生缺陷的事件。任何需要采取干预措施以防止上述任何一项结果出现的医学事件也可视为严重AEFL信号*（安全性信号）提示某一干预措施与一起不良事件或一系列相关不良事件之间，存在新的潜在因果关系或已知因果关系新的表现形式的信息（来自一个或多个来源）。对此类（提示极有可能存在因果关系的）信息需要进行核查。监测连续、系统地收集数据，并对其进行分析和传播，以做出决策和采取行动，保护人群健康。触发事件发生于免疫接种后并引发响应行动（通常为病例调查）的医学事件。疫苗提高针对特定疾病免疫力的生物制剂。除抗原以外，疫苗还含有多种成分（辅料），每种成分可能有其独特的安全性影响。疫苗药物警戒*与AEH和其他疫苗或免疫接种相关问题的发现、评价、理解、交流和沟通，以及与疫苗或免疫接种后不良作用预防有关的科学和活动。疫苗产品相关反应.由疫苗产品的一种或多种固有特性引起或促发的AEFL这些特性可以是疫苗的活性组分或任何一种其他成分（如佐剂、防腐剂或稳定剂）所具有的。疫苗质量缺陷相关反应 来源：Definition and application of terms for vaccine phamacovigilance. Report of the CIOMS/WHO Working Group on Vaccine Pharmacovigilance. Geneva: Council for International Organizations of Medical Sciences： 2012 (http:/www.who.int/vaccine_safety/ initiativetoolsCIOMS report WG vaccine.p<lfi 问日期：2014年7 月25日)。由疫苗产品（包括由疫苗厂商提供的接种器具）的一种或多种质量缺陷引起或促发的免疫接种后不良事件。疫苗接种失败*疫苗接种失败可依据临床终点或是否存在疾病保护相关物或替代标记物的免疫学标准进行定义。需区别原发性失败（例如缺乏血清阳转或血清保护）和继发性失败（免疫力减弱）。疫苗接种失败的原因可能是由于接种操作失败（即因任何原因未正确接种所述疫苗）或（ii）疫苗未能产生预期效果。疫苗反应由疫苗活性组分或任何其他成分引起或促发的事件，也可能与疫苗质量缺陷有关。疫苗安全通过对疫苗的生产、储存、运输和处理进行管理，保持疫苗最大效力、最小不良反应的过程。疫苗安全是免疫接种安全的一部分。缩略语AEFI免疫接种后不良事件BCG卡介苗CIOMS国际医学科学组织委员会DT白喉一破伤风疫苗DTP白喉一破伤风一百日咳疫苗DTaP白喉一破伤风一无细胞百日咳疫苗DTwP白喉一破伤风一全细胞百日咳疫苗EPI扩大免疫规划HHE低张力一低反应发作Hibb型流感嗜血杆菌疫苗ICH国际人用药品注册技术协调会IPV灭活脊髓灰质炎疫苗LAV减毒活疫苗MMR麻疹一腮腺炎一风疹疫苗NRA国家药品监管部门NCL国家质控实验室OPV口服脊灰疫苗PCV肺炎球菌结合疫苗PVVDTP-HePB-Hib五价疫苗TSS中毒性休克综合征VAPP疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎VPD疫苗可预防疾病WHO世界卫生组织Vlll监测（即系统地收集免疫接种目的免疫接种是保护个人和公众免受疫苗可预防疾病（VPD）危害的最有效公共卫生干预措施之一。免疫接种已挽救了数百万人的生命。现代疫苗是安全有效的。然而，与其他医疗产品一样，疫苗不可能完全没有不良反应。疫苗极少引发严重不良反应，常见的反应较轻微且呈自限性。通过发现免疫接种后不良事件（AEFI）可以监测疫苗的安全性。AEFI有可能是疫苗反应所致，但通常情况下，特别是如果发生严重的事件，多为免疫接种的偶合事件。其他事件有可能是由于疫苗的接种操作或处理不当所致。无论具体原因是什么，AEFI可能会引起公众对疫苗的怀疑，家长可能会拒绝再为孩子接种疫苗，使儿童成为疫苗可预防疾病（VPD）的易感者，而这些疾病可能导致残疾和危及生命。疫苗药物警戒，包括AEFI后重要医学事件相关数据，为调查提供信息，以便采取必耍的后续行动），应成为所有免疫规划工作的重要部分，因其有助于维护公众对免疫规划的信任。本手册为免疫规划管理人员（以及其他负责疫苗安全和质量的工作人员）提供如下指导：1确保疫苗质量和安全性的策略和系统； 疫苗和免疫接种安全监测的目的； AEFI监测系统：报告、调查、因果关系评估和新的AEFl原因分类； 了解疫苗反应，更好进行决策：监测数据的最佳利用；应对过程，包括与公众和媒体进行有关免疫接种安全信息的交流和沟通的策略。得益于有效的免疫规划工作，VPD已较少流行，而AEFI将更加受到公众关注。新疫苗正在不断加入免疫规划，免疫接种程序包含了更多的疫苗抗原，有些还是多价疫苗。例如，大多数国家现在已经开始使用四价（DTP-Hib或DTP-HepB）或五价（DTP-HePB-Hib）联合疫苗来替代三价（DTP）联合疫苗。随着新发疾病，如HlNl流行性感冒（流感）的出现，对季节性和大流行性流感疫苗的需求已在增长。疫苗接种数量的增加（例如大规模免疫接种活动）将导致更多的AEFL其中有些可能与疫苗或免疫接种有关，而其他的可能与之无关（即系偶合事件）。免疫接种差错相关反应（以前称“免疫规划差错”）也会相应增多。通过AEFI报告和调查可确定和纠正免疫接种差错相关反应，并可能有助于区分无关的偶合事件和疫苗反应，以及其他免疫接种相关事件。AEFI监测可对免疫接种后不良事件进行妥善管理，避免对报告的AEFI的不恰当反应和由其产生的危机感。例如，如果没有免疫接种安全监测系统，有可能将偶合事件误认为疫苗反应，而导致不适当地暂停免疫规划工作。公众通过互联网络、电视和其他媒体获取的信息日益增多，有关疫苗安全的意识不断增强。此外，由于加强了AEFI监测，卫生保健工作者对疫苗安全的警惕性也在提高。因此，人们更加关注疫苗的质量和安全性，公众和免疫规划工作人员都需要了解更多的信息。在这种日趋复杂的情况下，要确定疫苗是否与AEFI存在因果关系或者只是偶合发生，需要进行详细的调查和因果关系评估。为了保持和提高公众对国家免疫规划的信任，所有卫生保健工作者都应了解AEFI相关知识，并做好准备回应公众的担忧。及时回应公众对疫苗安全性的担忧并迅速进行交流和沟通，可保护公众，维护免疫规划的公信度。本指南的总目标是提高AEFI监测工作的效率和质量，并以此巩固国家和区域免疫规划工作的质量，确保所有疫苗受种者的免疫接种安全。本手册的使用对象本手册适用于免疫规划管理人员、国家和地方的国家药品监管部门（NRA）工作人员、医疗卫生机构和现场的免疫接种工作人员、药物警戒中心工作人员，以及其他与免疫接种工作有关的人员。免疫接种原理和疫苗知识2.1 免疫力免疫力是指人体容纳“自身”物质（自体）和消除“外来”物质（异物）的能力。由于人体免疫系统将绝大部分微生物识别为外来物质，因此这种鉴别能力为机体免受感染性疾病侵害提供了保护。对微生物的免疫力通常表现为有该微生物（抗原，免疫原）的抗体存在。免疫力通常是非常特异性的针对单一的微生物或一组密切相关的微生物。获得免疫力有两种基本机制：主动免疫和被动免疫。2.1.1 主动免疫全球免疫接种后不良事件监测手册主动免疫是指刺激免疫系统产生抗原特异性的体液免疫（抗体）和细胞免疫，后者是与细胞相关的免疫保护功能。主动免疫通常能维持很多年，甚至终生。获得主动免疫的一种方式是感染可导致疾病的病原微生物并存活下来。当再次暴露于相同抗原时，免疫记忆细胞就开始复制并迅速产生抗体以重新获得保护。更加安全的产生主动免疫的方法是进行疫苗接种。疫苗与免疫系统相互作用，通常会产生类似自然感染的免疫反应，但不会使受种者发生疾病和可能的并发症。很多因素会影响对疫苗接种的免疫应答。这些因素包括母传抗体、抗原的特性和剂量、接种途径，以及添加到疫苗中提高免疫原性的佐剂（例如含铝物质）。宿主因素，如年龄、营养状况以及遗传和共病（合并存在的疾病）等也可能会影响免疫应答。2.1.2 被动免疫被动免疫是将人或动物所产生的抗体输注给另一个人。这个过程可能是自然的（母婴传递）或是人工的I（将针对病原体或毒素的高滴度特异性抗体输注给无免疫力的个体）。被动免疫最常见的形式是婴儿从母体获得保护力。从母体获得的抗体可保护婴儿一年内免受某些特定疾病的侵害。然而，母传抗体可干扰疫苗病毒增殖，抑制活疫苗或减毒活疫苗的成功免疫。例如，麻疹减毒活疫苗需要在婴儿母传麻疹抗体衰减后的适当年龄（通常在9月龄）才可以接种。人工被动免疫只能提供暂时的抗感染保护（可短至1-6周），这是因为抗体会随着时间衰减。2.1.3 群体免疫群体免疫是指对部分人群（“群体”）进行疫苗接种，可为未接种个体提供保护2。群体免疫理论认为，对于人与人之间传播的疾病来说，当人群中大多数人免疫后，其传播链就很难维持。因此，人群中免疫者的比例越高，易感人群接触到传染性病原体的可能性就越小。从理论和实践来看，疾病通常会在接种率水平达到100%之前就消失了，这正如人们在天花之所见，而脊髓灰质炎有望也是这样。“群体免疫阈值”是指免疫者在人群中所占的比例达到某个数值及以上时，疾病可能不会再持续传播。该阈值随着疾病的病原毒力和传播力、疫苗的效力和总体疫苗覆盖率、高危人群疫苗接种率，以及人群接触参数而不同。2.1.4 免疫接种如何发生作用疫苗有多种不同的类型，但其作用途径类似，即调动免疫系统来抗击感染。每种疫苗均含有与感染性微生物或病毒或多或少相似的组分，以使免疫系统就像对那个特定微生物感染一样产生应答。疫苗接种成功的最重要结果是，产生长寿的记忆淋巴细胞，能以更协调的方式，更迅速地对以后的感染产生免疫应答。因此，感染微生物被破坏得更快。免疫接种获得的保护并不总是完全的，感染也并不总是能预防的，但是疾病的严重程度通常会降低。首次暴露于疫苗会刺激免疫应答（称为“初始免疫应答”）。免疫系统需要一定时间通过产生抗体和免疫细胞对抗原进行应答。最初，会产生免疫球蛋白M（IgM）抗体，但产生的量很少，且与抗原结合不是太好。几天后，免疫应答开始呈现免疫球蛋白G（IgG）抗体，该抗体对微生物更具有特异性，且持续时间比IgM更长。同一种疫苗的后续剂次接种可刺激再次免疫应答，这比初始免疫应答要快得多，且主要产生IgG而不是IgM。疫苗接种的目的是产生足够的针对疫苗可预防微生物的特异性免疫细胞和抗体，以预防疾病，提供长期保护。IThehistoryofvaccines.Philadelphia(PA):TheCollegeOfPhysiciansOfPhiladelphia(httpwww.historyofvaccines.org/content/articles./passive-immunization,访问日期：2014年8月Ihl)O2Communityimmunity(<<herdImmunity>>).Washington(DC):USDepartmentofllealthandHumanServices(http:/mvw.vaccines.gov/basics/protection,访问日期：2014年8月111)。2.2疫苗疫苗是生物制品，接种后可使机体产生并提高针对特定疫苗可预防疾病（VPD）的免疫力。疫苗含有致病微生物或病毒，或其一部分，通常使用减毒的微生物或灭活的（死的）微生物，或者其毒素或表面蛋白制成。疫苗有单价或多价。单价疫苗含有单一抗原/免疫原的单一种株（例如麻疹疫苗），而多价疫苗则含有相同抗原/免疫原的两种或以上的毒株/血清型（例如，tOPV和IPV含有三种型别脊髓灰质炎病毒）。联合疫苗含有两种或以上不同的抗原（如，DTwP、DTP-HepB-Hib）0联合疫苗的潜在优势包括：减少同时储存和接种多种疫苗的成本、减少额外的医疗就诊成本、提高疫苗接种的及时性，以及便于将新疫苗纳入免疫规划。目前没有证据表明接种含多种抗原的联合疫苗会加重免疫系统的负担，免疫系统可以同时针对上百万种的抗原产生应答 Frequently asked questions about multiple vaccinations and the immune system. Atlanta (GA): Centers for Disease Control and Prevention (hilp:。www.cdc.ROv/VaCCineSafblyvaccinesmulliDevaccincs.htmL访问日 期：2014年8月1日)。 Alberta immunization policy - general guidelines. Edmonton: Government of Alberta; 2014 (http:7www, health.alberta.ca，documents，AIP-General-Guidelines.pd£ 访问 Fl 期：2014年8月H)。o组合的多种抗原通常不会增加不4良反应的风险，反而可使不良反应数量总体下降。例如，可以减少免疫接种焦虑相关反应的数量和免疫接种差错相关反应的机会。2.2.1 疫苗的分类疫苗有不同的类型，如：减毒活疫苗、灭活疫苗（死抗原）、亚单位疫苗（纯化抗原）和类毒素（灭活的毒素化合物）。这些疫苗具有不同的特征，而这些不同的特征决定了疫苗的作用机理（表1）。2.2.1.1 减毒活疫苗与灭活疫苗一样，减毒活疫苗（LAV）来源于“野生型”或致病性病毒或细菌。这些野病毒或细菌在实验室中通常经过反复传代培养，其毒性减小或变弱。活微生物可提供持续的抗原刺激，使疫苗受种者有足够的时间产生记忆细胞，并在宿主体内复制。人体对LAV的免疫应答实质上与自然感染产生的免疫反应几乎完全相同。表L疫苗的分类减毒活疫苗（LAV）细菌：卡介苗病毒：乙脑减毒活疫苗、口服脊髓灰质炎疫苗（OPV）、麻疹疫苗、流行性腮腺炎疫苗、轮状病毒疫苗、风疹疫苗、黄热病疫苗灭活疫苗（死抗原）细菌：全细胞百日咳疫苗（WP）病毒：乙脑灭活疫苗、灭活脊髓灰质炎疫苗（IPV）亚单位疫苗（纯化抗原）蛋白质基质疫苗：乙肝疫苗无细胞百日咳疫苗（aP）多糖疫苗：脑膜炎球菌多糖疫苗肺炎球菌多糖疫苗伤寒Vi多糖疫苗结合疫苗：B型流感嗜血杆菌（Hib）结合疫苗、A群和B群脑膜炎球菌结合疫苗肺炎球菌结合疫苗（PCV7、PCV10、PCV-13）伤寒Vi结合疫苗类毒素破伤风类毒素白喉类毒素关于LAV有一些安全性和稳定性方面的担忧，包括减毒病原体存在极小的可能性发生毒力返祖而导致疾病，特别是那些免疫系统受损者'（如HIV感染者）或持续感染的病例（如BCG导致的局部淋巴结炎），或者发生免疫接种差错（疫苗复溶、冷链等）。通常接种第一剂次LAV即可提供保护。例如，9月龄时接种一剂次麻疹疫6苗，82-95%的受种者会产生免疫应答O对首次疫苗接种未产生免疫应答者来说，第二剂次疫苗接种是一次额外的诱导产生免疫力的机会，可使95%以上的受种者获得免疫力。接种活疫苗后产生的免疫力持续时间长，不需要再接种加强免疫剂次，但OPV是例外，需要接种多个剂次才使血清阳转。LAV不稳定，受热和光照可致其受损和破坏，因此其储存、运输和处理必须小心。目前市面使用的LAV包括流感（喷鼻剂型）、麻疹、流行性腮腺炎、0PV、轮状病毒、风疹、水痘和黄热病。减毒的活菌疫苗包括BCG和口服伤寒疫苗。2.2.1.2 灭活（死）疫苗灭活疫苗是利用培养基培养病毒（如脊灰疫苗）或细菌（如全细胞百日咳疫苗），之后再用热力或化学物质（通常用福尔马林）使之灭活而制成。由于这些疫苗不是活的，病毒不会在受种者的体内增殖，因此不会导致疾病（即使是接种于免疫缺陷者）。灭活疫苗一般较LAVS更加安全，没有致病的风险。与LAV不同，灭活疫苗通常不会受到血液中循环的母传抗体的影响，可在婴儿体内产生免疫应答，通常也比LAV更加稳定。灭活疫苗通常需要接种多个剂次。初次接种一般不会产生保护性免疫力，只是“启动”了免疫系统。保护性免疫应答要在继续接种多个剂次疫苗后才会产生。与对活疫苗产生近似自然感染的免疫应答不同，对灭活疫苗的免疫应答主要为体液免疫，很少或没有细胞介导免疫。针对灭活抗原的抗体滴度随着时间而衰减。因此，有些灭活疫苗可能需要定期接种补充剂次，以增加或“提升”抗体滴度。2.2.1.3 亚单位疫苗利用培养基培养全病原微生物，之后经过进一步处理，加以纯化，仅保留疫苗含有的那些组分。亚单位疫苗可分为三种：蛋白质基质疫苗、多糖疫苗和结合疫苗。5 GlobalAdvisoryCommitteeonVaccineSafety,3-4December2009.WklyEpideniiolRec.2010;85(5):29-36(http：WWW.who.int/VaCCine_safbty/committee/retM)rts/Dec_2009/en/index.htmL访问日期:2014年8月1日)。6 Measlesvaccines:WHOpositionPiIPer.WklyEpidemiolRec.2009;84(35):349-360(him：.-www.who.in。Wer/2009/wer8435.Dd£访问日期:2014年8月1日)。蛋白质基质疫苗亚单位疫苗可以是以蛋白质为基质的。例如，乙肝疫苗是将乙肝病毒基因片段插入酵母细胞制成。改良的酵母细胞可产生大量乙肝表面抗原，经纯化、收获后用于生产疫苗。重组乙肝疫苗抗原与自然感染乙肝表面抗原相同，但不含病毒DNA,无法复制和造成感染。蛋白质基质亚单位疫苗为免疫系统提供了不含病毒颗粒的抗原。另一种蛋白质基质疫苗是含灭活百日咳毒素（蛋白质）的无细胞百日咳疫苗，可能含有一种或更多其他百日咳组分。百日咳毒素可通过化学处理或采用分子基因技术脱毒。多糖疫苗一些细菌在感染人类时，靠自身多糖（糖）荚膜获得保护，细菌荚膜有助于其逃避人体防御系统，特别是在婴幼儿中。多糖疫苗可引起对荚膜的免疫应答。但是，多糖疫苗免疫原性不够强，只能产生短期免疫力，尤其是婴幼儿。属于此类疫苗的例子有：脑膜炎球菌和肺炎球菌多糖疫苗，这些多糖疫苗含有经过提纯且无感染性的有荚膜细菌体的多糖外壳或荚膜。结合疫苗多糖疫苗通过T细胞非依赖机制产生抗体，因此婴幼儿对其不能够产生充分的免疫应答。如果这些多糖抗原通过化学方法与T细胞可识别的蛋白质共价连接（结合），这样的结合疫苗就能在幼儿中引发高强度的免疫应答和免疫记忆。b型流感嗜血杆菌（Hib）7、肺炎球菌（PCV-7、PCV-10>PCV-13）8和A群脑膜炎球菌均为结合疫苗。目前这些疫苗已广泛应用，可提供更长久的保护力，即使用于幼儿也是如此。2.2.1.4类毒素疫苗在某些细菌感染中（例如白喉、破伤风），其疾病的临床表现并不是由细菌本身引起的，而是由其分泌的毒素所致。类毒素疫苗通过对毒素的纯化、化学修饰制成。虽然类毒素不再具有毒性，但仍然能诱导特异性免疫应答，保护机体免受毒素的影响。为了增强免疫应答，可将类毒素与佐剂（如铝盐）联合使用。类毒素免疫原性较低，需要给予加强剂次。类毒素疫苗稳定、保存期长，且安全性良好 WHO position paper on Haemophilus influenzae type b conjugate vaccines. Wkly Epidemiol Rec. 2006; 81 (47):445452 (hup:；UW.who.inl'immni7aiiOnJIOPiCNlhibcn，.齿问日期：2014年8月 i 日)。 Pneumococcal conjugate vaccine for childhood immunization. WHO position paper. WkIyEpidemioI Rec. 2007;82( 12):93-104 (httD：WWWwho.intwer2007wer82.访问日期:2014年8月 1日)。 Tetanus vaccine. WHO position paper. Wkly Epidemiol Rec. 2006;81 (20): 197-208 ( http: , ww.vho. intwe 2006/ wer8120e 访问日期:2014年8月 1日)。O2.2.2疫苗的其它成分（辅料）佐剂有时会在疫苗中加入某种成分来加强免疫应答的强度和/或持续时间，这样可以减少每剂次使用的抗原（免疫原）剂量，或为获得免疫力所需接种的总剂次数。佐剂有助于抗原在注射部位缓慢消散，以延长抗原和免疫系统接触的时间。最常用的佐剂是铝盐（磷酸铝钾或硫酸铝钾），主要的作用是增强机体对蛋白质的免疫应答。经过数十年的使用，已证明这些佐剂是安全的。近年来，水包油乳化剂（ASe）3和AS04）作为佐剂开始用于疫苗研发。罕见情况下，尤其在接种技术出现差错时（如给予皮下接种），佐剂可能会引起接种部位反应，包括皮下硬结、无菌性脓肿、肉芽肿性炎症和接触性超敏反应。含佐剂疫苗应该以肌肉注射方式接种。抗生素抗生素在生产阶段使用，以防止细菌污染培养病毒的组织培养细胞。例如，MMR疫苗和IPV疫苗每剂次含有新霉素V25g（0.000025g）0已知对新霉素过敏的人在接种疫苗后应严密观察，以便在发生过敏反应时立即处理。不过，新霉素过敏极为罕见。防腐剂在灭活疫苗或亚单位疫苗中添加化学物质（如硫柳汞，苯酚衍生物），以使病毒失去活性、细菌毒素去毒，并预防因细菌或真菌污染多人份瓶装疫苗而致严重继发感染。硫柳汞含有乙基汞，因而一直受到公众的严密审视，但目前没有证据表明疫苗中的硫柳汞具有任何毒性 WHO Global vaccine safety webpage ( http:/www.who.int/VaCeine saftvCommitteetDicsthiomersalen访问 日期：20148月22日)。O（福尔马林是一种灭活剂，用于疫苗生产过程中灭活病毒和细菌、将毒素去毒，并在纯化过程中几乎被完全去除。）稳定剂稳定剂用于使疫苗在储存过程中保持其有效性。为确认产品质量（抗原性）或稳定性，可将化合物添加于疫苗中，以解决酸碱度（pH）、稳定性和温度等问题。疫苗的稳定性非常重要，特别是在冷链不可靠的情况下。疫苗不稳定可导致LAV感染力下降，疫苗抗原性丧失。水解作用、蛋白质和碳水化合物分子凝集可导致细菌性疫苗不稳定。稳定剂包括氯化镁（MgQ2）、硫酸镁（MgSO4,、乳糖山梨醇（Iactose-Sorbitol）以及山梨醇明胶（SOrbitol-gelatine）。因各种不同目的会在疫苗中加入其他成分（辅料），有些辅料在后续生产过程中会加以去除，但在疫苗最终产品中仍然可能会有微量残留。只有那些对微量残留成分过敏者才会受到影响。23禁忌证和慎用证疫苗接种禁忌证是指受种者有罕见的能增加严重不良反应风险的特性。忽视禁忌证会导致那些本可避免的疫苗反应发生。疫苗接种后最危急的不良反应之一是严重过敏反应，这是之后再接种同种疫苗时的唯一禁忌证。大多数禁忌证，诸如严重急性疾病（如急性呼吸道感染）或正在接受类固醇治疗等是暂时性的，疫苗接种可以在以后进行。这些称之为暂时性或相对禁忌证。慎用证并不是禁忌证，是指在确定疫苗接种的获益是否大于其可能带来的风险时，需要考虑的事件或身体状况（尤其当受种者免疫功能低下或是孕妇时）。产品说明书中所述的注意事项（慎用证）有时可能会被不适当地解释为禁忌证，以致错失疫苗接种机会。目前没有证据表明孕妇接受灭活病毒疫苗、细菌疫苗或类毒素接种会给胎儿带来风险。理论上来说，为孕妇接种LAV会给胎儿带来风险。但是，当暴露于疾病的可能性很高、感染性疾病对母亲和胎儿造成危险，以及疫苗不太可能产生危害时，孕妇接种疫苗的获益通常大于潜在的风险 J: Immunization during pregnancy. Geneva: World Health Organization (htW"WWW.who.inVvaccine sa- fiw'commillcc.'tDicsinlucn7aDrCgnanCy/Jun 2013/cn/indcx.html,访问日期：2014年8月1日)； Canadian immunization guide. Vaccination of specific populations. Ottawa: Public Health Agency of Canada (httr:WWW.Dhac-asDc.gc.ca/Dublicat/Cig-gciD03-07-eng.r>hi 访问日期:2014年8月 I 日)。o免疫功能低下者接种疫苗的安全性和有效性取决于免疫缺陷的类型和免疫抑制的程度。免疫功能低下者的情况各不相同，在考虑其免疫接种问题时也有所不同。如果免疫功能低下者未能很好免疫，就可能发生严重疾病和死亡，因此应尽全力通过免疫接种使其得到充分的保护。但是，如果LAV使用不当，在一些免疫功能低下者中可因疫苗病毒复制或细菌增殖失控，而导致免疫接种后严重不良事件，2o小结免疫力是机体抵御疾病、保护自己的先天能力。获得免疫力有两种基本机制：主动免疫和被动免疫。 主动免疫既可通过自然感染获得并能持续终生，也可通过疫苗接种获得并长期维持。 被动免疫可以通过自然或人工方式获得，但维持时间均相对较短。 疫苗是一种生物制品，接种后可提高机体对特定疾病的免疫力。疫苗可分为四种类型：减毒活疫苗、灭活疫苗（死疫苗）、亚单位疫苗和类毒素疫苗。 疫苗中的辅料（抗生素和稳定剂）罕见导致不良反应。 了解疫苗所含成分对免疫接种安全监测非常重要。参考文献：PlotkinS,OrensteinW,OffitP.Vaccines,sixthedition.Edinburgh:Elsevier/Saunders;2013.WHOhasdevelopedpositionpapersforvaccineswhichareperiodicallyreviewedandupdated.Thesepositionpapersprovidedetailsofvaccines,includingtheirsafetyprofiles.见：http:www.who.int/immuoization/documents/DOSitiOnDaDerSenindex.html,访问日期：2014年8月1日.全球免疫接种后不良it件监测手册免疫接种后不良事件，虽然国家免疫规划所使用的疫苗都十分安全有效，但没有一种疫苗是绝对安全的，有可能会发生不良反应。除了疫苗本身，免疫接种过程也是不良反应的潜在原因免疫接种后不良事件（AEFI）是在免疫接种后发生的、不一定与疫苗使用有因果关系的任何不良医疗事件。不良事