21 羟化酶缺乏症诊治新进展（药物治疗和基因治疗新进展）.docx

摘要21-羟化酶缺乏症（21-0HD）是一种常染色体隐性遗传性疾病，由于肾上腺类固醇激素合成过程中21-羟化酶缺乏或活性减低导致醛固酮、皮质醇合成减少，肾上腺来源雄激素增多。近几年肾上腺雄激素合成的“后门”代谢途径及肾上腺的特异性II-氧合C19类固醇在21-OHD的作用被认识，一些特异性的肾上腺来源的雄激素正逐渐成为21-OHD诊断、治疗和监测的指标。在原有糖皮质激素及盐皮质激素替代治疗基础上，新的药物和治疗方法被逐渐研发和应用于临床。现就21-0HD诊断、治疗及监测的最新进展进行阐述。21-羟化酶缺乏症；诊断；治疗；监测先天性肾上腺皮质增生症（CAH）是一组由于肾上腺皮质激素合成酶基因突变导致酶活性缺乏或减低，肾上腺皮质激素合成减少，对下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）负反馈作用减弱，促皮质素（ACTH）分泌增多，继发肾上腺皮质增生引起的一组疾病。最常见的酶缺陷是21-羟化酶缺乏，约占CAH的95%,其次为类固醇生成的急性调节蛋白、17-羟化酶/17,20碳链裂解酶、ll-羟化酶等。总发病率为1/180001/14000口。21-羟化酶缺乏症（21-0HD）是由于编码21-羟化酶的基因CYP21A2突变导致，为常染色体隐性遗传，基因突变影响酶活性，依据残留酶活性的差异，临床可表现失盐型、单纯男性化型及非经典型。近几年肾上腺雄激素合成的“后门”代谢途径及肾上腺的特异性II-氧合CI9类固醇在21-0HD的作用被认识，一些特异性的肾上腺来源的雄激素正逐渐成为21-0HD诊断、治疗和监测的指标。在原有糖皮质激素及盐皮质激素替代治疗基础上，新的药物和治疗方法被逐渐研发和应用于临床。现就21-0HD诊断、治疗及监测的最新进展进行阐述，以提高临床医师对21-OHD的诊治水平。1发病机制1.1分子遗传学21-羟化酶由位于第6号染色体短臂6p2L3的CYP21A2基因编码（MIM#613815；GenBankID1589）,该基因包含10个外显子。CYP21A2位于人类白细胞抗原In类基因区，除CYP21A2及与其高度同源但无活性的伪基因CYP21A1外，该区域同时包含编码血清补体C4的C4a、C4b基因，编码丝氨酸/苏氨酸激酶19的RPl基因，及编码肌腱蛋白X的TNXB基因等，它们彼此存在部分重叠且串联分布，形成RCCX结构（RPl-C4-CYP2IA2-TNX）0无功能的CYP21Al位于CYP21A2基因上游，二者高度相似，仅有87个或88个碱基存在差异，与CYP21A2基因不同的15个突变导致CYP21A1基因失活。在有丝分裂过程中CYP21A2和伪基因之间发生基因交换重组，可能导致CYP21A2失活，这是造成CYP21A2基因失活的主要遗传学机制，除此之外常见的还有大片段缺失等。目前报道的CYP21A2突变有300多种，最常见的是IVS-13A/C-G突变2。有研究对84例21-0HD患者基因分析显示，中国南方地区也以c.293-13A（>G点突变最为常见，其次为c.518T>A及c.I069C>T3。国内另一项研究显示，在中国北方地区最常见的点突变为c.518T>A4。CYP21A2基因型与表型存在一定相关性。研究表明在基因型最为严重的21-OHD患者中，二者相关联程度最强（预测阳性率为93.8%）5。其中启动子序列突变及外显子1（p.p301）和外显子7（p.v2811）通常与非经典型CAH有关。外显子3（p.gllOfs）、外显子4（p.il72n）及内含子2G突变通常与经典型CAH相关。患者的临床表型取决于相对较轻的突变类型。但也需注意部分研究发现基因型与表型存在不相符合的情况，分析可能与基因转录调控及蛋白翻译相关，也可能与肾上腺外其他酶如CYP2CI9,CYP3A4介导的21-羟化作用相关6。1.2类固醇激素合成肾上腺皮质分为球状带、束状带、网状带，分别合成醛固酮、皮质醇及性激素。21-羟化酶在球状带介导孕酮转化为II-脱氧皮质酮进而合成醛固酮，在束状带介导17-羟孕酮（17-0HP）转化为II-脱氧皮质醇进而合成皮质醇。21-羟化酶活性减低可导致醛固酮、皮质醇合成受阻，反应底物孕酮、17-0HP堆积，旁路代谢途径增加，雄激素合成增多，临床表现为高雄激素血症。由于皮质醇生成减少，HPA轴负反馈减弱，ACTH分泌增多，导致肾上腺皮质增生。既往对21-0HD雄激素的研究多集中在睾酮、雄烯二酮、脱氧表雄酮经典途径，近期对于肾上腺类固醇激素合成途径的研究提示，雄激素“后门”合成途径可能在CAH高雄激素血症中起更为关键的作用。雄激素"后门”途径又称为替代途径，是指17-0HP不通过率酮直接生成双氧睾酮(dihydrotestosterone,DHT)的途径，其中关键酶是醛酮还原酶1C1/37。正常情况下，经“后门''途径生成DHT在出生1年内逐渐减少。21-OHD患者由于17-0HP堆积，经“后门”途径生成DHT增多，在CAH的高雄激素血症中起重要作用8。肾上腺特异性II-氧合C19类固醇在CAH高雄激素血症中也可能起重要作用。雄烯二酮和睾酮由ll羟化酶(CYPlll)羟化作用产生II-羟雄烯二酮(Il-OHAD)和II-羟基睾酮(Il-OHT),然后分别在ll-羟基类固醇脱氢酶2(HSDll2)作用下还原为II-酮雄烯二酮(Il-KAD)和Il-酮睾酮(H-KT)e该途径既往被认为是肾上腺类固醇激素灭活途径，未予特殊重视，但近期研究表明，该途径在肾上腺合成雄激素中发挥重要作用。Il-KT经5还原酶作用生成U-酮双氢睾酮(II-KDHT)。II-KAD与雄激素受体结合能力弱，II-OHAD可部分激活雄激素受体，11-0HT及Il-KT可与雄激素受体完全结合，其中II-KT活性与睾酮相当9-10。研究表明，21-0HD患者II-OHT、II-OHAD、II-KAD及Il-KT等均较健康人群显著升高，推测其可能在21-0HD高雄激素血症中发挥重要作用9-10。在肾上腺类固醇激素中被重新发掘的还有21-脱氧皮质醇(21-deoxycortisol,21-deoxy)o17-0HP在CYPlll作用下生成21-deoxy,既往由于检测技术受限,对于21-deoxy研究较少。近期发现,在21-0HD患者中21-deoxy明显升高,与17-0HP具有高度一致性,与17-0HP不同的是在新生儿中不受胎龄等限制，因此可用于新生儿21-0HD的筛查11,见图1。SSMP4;)0c|K3D5HS)17B XSOcnMMcIIAS h<UUM SM9twm*2” (附乂。_NIMIJw，11H导*M*a*aa鬻Nif-t秘swlM二U30H8O79>ra>B*HSOHBl HSDlie?IMm5d1zb 1*2CYPilBiii:50cc:细胞色奈P45O胆N甘刖能裂斛桁;SIAR:固醇激索介成急件调赞l'l;3HSD2:3珞越类固障脱敏的2；W50el7：17a，/化幅/17、2O-裂留的：M50c21：21-路化临：F45O<J1AS:醉帼合成临:P450ZBP4531bl:IIB-拜化翦:B5：细胞色素h5；SRD5A：类固髀5a-还原厢;17BHSD5：17B-3类固解脱Y梅5；HSD3A：3a-羟类周的脱H版：AKRle3：醉酮还原陆1(3；HSDl7B：17即拜类因即脱痣陶；HSDIlBI：IlB-拓类阂醇脱敏酶IjHSDIlB2：1甲般类同醇脱家陶2P4c;cholesterol-side-chaincleavageenzyme：StAR：SterddogpnicacutereguIato-ryp11)tein；3HSD2：3-hy<lmxystedUehydmgenase2；P450cl7：17-hydrootyl*el7120Iyane；P450c21：2I-hy<lrohe：P450cl1AS：aldosteronesynthase；P450cll;ll-hydroxylase:b5：cytochromeh5；SRD5；steroid5-alphareductase；I7USD5：17-hydroxystermddehydr隼enase5；HSD3A：3a-hydmxysleroiddehydrogenase：KRIC3：aldo-ketoIFdUCtaSefamilyImeml>rr(3；HSDI7B：I7-hydroXyMEdd(Iehydmgmuse；HSDl1Bl：11-hydrox)steroi<l(Iehytirogrniisel；IiSDI1B2：11-hydmxyste-roiddehydenase22临床表现及分型依据21-羟化酶残留活性差异，21-0HD临床分为3种类型：失盐型、单纯男性化型及非经典型。2.1 失盐型失盐型是最严重的21-OHD表型，无残留酶活性，醛固酮、皮质醇完全缺乏，雄激素生成增多。出生后不久即可出现呕吐、拒食、脱水、代谢性酸中毒、低钠血症和高钾血症等肾上腺危象表现，女性可有外生殖器男性化，若不及时诊治，病死率高。2.2 单纯男性化型残留酶活性1%2%,临床无失盐型表现，女性患者出生时即有外生殖器男性化表现，男性患者可出现假性性早熟。2.3 非经典型也称迟发型，21-羟化酶残留酶活性20%50%。临床表现不特异，可在儿童期或青春期甚至成人期发病，出现阴毛早现、性早熟、月经紊乱、不孕等。3诊断出生后发现外生殖器发育异常、吐奶、拒食、体质量不增的新生儿及性早熟、原发性闭经、月经紊乱、不孕且伴外生殖器色素沉着的儿童或成人均需注意21-0HD的可能。失盐型21-0HD患者早期可出现肾上腺危象，新生儿筛查可降低病死率，目前己被逐渐推广。应用放射免疫法检测血清17-0HP水平是21-0HD的一级筛查方法。健康儿童出生后17-0HP可轻度升高，出生Id迅速下降，因此建议在出生48h后进行。早产儿17-0HP较足月儿童升高，因此需要建立不同胎龄17-0HP筛查切值。除此之外疾病状态、应激等也会导致17-0HP升高。限于检测方法，其他肾上腺类固醇激素交叉免疫反应也可导致筛查结果呈现假阳性，因此对于上述儿童需要进行二级筛查。目前推荐的二级筛查指标是采用液相色谱-串联质谱法检测17-0HP水平，早产儿建议在出生后2周及4周进行17-0HP复:测。近期有研究显示，其他生物标志物如21-deoxy、尿孕三酮、尿6-羟基四氢可的松等也可用作筛查指标12。其中21-deoxy在不同胎龄新生儿中无明显差异，避免了胎龄对筛查造成的影响13。但21-deoxy应用放射免疫法检测受交叉反应影响较大，建议采用液相色谱-串联质谱法进行检测，但由于该技术难度较高，目前尚未在临床广泛推广。其他方法如基因检测目前不推荐作为二级筛查指标，仅在类固醇检测不能明确诊断时建议采用。筛查阳性患儿，或在儿童期有症状怀疑21-0HD患者，需行ACTH1-24激发试验。于清晨8：00-9：OO进行，静脉推注0.25mgACTH,极低出生体质量儿可减少为0.125mg,检测基线值及60min时血清17-0HP水平，如有条件，建议同时进行脱氧表雄酮、雄烯二酮、Il-脱氧皮质醇、Il-脱氧皮质酮水平测定，相关激素比值可用于鉴别CAH类型14。21-0HD诊断流程见图2。注：17羟孕R；ACTH：促皮质素；21。HD：21路化礴缺乏相17-OHP：17-hyd11)xypegnenolone;ACHI：adrenocorticotropichormone；21-OHD：2I-hydroxylasedeficiency4治疗21-OHD治疗的目的是纠正糖皮质激素、盐皮质激素缺乏及抑制ACTH和肾上腺来源的高雄激素过多分泌。治疗包括药物及手术治疗。4.1 糖皮质替代治疗21-0HD患者糖皮质激素替代治疗的目的是纠正皮质醇缺乏，但为抑制ACTH及雄激素过多分泌，替代剂量通常高于生理需要量。处于生长发育期的21-0HD患者，为减少对生长的影响，建议应用氧化可的松进行糖皮质激素替代治疗，推荐剂量为每日IO-I5mgm2,分3次服用。关于糖皮质激素每日服用次数及是否存在不同时间的剂量差异目前尚缺乏足够研究数据，不能得出统一结论。由于个体对药物代谢存在差异，可通过监测24h氢化可的松药物浓度进行药物代谢动力学研究，测定个体药物达峰时间及峰浓度，进而指导药物应用15。对于己终止生长的儿童，可采用长效糖皮质激素进行替代治疗以改善患者依从性。关于不同糖皮质激素替代治疗对CAH治疗效果及相关不良反应的Meta分析发现，地塞米松与氢化可的松及甲泼尼龙相比，地塞米松可最大程度抑制ACTH,在雄激素方面3种激素治疗中I7-OHP和雄烯二酮水平差异无统计学意义。但同时发现，地塞米松治疗的患者骨密度较其他糖皮质激素治疗患者明显减低，体质量指数升高，提示应用地塞米松进行CAH糖皮质激素替代治疗可能增加骨质疏松发生风险，肥胖、代谢性疾病及心血管疾病等远期并发症发生风险也可能升高16。4.2 盐皮质激素替代治疗尽管仅有失盐型患者具有相关失盐表现，但实际上所有的21-0HD患者均存在盐皮质激素缺乏。对于21-0HD患者，建议在儿童期加用盐皮质激素进行替代治疗，目前应用的药物为人工合成9-氟氢可的松，剂量为0.050.20mgd,分12次口服。仅在低钠血症不能纠正时可短期增加药物剂量，但此时需注意9-氟氢可的松也具有一定糖皮质激素作用，长期大量应用可能导致库欣综合征等并发症。既往研究认为，单纯男性化型及非经典型21-0HD患者能产生足够醛固酮，因此不需额外补充盐皮质激素，但这部分患者醛固酮与肾素的比值较健康人减低，服用盐皮质激素可使其恢复正常，因此建议这部分患者同时进行盐皮质激素替代治疗17。胎儿期肾脏盐皮质激素受体mRNA含量低，对激素反应差，随着年龄增长受体活性增强，需求逐渐减少。因此在青春期过渡至成人期，需重新评估盐皮质激素代谢情况，判断是否继续应用盐皮质激素。4.3 手术对于外生殖器男性化的21-0HD患者，手术目的是去除多余的勃起组织，保存性敏感的阴蒂腺体，提供正常的尿道阴道开口，减少由于尿液在阴道或泌尿生殖道内聚集而引起的感染。对于手术时机及方式选择目前缺少长期随访研究。早期手术有助于恢复正常解剖结构、减少泌尿系统感染发生、降低患者及其父母的心理压力及缓解焦虑情绪，减少心理损伤，但研究发现早期进行手术术后发生阴道狭窄风险高。2018年美国内分泌学会2I-0HD指南建议对于尿生殖窦共同开口较低的21-0HD患者应早期进行阴道成形术，尿生殖窦共同开口较高患者目前最佳手术时期选择不能确定。重度男性化患者手术应慎重选择，以避免性别认同障碍发生。4.4 其他治疗青春期21-0HD女性患者由于雄激素水平过高，可考虑同时加用雄激素受体拮抗剂以减轻高雄激素血症，但失盐型患者加用螺内酯需慎重。屈螺酮（优思明-屈螺酮焕雌醇片）可抑制肾上腺及卵巢来源雄激素，且不影响皮质醇合成、血清电解质浓度、血压及肾素活性，也可考虑应用，但目前缺乏相关研究。21-0HD患者若合并中枢性性早熟可考虑应用促性腺激素释放激素类似物治疗，以抑制中枢性腺轴改善终身高。但治疗开始时机较为重要，若骨龄延迟明显，该治疗对于抑制生长速率无显著改善18。联合应用芳香化酶抑制剂也能够减缓骨龄进展,但需注意芳香化酶抑制剂治疗可导致血清17-0HP、雄烯二酮水平升高，这给药物治疗监测带来一定困难，需要结合临床症状经验性调整药物剂量19。糖皮质激素泵：可模拟皮质醇生理分泌，减少相关治疗不良反应。目前2期临床试验已完成，参与试验的8例CAH患者在试验的6个月中监测I7-0HP、雄烯二酮和孕酮明显减低，生活质量评分较前显著提高，且减少了氧化可的松用量20。糖皮质激素缓释剂：氧化可的松缓释剂通过多环节控释，己达到药物多环节缓释目的，可减少药物服用次数，在原发性肾上腺皮质功能不全患者中研究显示可显著改善体质量指数、降低糖化血红蛋白、提高生活质量21。在CAH患者中，相对于常规糖皮质激素治疗，其能够降低17-0HP及尿雄激素代谢产物,提示在改善雄激素过多中可能具有优势22。NBI-77860：选择性促肾上腺皮质激素释放因子1型(CRF-I)拮抗剂。1期临床试验8例受试者中有6例出现ACTH>17-OHP剂量依赖性降低。与安慰剂相比,300mgNBI-77860应用使ACTH和17-OHP平均降低43.0%和0.7%,600mgNBI-77860应用使ACTH和17-OHP平均降低41.0%和27.0%23。ATR-101：即酰基辅酶A胆固醇酰基转移酶I(ACAT-I)选择性抑制剂，是一种新的小分子治疗药物，ACATI催化来自胆固醇和长链脂肪酰辅酶A的胆固醇酯的形成，ATR-IOl可选择性抑制肾上腺ACATI活性，减少肾上腺皮质类固醇激素合成，可用于治疗肾上腺皮质癌、库欣综合征24-25,目前该药用于治疗21-OHD的2期临床试验己完成(NCT02804178),治疗目标主要用来降低肾上腺来源的雄性激素(17-OHP、雄烯二酮、脱氢表雄酮等)水平和防止肾上腺增生，但相关结果尚未见发表。醋酸阿比特龙：是17羟化酶/17,20碳链裂解酶的不可逆抑制剂，是睾酮合成所需的关键酶，可有效抑制21-0HD患者的高雄激素血症。1期临床试验已证实，醋酸阿比特龙能够显著降低21-0HD患者血清雄烯二酮水平，且呈剂量依赖性26。但该药导致上游类固醇累积的长期后果尚不清楚，与酶结合不可逆，如不能及时补充糖皮质激素，过多的ACTH可促进新的酶合成释放，造成药物逃逸。目前该药的2期临床试验已申请，但尚未招募(NCT03548246)o基因治疗：2018年发表的一项研究发现，以腺病揖相关病毒(AAV)为载体基因治疗21-0HD小鼠，单次静脉注射AAV血清型rh.10转基因质粒(AAVrh.10-2IOH-HA)可以有效地转导肾上腺皮质细胞，使210H-HA表达和分泌恢复，恢复正常的类固醇生成，但治疗有效期仅8周。因此，单一通过腺病毒载体进行的、以补偿功能性基因拷贝为目的的基因疗法只能暂时性缓解21-OHD,因为位于肾上腺的干细胞对肾上腺皮质细胞具有不断更新替代作用，所以通过基因改变肾上腺皮质干细胞群的策略可能是新的研究方向27。5治疗监测在21-0HD治疗过程中，过量的糖皮质激素治疗可导致婴儿期不可恢复的生长受限及医源性库欣综合征等，激素剂量减少则会增加肾上腺危象发生风险，并且不能有效抑制肾上腺来源的雄激素。因此临床应用时必须密切监测相关指标,在充分抑制肾上腺来源雄激素水平、控制男性化症状的前提下尽量减少激素用量。需要定期关注相关临床症状，如阴毛生长、阴茎生长、生长速率异常改变、大汗腺异常气味及嗜盐和肾上腺危象表现，监测身高、体质量、血压°类固醇激素监测在21-OHD治疗中起重要作用。17-OHP水平能有效地反映ACTH抑制水平，是传统监测指标。17-0HP应控制在正常上限，但考虑到样本取样时间不同、实验室参考范围不同及个体差异，无法规定治疗监测过程中17-0HP具体界值。既往认为雄烯二酮、脱氧表雄酮、硫酸脱氢表雄酮及睾酮能够反映21-OHD雄激素代谢，但研究显示上述类固醇激素并不能完全反映疾病的严重程度及评估治疗反应28。肾上腺特异性II-氧合C19类固醇及雄激素“后门”途径相关激素逐渐被纳入视野。但是利用传统的放射免疫法检测上述类固醇存在困难，目前仅有少量研究报道，不能得出有效结论，需进一步探索。2019年发表的一项研究显示，利用液相色谱法检测尿液皮质醇代谢产物可用于监测CAH激素治疗的疗效，研究发现尿液中所有雄激素代谢物的Z值应控制在0.512(准确率为66.2%,敏感性为57.1%,特异性为74.4%,阳性预测值为66.7%,阴性预测值为65.9%),升高提示雄激素过量°尿液中四氢皮质醇排泄量Z值为0.163表示过度治疗(准确率为79.6%,敏感性为40.0%,特异性为94.9%,阳性预测值为75.0%,阴性预测值为80.4%)29视网膜作为大脑的一部分，男性视网膜厚度明显高于女性。研究发现，21-0HD女性患者视网膜厚度明显高于健康女童,提示视网膜厚度可作为21-OHD女性过度暴露于雄激素的形态学标志，为CAH治疗监测提供了新思路30。>2岁儿童还应进行骨龄监测，骨龄进展至青春前期建议进行促性腺激素释放激素激发试验评估性腺发育程度。男性21-0HD应定期监测睾丸超声，以及时发现肾上腺残余瘤。非经典21羟化酶缺乏症(NC-210HD)是最常见的常染色体隐性遗传病之一，但其临床表现多种多样，缺乏特异性，常与多囊卵巢综合征(PCOS)混责，极易漏诊误诊。同时，NC-210HD患者的循证诊断和治疗、随访管理策略仍然面临许多困难，有不少具争议性的科学问题，本文着重从其临床特征、诊断与治疗等方面进行系统地阐述，以期提高临床对该病的认识。先天性肾上腺皮质增生症(CAH)由一组罕见的常染色体隐性遗传病组成，这些疾病扰乱了肾上腺类固醇激素的生成，这种干扰是由编码皮质醇生物合成相关酶的基因突变引起，导致皮质醇合成受损和肾上腺雄激素过剩。已知7种酶的缺乏可导致CAH,包括21-羟化酶(21OH)、IIB-羟化酶(UBoH)、17-羟化O(17OH)、3B-羟基类固醇脱氢酶(3BHSD),类固醇生成急性调节蛋白(STAR)、P450胆固醇侧链裂解酶和P450氧化还原酶(PoR)的缺失。在这些缺陷中,21羟化酶缺乏症(210HD)是最常见的，占CAH病例的90%95%l。基于酶缺乏的程度，可分为经典型先天性肾上腺皮质增生症(CCAH)和非经典型先天性肾上腺皮质增生症(NCCAH)(保留20%70%的酶活性)。其中，CCAH可细分为失盐型(酶活性为0%)和单纯男性化型(能活性为l%2%)2。1958年JAYLE等3首次报道了1例女性青春期后临床表现为不典型的高雄激素血症，症状较轻微的210HD病例，此后各地均有此类症状较轻微的病例报道，冠以迟发/晚发,青春期后，轻度等名字。近年来，多以非经典型21羟化酶缺乏症(NC-210HD)统称此类病例。由于NC-210HD保留了20%70%的羟化酶活性，更易导致不典型的表型，使其临床症状隐匿，极易漏诊误诊。在导致高雄激素的疾病中，育龄期女性NC-210HD临床表现常与多囊卵巢综合征(PCOS)重叠，都可能出现月经紊乱、卵巢多囊样改变或高雄激素血症表现4由于生活方式等多种因素的影响5,近年来PCoS发病率不断上升，己成为困扰女性最常见的生殖代谢综合征，常伴有超重/肥胖、胰岛素抵抗、糖代谢异常、血脂紊乱等，可伴精神心理问题，同时是2型糖尿病(T2DM)、心脑血管疾病和子宫内膜癌发病的高危因素，也是生育力下降、不孕不育的常见原因，并可能威胁子代健康。同时临床上易将NC-210HD误诊为PCOS长期进行无效治疗，严重影响患者的生长发育及生育功能，而事实上NC-2I0HD疾病本身治疗花费不高，因此，提高在育龄期不孕不育的疑似PCOS患者中识别NC-2I0HD的诊治水平，具有十分重要的临床意义和卫生经济学价值。目前，随着临床上对NC-210HD认识不断深入，己有不少相关研究在其诊治上有新的进展，但NC-210HD患者的循证诊断和治疗随访管理策略仍然面临许多困难与局限，仍有不少争议性的科学问题，本文就这些研究的热点、难点作一述评。1非经典型210HD的流行病学因为NC-210HD临床表现并不显著，导致其在人群中的确切患病率尚未明确，不同种族和地区的发病率报道也不尽相同，近年研究6显示在普通人群中发病率约为1:1000。一项2017年发表的荟萃分析7,纳入了发表于1980-2015年间全部有关筛查高雄激素女性的研究，估计NC-2I0HD在出现高雄性激素症状和体征的女性中患病率约为4.2%(95%CI：3.2%5.4%),可以认为NC-210HD并不是罕见病，而是人类最常见的常染色体隐性遗传疾病之一2o另外，男性诊断率远低于女性，关于NCAAH男性的研究很少，可能与男性不容易因雄激素过多的症状而寻求医疗帮助有关8-9,但仍需指出，睾丸肾上腺残余癌在成年CAH男性患者中高发，并与ACTH水平相关10,在NCCAH男性患者中也有并发睾丸肾上腺残余瘤等疾病风险8,U,或由于雄激素过多分泌抑制下丘脑-垂体-性腺轴，致使生精障碍和生育能力下降。2非经典型210HD临床表现及诊断2.1 临床表现与危害NC-210HD成年女性的临床症状包括两个主要方面：下丘脑-垂体-卵巢功能障碍和高雄激素血症(多毛症、瘗疮和/或雄激素性脱发K超过30%50%的NC-210HD患者表现出明显的排卵和月经紊乱，并常常存在卵巢多囊样改变(PCO)2,12-130其他临床症状可能包括肾上腺皮质的解剖异常(如肾上腺增生/腺瘤、肾上腺肿瘤)和代谢紊乱(如胰岛素抵抗、糖脂代谢紊乱等)，不仅肥胖和2型糖尿病在NC-210HD患者中较普通人群更为常见，而且心脑血管疾病风险也有所升高。不孕不育通常仍是绝大多数NC-210HD患者就诊的首要原因，但有多个研究14-15指出部分NC-2I0HD患者的生育能力只是轻度受损，并不一定表现为不孕不育。总之，NC-210HD临床表现多样，缺乏特异性，也可长期无任何临床症状，并常被误诊为其他高雄激素疾病，通常作为PCOS鉴诊中重要及困难的一环。2.2 诊断对于NC-210HD的诊断，除了详细的问诊、体格检查、影像学检查，最主要的两个手段分别是早卵泡期血清17羟基孕酮(170HP)测定(基础及ACTH刺激后)和基因检测。但目前的常用诊断方法均存在一定的局限性.一般来说,早卵泡期清晨的170HP水平低于2.0ngmL(6.0nmolL)被用来排除NC-210HD,而高于IOngmL(30nmolL)则可诊断，介于两者之间，快速ACTH兴奋后的170HP水平具有较大的诊断意义，一般认为10ngmL(30nmolL)亦可诊断，但仍有可能出现一定的漏诊率。在一项多中心研究中16,包括220例临床诊断的NC-2I0HD女性(定义为基础和/或ACTH刺激的170HP浓度高于10ngmL),ACTH刺激的170HP中位数水平为37ngmL,但10%患者的基础170HP值低于2ngmLo根据这项研究，如果将基础170HP水平的临界值设定为2ngmL,则将无法诊断10%的NC-2I0HD患者。在这种情况下，基因型的检测显得尤为重要。近年来，对于筛选NC-210HD患者的基础170HP临界值尚有争议，不同地区的多个研究17-19提出各自的基础170HP临界值，L73.19ngmL(5.19.57nmolL)不等，均能有较理想的敏感性及特异性，理想状态是建立各自实验室的临界值。另一方面，仅依靠临床表现及17-0HP水平升高等激素检测结果诊断NC21-OHD也存在一定缺陷，可能存在假阳性20。亦有不少学者研究及寻找更高性价比及检测效能的类固醇指标鉴诊NC-210HD,如使用新型检测方法21,液相色谱法和串联质谱法技术(LC-MSZMS)能更精准测量170HP值，但LC-MS/MS技术仍需普及。放射免疫测定法仍广泛应用于临床，MAFFAZlou等22通过采用放免法测定并计算早卵泡期基础170HP与清晨8点的血浆皮质醇(CortiSOI)之间的比值,验证了其比值2.9联合基础17OHP5.4ngmL时对于识别NCCAH具有100%特异性,能一定程度减少临床诊断对ACTH兴奋试验的依赖。从肾上腺激素生成路径可知，21-羟化酶在体内同时催化孕酮与170HP分别生成去氧皮质酮和11去氧皮质醇，210HD时导致孕酮及170HP堆积，有研究23-24提出，NC-210HD患者170HP与孕酮之间存在良好的相关性，因此可关注早卵泡期的孕酮水平简易识别患者，但诊断切点及敏感性仍需更多研究证实。值得注意的是,部分其他类型的CAH也可表现出与21-OHD相似的临床表现及17-0HP水平升高。例如P450氧化还原酶缺陷症(PORD)25和IIB羟化酶缺陷症(IIB-OHD)26等。一些类固醇合成通路上的相关激素，包括孕烯醇酮、II-脱氧皮质酮、硫酸脱氢表雄酮(DHEA-S)和雄烯二酮等的检测，对21-0HD的诊断及鉴别起到重要作用。利用气相色谱-质谱法（GC-MS）或液相色谱串联质谱法（LC-MSZMS）进行尿液/血液中多种类固醇激素分析，可有助于辅助诊断27。影像学检查方面,经典型21-0HD患者肾上腺CT表现为双侧肾上腺弥漫性增生或腺瘤，而NC-21-OHD患者通常缺乏特异性改变，但意外发现的肾上腺增生或肾上腺意外瘤可能是NC-210HD的初发线索，因此，在发现肾上腺影像学异常后，应进行相关肾上腺功能包括NCCAH/CAH可能性的评估。21羟化酶基因（CYP21A2）定位在染色体6p21.3上的一个复杂遗传区域。随着国内外基因检测的普及，基因检测在CAH诊断中的地位逐步上升，不仅有助于准确诊断和治疗，还可以作为产前评估和遗传咨询，并能指导治疗以获得更好的预后。CAH基因测序的方法主要包括两方面：一方面是检测单碱基变异，如巢式PCR、一代（Sanger）测序、限制性酶切法等；另一方面是检测大片段的缺失和重复，如多重连接酶扩增反应技术（MLPA）、SOUthern杂交等。目前，联合基因测序，如一代测序联合MLPA,己成为临床上最常用的临床基因诊断方法。2I-0HD作为一种常染色体隐性遗传疾病，只有被检者的两个CYP21A2等位基因均检出致病突变方可遗传学确诊。随着CYP21A2基因突变检测效率的提高，目前己有近300个基因突变被报道，突变类型包括点突变、缺失/重复和基因转换。绝大多数女性NC-2IOHD患者为复合杂合子突变，表型通常取决于酶缺陷较温和的那条基因。不同种族、地区NC-210HD患者的基因突变类型及频率不完全一致，研究报道8-9V281LP30L为常见突变，也有P453S和R339H等不同突变。未能检测出两个等位基因的致病突变，也有可能存在基因诊断的假阴性，其原因可能是突变位点位于内含子区域28,另外21羟化酶的表达调控可能存在异常。CYP21A2基因解读仍是相当更杂，而且并非所有能检测到的基因变异都为致病性，因此目前仍不建议基因测定作为临床一线诊断手段。但作为辅助诊断，不仅可协助检测突变基因，也有助于在遗传咨询和辅助生殖等领域开展工作29。总的来说，NC-2IOHD患者临床表现并不典型，容易出现漏诊及误诊，至今仍无敏感性及特异性均理想的诊断“金标准”。因此，建议对所有出现雄激素过多症状和体征的患者，或者出现类似PCoS临床表现,尤其是生育困难甚至出现不孕不育的患者进行疑似21羟化酶缺乏的NCCAH筛查，对于在早卵泡期的基础170HP水平2ngmL（6nmolL）患者进行ACTH兴奋试验，可以识别出大多数患者，基础/ACTH兴奋后的I70HP水平10ngmL（30nmolL）,结合临床表现与影像学检查可考虑NC-2IOHD0有条件的情况下，可进行CYP21A2基因分型以确认诊断和识别可能增加NCCAH患者后代CAH风险的严重等位基因。3非经典型210HD的治疗NC-210HD治疗仍是一个值得重视的问题，由于糖皮质激素治疗具有一定的潜在风险，因此，是否予糖皮质激素治疗需要严格筛选和评估。目前以下情况可予治疗30：（1）不适当的早发和耻骨发育或骨龄快速进展的儿童和青少年，以及明显男性化的青少年患者；（2）患有NC-210HD的成年女性同时患有严重的高雄激素血症或不孕症；（3）患有NC-210HD的成年男性同时有不育症，但一般不行每日糖皮质激素治疗；（4）只有当NC-210HD患者对促肾上腺皮质激素或医源性肾上腺抑制的皮质醇反应不佳时（400500nmolL）,才在大手术、创伤或分娩中使用氢化可的松负荷剂量。以下情况则不建议治疗或可停止治疗：（1）无症状的非妊娠个体；（2）对于以前治疗过的NC-210HD患者，在达到成人身高或其他症状缓解时，选择停止治疗。如果需要治疗，则根据其症状进行治疗。小剂量糖皮质激素治疗主要用于NC-210HD女性不孕症和男性不育症。治疗主要目标是抑制肾上腺来源的雄激素增多症，缓解相关症状，提高生育能力8,14。在药物选择上，地塞米松对雄激素的抑制作用优于氧化可的松，泼尼松，备孕期间优选地塞米松治疗，以小剂量为宜，通常0.250.5mgd,NC-210HD患者血浆170HP水平一般不作为临床疗效的评判指标，而睾酮和雄烯二酮的水平更能准确反映临床疗效，另外睾酮与性激素结合球蛋白(SHBG)的比率W0.05也可作为评估临床疗效的指标之一E9o妊娠期间，因地塞米松可通过胎盘屏障及对胎儿的智力及生长发育有较强抑制作用2,14,通常建议改用氧化可的松(57.5mgd)治疗。但妊娠中、晚期是否需要调整激素剂量，目前意见尚不统一，据报道，规范使用糖皮质激素治疗对于妊娠结局的影响并无负性影响，还可以减少流产率14,同时建议孕期重视进行定期的临床检查，包括血压和警惕妊娠期糖尿病等。糖皮质激素的不当使用可能会导致长期并发症，如肥胖、胰岛素抵抗、高血压、骨质疏松症31和骨折，甚至可能导致继发性皮质醇不足，所以应该提倡规范治疗，避免过度治疗。对于NC-210HD青春期及成年女性患者，以月经紊乱、继发性或原发性闭经为主要临床表现，若无生育需求，治疗上一般不需要激素治疗，可使用避孕药及抗雄激素药物或者两者联合使用，螺内酯及氟他胺是比较常用的雄激素拮抗药物，在减轻雄激素损伤卵巢等方面有一定作用，对于存在多囊卵巢样病变和(或)胰岛素抵抗的女性患者，则主张应用提高胰岛素敏感性的药物，如二甲双脏、嚏喋烷二酮等，新进研究显示该类药物不仅可以改善胰岛素敏感性，亦可以通过调节17羟化酶/17,20裂解酶和3B羟类固醇脱氢酶活性来降低肾上腺雄激素水平。在患者长期并发症的监测与治疗上，由于该疾病同样导致代谢及心血管疾病风险增高，应告知患者维持健康生活方式及正常体重指数的重要性，并给予具体的指导。4非经典型210HD总结及展望综上所述，NC-2I0HD并不罕见，而是人类最常见的常染色体隐性遗传疾病之一，但大多数病例从未被诊断出来，尤其是男性。NC-21OHD临床表现多种多样，缺乏特异性，青春期及成年女性常与PCOS混淆。基础170HP及ACTH兴奋试验是临床筛查和诊断的主要手段。CYP21A2基因分析能进一步验证诊断，给予遗传咨询及治疗指导，使患者获得更好的预后。糖皮质激素一定程度上会改善雄激素过多和生育力下降的症状，但它们的不当使用可能会导致长期并发症，建议规范使用并定期进行临床监测以避免相关风险并改善临床结果。NC-2I0HD仍然是诊断、管理和治疗最具挑战性的内分泌疾病之一，应该提高对该病的认识，临床工作中应警惕，尤其是症状轻微患者，以免漏诊及误诊误治，通过内分泌科、妇产科、儿科、泌尿外科、放射科等多学科的合作，争取早期诊断，合理治疗，改善患者预后。21-羟化酶缺陷症的药物治疗和基因治疗新进展21-羟化陋缺陷症-OHD)是先天性肾上腺皮质增生症(CAH)的最常见类型，由CYP21A2基因突变导致,呈常染色体隐性遗传,由于肾上腺类固醇激素合成途径中21-羟化酶缺乏或活性降低导致皮质醇和醛固酮合成减少以及雄激素分泌增多。患者表现为肾上腺皮质功能减退、高雄激素血症、男性性早熟和女性男性化等。临床上多采用糖皮质激素和盐皮质激素进行替代治疗。近年来,针对下丘脑-垂体-肾上腺轴各靶点