C7苏州工业园区异地就医结算申请变更、取消表.docx

C7苏州工业园区异地就医结算申请（变更、取消）表姓名性别人员类别身份证号码参保地个人编号参保地名称及编号就医地名称及编号门诊特病名称电话异地居住地址邮编申请项目申请异地结算变更异地结算口取消异地结算参保地医保结算年度每年3月业日至次年侬月包日，每年度的发票必须在当年度内报销完毕。社保关系所在单位意见（签章）年月0参保地社保经办机构意见（签章）年月日备注参保地社保机构咨询电话：申请须知：1、本表一式三份，参保人员、就医地社保经办机构、中心各一份。2、由苏州大市范围内长期居外并申请异地就医结算的参保人员填写后，凭本人社会医疗保险证、社会保险IC卡至参保地社保经办机构办理审批登记，其中需回单位报销异地就医费用的，还需单位审核签章。参保人员一经办妥异地就医结算登记手续，则不能再回参保地划卡就医和报销居外医疗费用。办理异地就医结算登记之前所发生的异地医疗费用仍由原途径解决。参保人员办妥异地就医结算登记手续后在半年内不得取消。3、大市范围内异地居住人员在就医地的医疗保险定点医疗机构就医时，先由本人现金垫付,在参保地医保结算年度内凭本表、参保人身份证原件、结算发票原件、门诊病历、医疗费用明细清单、出院小结等到就医地社保经办机构按规定审核结付。4、报销时按就医地的药品库和费用库进行审核，按参保地的政策进行结付。5、苏州市区、吴中区、相城区、工业园区之间不能办理异地就医结算手续。承诺：本人已认真阅读并理解以上条款及相关内容，同时确认办理异地就医结算（申请、变更、取消）手续。申请人签名：日期：年B日