各类气胸患者的紧急处置措施.docx

各类气胸患者的紧急处置措施气胸的概念气胸：胸膜腔内积气。本病属胸科急症之一，若未及时处理往往影响工作和日常生活,尤其是持续性或复发性气胸患者诊疗不及时或不恰当,常损害肺功能,甚至威胁生命。胸不的解剖结构及生理功能1、胸廓的解剖结构：组成胸廓的骨骼包括12对肋骨、1个胸骨和12个胸椎。胸廓是前后较扁的圆锥形的骨笼，是胸腔壁的骨性基础和支架。肋骨，左右对称，后端与胸椎相关节，前端仅第1-7肋借软骨与胸骨相连接，称为真肋；第8-12肋称假肋，其中第8-10肋借肋软骨与上一肋的软骨相连，形成肋弓，第11、12肋前端游离，称浮肋。胸骨是位于胸前壁正中的扁骨，形似短剑，分柄、体、剑突三部。第1肋软骨和胸骨柄之间为直接连结第2-7肋软骨与胸骨之间则形成微动的胸肋关节，第8-10肋软骨不与胸骨相连，而分别与其上方和肋软骨形成软骨关节，在胸廓前下缘组成左、右肋弓。2、胸廓的生理功能：胸廓参与呼吸运动，吸气时胸廓各径增大；呼气时做相反方向的运动，胸腔容积减少。肋骨和胸骨运动可影响胸廓的前后径和横径；膈肌收缩、膈肌下降可影响胸廓垂直径。3、肺部的解剖结构：肺上端钝圆叫肺尖，向上经胸廓上口入颈根部，底位于膈上面，对向肋和肋间隙的面叫肋面，朝向纵隔的面叫内侧面，该面中央的支气管、血管、淋巴管和神经出入处叫肺门，这些出入肺门的结构，被结缔组织包裹在一起叫肺根。左肺由斜裂分为上、下二个肺叶，右肺除斜裂外，还有一水平裂将其分为上、中、下三叶。4、肺部的生理功能肺通气：肺通气指的是气体流动进出肺的过程。肺的通气发生于气道中，肺通气相关因素有动力因素和阻力因素。呼吸运动为其原动力，而肺泡气和大气压的差值则是它的直接动力。平静呼吸时，主要为吸气肌做功，而呼气肌不做功,成年人多呈胸式以及腹式混合呼吸。除此之外，我们的肺外面有一个密闭的空腔，这个空腔就是胸膜内压，胸膜内压的压力值为负值，即永远小于大气压，这不仅能保持肺的扩张，使肺泡不塌陷，还能保持胸腔内血管和淋巴回流的顺畅。肺通气的阻力因素包括弹性阻力（肺弹性阻力和胸廓弹性阻力）和非弹性阻力（气道阻力、惯性阻力和粘滞阻力）。肺换气：肺换气指的是气体田市颜血管之间进行扩散的过程。该过程除了和气体自身的性质有关外，还和呼吸膜厚度、面积以及肺的通气/血流比相关。气胸的常见病因1、胸部外伤：可能因肋骨骨折、胸内压升高所致。可能引起支气管破裂。具有“肺坠落征（垂肺征）。2、肺部疾病：例如慢性阻塞性S市病、哮喘、囊性纤维化和肺炎导致的肺损伤。3、肺大疱破裂：肺大疱是肺泡互相融合，在肺部形成的含气囊腔，平时无症状，破裂后空气泄漏可造成气胸。4、医源性原因：气管切开术、尝试或插入中心静脉导管、机械通气（维持PEEP的患者中多达25%可能发生、可能是双侧或处于张力状态）、胸腔放射。5、自发性气胸自发性气胸是最常见的病因。好发年龄为2040岁,男女比例为8:1,吸烟者、瘦高体型的人容易发生。气胸的分型及病生理机制按病因分类：夕物性气胸和自发性气胸。按临床特征分类：闭合性气胸、张力性气胸、开放性气胸。1、闭合性气胸又称单纯性气胸，多见于闭合性损伤，胸内压低于大气压；空气经肺的破裂口进入，也可经胸壁的小伤口进入胸膜腔，随之伤口迅速闭合，胸膜腔与外界大气不通,空气不再进入胸膜腔，胸膜腔内压力仍低于大气压。胸膜腔积气量决定伤侧肺萎陷的度。随着胸腔内积气与肺萎陷程度增加，肺表面裂口缩小，直至吸气时也不开放，气胸则趋于稳定并可缓慢吸收。伤侧肺萎陷使肺呼吸面积减少，通气血流比失衡影响肺通气和换气功能。伤侧胸内压增加引起纵隔向健侧移位。2、张力性气胸张力性气胸就是胸膜腔的破裂进气口只能进气不能出气,有一个单向活塞或者叫单向瓣，只能进去气体，不能出气，出气的时候瓣就关起来了，很通俗的比喻就跟打气筒吹气球一样的，往气球里面打气，气只进不出,气球越来越大。胸腔里面的压力不断增高，会超过大气的压力，也就是胸膜腔的压力会比外界的压力要高，受伤侧胸部的肺组织往往被压缩，由于气体的大量占位，将纵隔推向没有气胸的一«。3、开放性气胸外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随呼吸自由进出胸腔。开放性损伤后使得胸膜腔与外界大气相通，以致呼吸时空气可以自由出入胸膜腔，伤侧胸膜腔负压消失，肺萎陷，纵隔移位，健侧肺扩张受限纵隔扑动能影响静脉回流，引起循环障碍。反常呼吸:含氧低气体在两侧肺内重复交换将造成严重缺氧由火器伤或锐器伤造成胸壁缺损创口,胸膜腔与外界大气直接相交通，空气可随呼吸自由进行胸膜腔，形成开放性气胸。4、自发性气胸胸腔就像个封闭的盒子，而胸腔中左右两肺就像盒子中的两个气球。气胸就副市像气球一样破了，胸腔内就会充气,严重时气胸会使人难以呼吸，甚至压迫大血管，或使心脏及血管移位，导致循环衰竭，有致命的风险。而自发性气胸是没有彳小可外力导致的气胸,也就是说会无缘无故地就气胸了。常见气胸的临床表现及处置1、闭合性气胸临床表现：根据胸膜腔内积气的量与速度，轻者病人可无症状，重者有明显呼吸困难。体检可能发现伤侧胸廓饱满，呼吸活动度降低，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈音，呼吸音降低。胸部X线检查可显示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气，有时可伴有少量胸腔积液。处理措施(1)小量闭合性气胸可自行吸收，不需特别处理；(2)大量气胸或者复发性气胸需做胸腔穿刺抽气，气胸可先行胸腔穿刺，合并血胸需行全身麻醉或需用机械通气等,均应放置胸腔闭式引流并使用抗生素预防感染。2、张力性气胸临床表现：(1)症状：呼吸严重或极度困难、进行性加重、烦燥不安、紫组、意识障碍、大汗淋漓、昏迷、紫绢甚至休克。(2)体征：颈静脉怒张，气管明显向健侧移位、伤侧胸部饱满，肋间增宽，呼吸运动减弱，可有皮下气肿。气管、心浊音界向健侧明显移位。伤侧胸部叩诊高度鼓音，呼吸音消失。(3)X线检查：胸腔严重积气、肺部完全萎陷、纵膈移位、有纵膈和皮下气肿。处理要点：(1)张力性气胸是可以迅速致死的急危重症。(2)应紧急处理，立即减压，在伤侧锁骨中线第二肋间引流。(3)在院前急救中可以选用较大针头穿刺胸膜腔进行减压。并外接单向活瓣装置。(4)如果特殊情况可以选用乳胶手套(气球、塑料袋、安全套等)连接在针柄部位，剪一个小口，使胸腔内高压气体排出，而外界空气不能进入胸腔内，(5)院内可以尽快使用胸腔闭式引流，引流位置为伤侧锁骨中线第二肋间进行引流。(6)进一步处理应安置闭式胸腔引流，使用抗生素预防感染。闭式引流装置与外界相通的排气孔外接可适当调节恒定负压的吸引装置,以利加快气体排除,促使肺膨胀。(7)漏气停止24小时后，X线检查证实肺已膨胀，方可拔除插管。持续漏气而肺难以膨胀时需考虑开胸探查手术。3、开放性气胸临床表现：(1)胸部外伤史;常见于开放性伤口，随呼吸气体由伤口溢出。(2)症状:显著的呼吸困难、发绢、部分血压降低。(3)体征:检查除有气胸体征外，气管、纵隔常向健侧移位。特征性的体征是胸壁上有开放性创口，呼吸时空气经创口进出胸膜腔，发出特殊的吸吮样响声。(4)X线检查:在病情允许时可摄X线胸片、胸部CT,除气胸征象外，常见胸腔积血的液平面和气管、纵隔、心影的明显移位。处理要点：(1)急救处理：将开放性气胸立即变为闭合性气胸，赢得时间，并迅速转送。使用无菌敷料或清洁器材制作不透气敷料和压迫物，在伤员用力呼气末封盖吸吮伤口，并加压包扎。转运途中如伤员呼吸困难加重，应在呼气时开放密闭敷料，排出高压气体后再封闭伤口。(2)急诊处理：给氧，补充血容量，纠正休克；清创、缝合胸壁伤口，并作闭式胸腔引流；给予抗生素，鼓励病人咳嗽排痰，预防感染；如疑有胸腔内脏器严重损伤或进行性出血，应开胸探查。(3)闭式胸腔引流术的适应证：中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸；胸腔穿刺术治疗肺无法复张者；需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者；拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者；剖胸手术。4、自发性气胸临床表现(1)呼吸困难：气胸发作时患者均有呼吸困难，其严重程度与发作的过程、肺被压缩的程度和原有的肺功能状态有关。(2)胸痛：气胸发生时常突然出现尖锐性刺痛和刀割痛，与肺大疱突然破裂和肺被压缩的程度无关,可能与胸膜腔内压力增高、壁层胸膜受牵张有关。(3)刺激性咳嗽：自发性气胸时偶有刺激性咳嗽。(4)其他症状：气胸合并血气胸时，如出血量多，患者会心悸、血压低、四肢发凉等。(5)体征：患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊鼓音，语颤及呼吸音均减低或消失，气管移向健侧，皮下气肿时有捻发音。(6)并发症：纵膈气肿、皮下气肿、血气胸、脓气胸处理原则：(1)闭合性气胸积气量少于该侧胸腔容积的20%时，不一定需抽气，一般在2周内可自行吸收。(2)大量气胸须进行胸膜腔穿刺，抽尽积气，或行闭式胸腔引流术,以减轻积气对肺和纵隔的压迫，促进肺尽早膨胀，同时应用抗生素预防感染。分类病因病理临床表现处理办法闭合性气胸气体进入胸膜腔后，伤口立即闭合。患侧胸廓饱满，呼吸音减弱，叩诊呈鼓音，气管向健侧移位。小量气胸可自行吸收，大量气胸需行胸膜腔排气治疗。开放性气胸空气自由进入胸膜腔；纵隔随呼吸而左右摆动，称为纵隔摆动。呼吸时有空气进出的"嘶嘶"声。将开放性气胸变为闭合性气胸,然后按闭合性气胸处理。张力性气胸患侧胸膜腔内压力进行性增高，使伤侧肺严重萎缩，纵膈显著向健侧移位。严重或极度呼吸困难。伤侧胸部饱满，常触及皮下气肿。立即徘气减压，然后行胸腔闭式引流。常见气胸的对比胸腔闭式引流术适应症K各种类型气胸：气胸时胸外科常见急症，多数需要及时处理，尤其是中到大量闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸、双侧气胸，以及经胸穿刺抽气后的进展性气胸、合并COPD或肺间质病变或需使用机械通气的气胸；对于少量（通常认为30%）.初次发作、无重大合并症的自发性气胸，可以采取保守观察或胸穿抽气的方法，但复发率较高,需要严密观察气胸发展情况。2、中等量以上的胸腔积液：各种原因导致的中等到大量的胸腔积液可压迫肺、大静脉、纵膈，引起呼吸困难、心悸、端坐位呼吸等症状通常需反复抽水并做相关胸水检查明确病因,但是经反复穿刺无法缓解或预期有增多趋势的胸腔积液,需要考虑胸腔闭式引流,这种情况多见于肿瘤性胸水（如恶性间皮瘤、肺或胸膜转移或种植性S中瘤），常需要在治疗原发病的同时行胸腔内注射抗肿瘤药物、粘连剂等；也可见于结核性胸水、低蛋白血症、膈下感染（多继发于脾切除后脾窝脓肿、肝脓肿、腹腔感染性手术等），经过胸腔闭式引流，在原发病得到控制后多可以缓解。3、脓胸或支气管胸膜瘦结核、严重肺部感染、肺切除手术、开放性胸外伤、食管穿孔、气管或支气管断裂等都可以导致脓胸或支气管胸膜瘦，而任何原区导致的脓胸、支气管胸膜屡都必须行胸腔闭式引流术，有时需要扩大为经肋管床胸腔闭式引流，以保证引流充分，尽可能缩小或消灭脓腔，促进肺膨胀；制胸慢性期，引流量少，胸膜明显增厚，脓胸包裹，可改为开放式引流。4、乳糜胸胸导管的撕裂或外漏导致乳糜液积存在胸膜腔内称为乳糜胸，病区分为非创伤性和创伤性两大类。非创伤性原因包括：肿瘤所致的淋巴结转移或非淋巴结转移，其中淋巴瘤是乳糜胸最常见病因；创伤是乳糜胸的第二大形因，大多数是医源性，即继发于胸部手术的乳糜胸，最常见的是继发于食管寻术，可以是肿瘤直接侵犯胸导管、解剖位置变异或淋巴结清扫等原因导致的劳伤，一般量较大；其次继发于肺切除术。典型的乳糜胸呈牛奶般的乳白色，隹在禁食情况下，可呈轻度浑浊的淡黄色。胸腔抽取胸水送检是诊断的最有效工法，甘油三酯110mgdl者，99%是乳糜液；5Omgdl者，仅5%是乳售液；50110mgdl者，需检查有无乳糜颗粒，即行苏丹Hl染色，镜下观察到较多染色的脂滴即可确诊。5、血胸、血气胸：血胸来源包括：a肺裂伤出血：继发于夕M打、肿瘤破溃等；b胸壁出血：创伤或粘连带撕裂；C心脏或纵膈大血管出血；若胸腔穿刺抽出血液，可以确诊血胸。治疗以早期闭式胸膜腔引流为宜，因胸腔穿刺不易排净积血，反复穿刺还可能导致感染。一旦确诊血胸或血气胸，如果出现休克、难以纠正的低血压等急性大量失血表现，应及时开胸止血。下列征象可供判断胸腔内有无进行性出血：a临床症状经治疗后未见明显好转甚至加重者；b输血后血压不回升或升高后又迅速下降；c胸腔引流血量200mlh,连续3h以上；d胸腔引流出的血液很快凝固，均说明有活动性出血。应尽快行开胸手术止血。操作方法1、术前用利多卡因局部麻醉。2、患者取半卧位（生命体征未稳定者，取平卧位）。积液（或积血）引流选腋中线第67肋间进针，气胸引流选锁骨中线第23肋间。4、消毒手术部位。5、局部浸润麻醉切口区胸壁备层，直至胸膜并可见积液或积气抽出；沿肋间走行切开皮肤1.5-2cm,沿肋骨上缘伸入血管钳，分开肋间肌肉各层直至胸腔；见有液体或气体涌出时立即置入引流管。引流管伸入胸腔深度3-4cm,以丝线缝合胸壁皮肤切口，并结扎固定引流管，敷盖无菌纱布。引流管末端连接至水封瓶，引流瓶置于病床下不易被碰倒的地方。4、胸膜腔大量积气、积液者，开放引流时应缓慢。引流液体首次勿超过IOoOmI,防止发生纵隔的快速摆动移位或复张性肺水肿的发生。待病情稳定后,再逐步开放止血钳。胸腔闭式引流的护理1,保持胸闭引流的密闭性：由于胸腔内是负压，为了防止引流液倒流而发生逆行感染,要确保患者的胸闭引流瓶平面低于胸腔引流口平面至少60cm,嘱患者活动时不要将引流瓶提的太高。引流管不要过长，以防折叠。为防止胸腔管与外界相通,更换引流瓶时必须用双钳双向夹管为防止患者外出做检查时，管路连接不紧密或引流瓶倾斜至水封管露出水面等情况发生,应用两把钳子不同方相进行夹管。若为有齿钳，其齿端需包裹纱布或胶套，防止夹管时导致引流管破裂、漏气。2,保持胸闭引流的通畅性：(1)观察引流管的水柱波动情况：水柱波动不仅可以观察胸闭引流的通畅性，还可反映肺膨胀的程度。正常平静呼吸时水柱波动为3-10cmH2O,而咳嗽时及深呼吸波动幅度可增至1216cmH2Oo胸腔内残腔大的患者，水柱波动较大，有的高达500p×,甚至水封瓶内的液体会吸入到储液瓶中。随着余肺膨胀，残腔变小，负压逐渐变小，水柱波动仅为2-4cm或有轻微波动时可以考虑拔管。水柱波动的范围愈大，提示胸腔内残腔较大，肺膨胀不好。水柱波动逐渐消失是引流管拔除的重要指征之一；而当水柱波动突然消失，则考虑可能是管路不通畅或阻塞。(2)定时挤压引流管，保证引流管通畅：当引流液为血性液时，需每1-2小时挤压管路1次。操作时双手握住引流管10-15cm处，双手前后相接,一手手心向上，贴近胸壁，将引流管置于指腹与大鱼际之间，另一手在距前面一只手的下端4-5cm处阻断引流管，前面的手高频快速用力地挤压引流管，随后两只手同时松开,利用引流管内液体或空气冲击将堵塞引流管的血凝块或组织块冲出，如此反复。或用滑石粉捋管：将滑石粉涂抹胸管表面，右手卡住上端胸管，左手自上而下卡住胸管向下滑行，致胸管下段后右手松开。此方法可加大胸管负压，引流出不太坚固的血凝块或凝固的纤维素。3,观察引流管气体排出情况漏气可分为3度：患者用力咳嗽、屏气时，引流管内有气泡排出者为I度；深呼吸、咳嗽时有气泡排出为11度；平静呼吸时有气泡排出为In度。I-口度漏气在2-5天后即可自愈；m度可逐渐转为II度、I度，于5-7天后自愈，若有大的支气管瘦或残端瘦会出现持续有m度漏气及出血或感染征象，需另行处理。4,预防感染:一切均应坚持无菌操作,换瓶拔出接管时要用消毒纱布包好，保持引流管、接管及引流瓶清洁，定时用无菌蒸储水冲洗;水封瓶应位于胸部以下，不可倒转，维持引流系统密闭，接头牢固固定，以预防胸腔内感染。5,拔管指征：(1)胸管内没有气体逸出；(2)在没有胸腔内感染、出血，并且引流通畅的前提下，24h引流量WOmL;(3)查体双侧呼吸音清晰、对称；(4)拔管前胸片提示患侧肺膨胀良好，无明显液、气胸。6、拔管方法：(1)拔管时，一般先拆缝线，在深吸气后屏住呼吸，医生会迅速拔出导管，并立刻用凡士林纱布覆盖，宽胶带密封，并加压包扎1天。(2)剪断固定引流管的缝线，用多层无菌敷料和油纱覆盖管口皮肤处，嘱患者用力深吸气后屏气，然后快速拔出胸管，压紧引流口敷料，胸带加压包扎。(3)对于较瘦且置管时间(>1周)者，拔管前最好缝好引流管的预置线，拔管的同时系紧缝线,避免漏气。(4)拔管时指导患者深吸一口气，吸气末迅速拔管，用凡士林纱布封住伤口,包扎固定。(5)拔管后注意观察患者有无胸闷、呼吸困难症状，切口漏气、渗液、出血和皮下血肿等。