便秘的诊断与治疗及临床常用药物选用.docx

随着饮食结构改变、生活节奏加快和社会心理因素影响，慢性便秘的患病率呈上升趋势，我国成人慢性便秘的患病率为4.0%-10.0%,严重影响患者的日常生活和生命质量。一、便秘定义便秘是指一种（组）临床症状，表现为排便次数减少、粪便干硬和/或排便困难。排便次数减少指每周排便3次。排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时和需手法辅助排便。慢性便秘则是指便秘的病程至少为6个月。二、诊断标准便秘的诊断主要取决于症状，凡有排便困难费力，排便次数减少（每周3次），粪便干结、量少，可诊断为便秘，时间N6个月为慢性便秘。慢性功能性便秘的诊断目前主要采用罗马IV诊断标准。必须包括以下2项或2项以上。至少25%的排便感到费力。至少25%的排便为干球粪或硬粪。至少25%的排便有不尽感。至少25%的排便有肛门直肠梗阻感和/或堵塞感。至少25%的排便需手法辅助，每周自发排便3次。不用泻药时很少出现稀便。不符合肠易激综合征的诊断标准。因为慢性便秘的诊断主要基于症状，因此询问病史在慢性便秘诊断中非常重要。应注意全面询问便秘的症状、严重程度、对便秘症状的感受及对生活质量的影响。不同的症候群提示可能的病理生理机制，伴随症状可为鉴别诊断提供线索。三、便秘的治疗药物分类1.通便药包括容积性泻药（主要用于轻度便秘，如欧车前、聚卡波非钙、麦款）、渗透性泻药（主要用于轻、中度便秘，如聚乙二醇、乳果糖、盐类）。2 .促动力药主要为普芦卡必利，对慢传输型便秘有较好的疗效。3 .促分泌药包括利那洛肤、鲁比前列酮，可刺激肠液分泌，促进排便。4 .益生菌/益生元包括双歧杆菌、乳杆菌、枯草杆菌等，推荐作为慢性便秘的长期辅助用药。5 .灌肠药和栓剂包括甘油、复方角菜酸酯制剂，适用于粪便干结、嵌塞患者临时使用。四、便秘的常用治疗药物1.聚乙二醇4000散适用于成人及8岁儿童便秘的症状治疗。口服，IOg/次、12次d,或20g次，顿服，将此药溶于一杯水中后服用。可用于糖尿病或需要无糖饮食的患者。注意事项：大剂量用药可能会出现腹泻，少数有腹胀、腹痛、恶心等不良反应，停药2448h即可消失，随后可减少剂量继续治疗。禁用于小肠或结肠器质性疾病患者、未诊断明确的腹痛症状、对药物过敏者以及果糖不耐受患儿。2 .乳果糖口服溶液主要用于慢性或习惯性便秘。乳果糖除了具有渗透性泻剂的作用，同时还具有益生元的作用，通过调节肠道菌群的平衡起到治疗作用。同时在肝性脑病中也用于治疗和预防肝昏迷或昏迷前状态。注意事项：治疗的起始几天可能会出现腹胀，通常继续治疗可消失，当使用剂量高于推荐剂量时，可出现腹痛、腹泻，此时应减量。长期大剂量服用导致腹泻，患者可能出现电解质紊乱，需注意减量应用。禁用于半乳糖血症、肠梗阻、急腹症等，与其他导泻剂同时使用需谨慎。3 .利那洛肽主要用于便秘型肠易激综合征的治疗，可显著增加患者每周自发排便次数，改善排便费力和粪便性状，并可有效缓解腹胀等腹部不适症状。由于该药在胃肠道中代谢，极少吸收入血，安全性较好。成人口服剂量290g次、1次d,至少餐前30min服用。不建议18岁以下儿童应用。5 .琥珀酸普芦卡必利片用于治疗成年女性患者中通过轻泻剂难以充分缓解的慢性便秘症状。口服，可在一天中任何时间服用，餐前餐后均可。成人2mg次、1次d°老年患者（65岁）起始剂量为Img/次、1次d,如有需要，可增加至2mg次、1次/d。注意事项：一般每日剂量不超过2mg,超过剂量可能不会增加疗效。治疗4周后无效者，应该重新进行评估。禁用于对本品过敏者、透析患者、有严重肠道疾病者或近期接受肠道手术者。在使用之前，应排除继发性原因导致的便秘，并确定患者在至少6个月时间内使用轻泻剂而无法达到充分缓解。6 .益生菌及益生元慢性便秘患者存在肠道微生态失衡。补充含双歧杆菌、乳杆菌、枯草杆菌等益生菌制剂，尤其是双歧杆菌四联活菌、枯草杆菌二联活菌等复活制剂，可通过调节肠道菌群失衡，促进肠道蠕动和胃肠动力恢复改善便秘症状。目前推荐其作为慢性便秘的长期辅助用药。7 .开塞露用于小儿、老年体弱便秘者的治疗。将容器顶端刺破或剪开，涂以油脂少许，缓慢插入肛门，然后将药液挤入直肠内，成人1支/次,儿童0.5支/次。注意事项：刺破或剪开后的注药导管开口应光滑，以免擦伤肛门或直肠。对此药物过敏者禁用，过敏体质者慎用，应放在儿童不能接触的地方，儿童必须在成人监护下使用。慢性便秘是全球范围内常见的胃肠功能紊乱表现之一，相对于西方国家，中国慢性便秘患病率约为6%。慢性便秘反复发生可直接降低患者的生活质量，而慢性便秘引起的疾病，如高血压以及排便用力情况下诱发的急性心脑血管疾病等非胃肠道并发症和胃炎、胃食管反流、痔疮等胃肠道并发症，也严重影响患者的健康。目前有研究显示,长期便秘者的总病死率高于无便秘者，其具体机制尚不明确，可能与同时存在其他严重疾病有关。此外，长期便秘者的抑郁发生率也高于非便秘者。目前慢性便秘治疗除生活方式干预外，最常用的是使用通便药治疗，依据药物特点可分以下7大类。1 .容积性泻药代表药物：欧车前、麦秋、车前草、甲基纤维素以及聚卡波非钙。机制：通过滞留粪便中的水分，增加粪便含水量和粪便体积，使粪便变得松软，从而易于排出。适应症：轻度便秘患者注意：用药过程中应注意补充适量水分，以防肠道机械性梗阻。粪便嵌塞、疑有肠梗阻的患者应慎用。该类泻药与华法林、地高辛、抗生素等同时服用时可能会影响后者的吸收。2 .渗透性泻药代表药物：乳果糖、聚乙二醇以及盐类泻药（如硫酸镁等）。机制：口服后在肠道内形成高渗状态，保持甚至增加肠道水分，使粪便体积增加，同时刺激肠道蠕动，促进排便，适用于轻度和中度便秘患者。其中，乳果糖还是一种益生元，有助于促进肠道有益菌群的生长，特别适用于合并有慢性心功能不全和肾功能不全的老年便秘患者。适应症：适用于轻度和中度便秘患者，乳果糖特别适用于合并有慢性心功能不全和肾功能不全的老年便秘患者。注意：盐类泻药过量应用会导致电解质紊乱，硫酸镁可引起高镁血症等，因此建议老年人以及肾功能减退者慎用。3 .刺激性泻药代表药物：沙可咤、薨麻油、葱醍类药物（如大黄、番泻叶及麻仁丸、木香理气片、放蓉润肠口服液、当归龙荟片、酚醐等。机制：主要通过对肠肌间神经丛的作用，刺激结肠收缩和蠕动，缩短结肠转运时间，同时可刺激肠液分泌，增加水、电解质的交换，从而起到促进排便的作用。适应症：重度便秘患者短期使用。注意：这类泻药虽起效快、效果好，但长期应用会影响肠道水电解质平衡和维生素吸收，可引起不可逆的肠肌间神经丛损害，甚至导致大肠肌无力、药物依赖和大便失禁。葱醍类药物长期服用还可导致结肠黑变病。酚酸因在动物实验中发现可能有致癌作用，已被撤出市场。刺激性泻药作用强而迅速，但因有前述不良反应，故目前不主张老年患者长期服用，仅建议短期或间断性服用。4 .润滑性药物代表药物：甘油、液状石蜡、多库酯钠等，可以口服或制成灌肠剂机制：具有软化大便和润滑肠壁的作用，使粪便易于排出适应症：年老体弱及伴有高血压、心功能不全等排便费力的患者。采用润滑性药物制成的灌肠剂，1050润滑并刺激肠壁，软化粪便,特别适用于排便障碍型便秘(出口梗阻型便秘)以及粪便干结、粪便嵌塞的老年患者应用，安全有效。注意：液状石蜡可干扰人体脂溶性维生素的吸收，对于吞咽困难的老年患者还有误吸导致吸入性肺炎的危险，应尽量避免口服。5 .促动力药代表药物：多巴胺受体拮抗剂和胆碱酯酶抑制剂伊托必利、5-羟色胺4(5-HT4)受体激动剂莫沙必利和普芦卡必利。机制：伊托必利可促进结肠运动；临床研究显示，伊托必利单用或与乳果糖口服溶液合用，对慢性便秘、甚至卒中后长期卧床的老年慢性便秘患者有一定疗效。5-HT4受体激动剂莫沙必利作用于肠神经末梢，释放运动性神经递质，拮抗抑制性神经递质或直接作用于平滑肌，促进排便，主要用于排便次数少、粪便干硬的慢传输型便秘患者。普芦卡必利是一种高选择性5-HT4受体激动剂，促进结肠蠕动，缩短结肠传输时间，而对胃排空和小肠传输无明显影响。适应症：老年人慢传输型便秘最宜使用。注意：促动力药物常见不良反应有腹泻、腹痛、恶心和头痛等。国外有研究认为，普芦卡必利与老年患者心血管不良事件无明显相关，安全性和耐受性良好，但缺乏在中国老年人群中的安全性研究资料。6 .促分泌药代表药物：鲁比前列酮、利那洛肽机制：鲁比前列酮通过激活肠上皮细胞顶端的2型氯离子通道，促进氯离子分泌，进而促进肠道黏液分泌。利那洛肽是肠上皮细胞顶端鸟甘酸环化酶C受体激动剂，通过增加细胞内外的环磷酸鸟甘，进而增加肠道氯离子、碳酸氢盐及水分的分泌，加快肠道蠕动。适应症：成人慢性特发性便秘，便秘型肠易激综合症（只用于18岁以上女性患者）注意：鲁比前列酮-Amitiza用于治疗便秘型肠易激综合症时只能用于18岁以上的成人女性，儿童及成年男性禁用。对本品过敏和机械性肠梗阻病史者禁用。孕妇及哺乳期妇女慎用。利那洛肽禁用于6岁以下的患儿或已知或怀疑机械性胃肠道梗阻患者。7 .微生态制剂微生态制剂可改善肠道内微生态，促进肠蠕动，有助于缓解便秘症状，可作为老年人慢性便秘的辅助治疗。双歧杆菌三联活菌制剂与常规泻药联用可提高功能性便秘的疗效、降低复发率。药物治疗时应注意：1、以生活方式调整（足够的水分及纤维素摄入、合理运动、建立良好的排便习惯等）为基础。2、梯度用药，依次为容积性泻药或渗透性泻药、促分泌药、刺激性泻药。在此基础上，可视病情需要联合用药：慢传输型患者可加用促动力药物，出口梗阻型便秘以及粪便干结、粪便嵌塞者加用或首用灌肠剂等。3、对轻度和中度慢性便秘患者，尤其是合并有高血压、心肾功能不全及衰弱的老年患者，应慎用含镁、磷酸、钠、钾等的渗透性泻盐，宜选用温和、安全的乳果糖等泻药，一种药物疗效不佳时，可联合应用通便药。4、注意识别粪便嵌塞所致的假性腹泻，常发生于粪便嵌塞的老年虚弱患者，粪块长久嵌塞在直肠壶腹部，导致直肠壶腹部扩张、直肠括约肌松弛，粪块上部稀便自粪块周围间断或持续下泻。参考文献1中华医学会，中华医学会杂志社，中华医学会消化病学分会,等.慢性便秘基层诊疗指南(实践版2019).中华全科医师杂志，2020,19(12)：1108-1113.中华医学会消化病学分会胃肠动力学组.中国慢性便秘专家共识2019(摘要)J.健康指南，2020,(1):17-18.