医疗质量提升行动实施方案（2023-2025年）12篇供参考.docx

医疗质量提升行动实施方案(20232025)(共12篇)目录篇一、医疗质量提升行动实施方案(2023-2025).3篇二、全面提升医疗质量行动(2023-2025年)实施方案15篇三、医院开展“改善就医感受提升患者体验主题活动”实施方案30篇四、全面提升医疗质量行动工作方案(2023-2025年)44篇五、医院全面提升医疗质量工作行动方案(2023-2025年)58篇六、改善就医感受提升患者体睑主题活动方案(2023-2025年)73篇七、医疗服务质量提升攻坚行动实施方案(2023-2025年)82篇八、2024年医院开展“改善就医感受提升患者体验主题活动”实施方案86篇九、2024年改善就医满意度提升ttl+N服务机制实施方案100篇十、开展全面提升医疗质量活动方案(2023-2025年)108篇十一、2024年医院“群众就医体验大提升”行动实施方案122篇十二、2024年“群众就医体验大提升”活动工作方案125篇一、医疗质提升行动实施方案(2023-2025)为贯彻落实医疗质量管理办法，进一步强化医疗服务监管制度建设，提高医疗质量安全管理水平，提升医疗风险防范能力，保障医疗安全，根据省医疗质量提升行动工作方案(2023-2025)、区医疗质量提升行动工作方案(2023-2025)等文件精神，结合我区实际，特制定本实施方案。%行动目标利用三年左右时间，通过实施医疗质量提升行动，完善医疗机构医疗质量管理组织体系，落实医疗核心制度，切实履行监管职责，落实各项监督措施，强化医疗服务监管制度建设，不断提高医疗质量安全管理水平，提升医疗风险防范能力和群众满意度，保障人民群众健康权益。二、组织管理区卫生计生局成立“区医疗质量提升行动”领导小组(以下简称“领导小组”，具体名单详见附件1),由主要负责人任组长，相关分管负责人任副组长，医政医管科、基妇科、疾控监督科等科室主要负责人为成员。领导小组主要负责制定方案并组织实施，对“医疗质量提升行动”开展情况进行监督、指导和评估等。每年6月30日、12月30日前向市卫生计生委报告本辖区工作开展等情况。各级各类医疗机构要成立“医疗质量提升行动”领导小组和办公室，具体负责医疗质量提升行动，制定详细行动计划，明确工作责任,落实各项措施。三、行动内容（一）进一步健全医疗质量安全风险隐患排查制度各级各类医疗机构要在前期大排查大整治基础上，健全本机构医疗安全与风险管理体系，建立本机构医疗安全隐患点警示手册及预警处置办法，完善医疗安全管理与风险防范相关工作制度、应急预案和工作流程，实现医疗质量安全风险隐患排查工作的常态化。要突出围产期安全、围手术期安全、有创操作、危急值报告、实验室安全风险管理，及时消除安全隐患。要加强对药品和医疗器械临床应用的监管，做好药品和医疗器械等不良事件的监测、报告及处置工作。（二）进一步健全医疗质量管理组织体系各级各类医疗机构要落实医疗质量管理院、科两级责任制，医疗机构主要负责人为本机构医疗质量管理的第一责任人，临床科室以及药学、护理、医技等部门主要负责人为本科室医疗质量管理的第一责任人。医疗机构要成立医疗质量管理专门部门，加强医院医疗质量控制体系建设，配齐配强医疗质量管理工作人员，加强医院内部管理和基础医疗质量管理。做好疾病分级诊疗过程中医疗质量连续化管理，强化重点病种及医疗技术质量管理和费效比控制。二级以上医院要设立医疗质量管理委员会（其他医疗机构要设立医疗质量管理工作小组或指定专（兼）职人员），各业务科室要成立本科室医疗质量管理工作小组。进一步建立健全区医疗质控工作网络，落实质控中心管理制度，落实财政保障经费，完善质控中心运作机制。要明确专家对医疗质量管理的主体地位，充分发挥质控组织的作用。成立与调整院感、临床检验、麻醉、设备、医疗影像、护理、药事、病历、口腔、急诊、产科、门诊、中医病历、中药药事、中医护理和中医药适宜技术16个质量控制中心（具体人员详见附件2）,定期开展医疗质量安全专项检查，质控工作要实现医疗机构全覆盖，纵向应覆盖到社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构，村卫生室和社区卫生服务站的医疗质量安全管理统一纳入到社区卫生服务中心；横向应覆盖到公立医院、社会办医等不同所有制医疗机构。同时，要加强各类医疗技术指导中心的建设，不断提升医疗质量，从而形成网络健全、功能完善的全区医疗质量控制、管理和改进体系。（三）进一步发挥信息化在医疗质量安全管理中的作用各级各类医疗机构要切实加强以患者安全为核心的医疗质量监管网络平台建设，实现医疗质量关键数据实时抓取、网络报告和预警，将监管的触角延伸到每一个医疗行为，贯穿整个医疗过程，覆盖到每一个医疗隐患点。“事前”要完善医疗流程设计和程序控制，如对会诊、交接班、查房等核心制度的执行进行流程控制，医疗不良事件、药品器械不良反应等医疗事件报告纳入流程设计等；“事中”要对医疗行为过程进行节点监控，积极发挥信息预警功能，及时反馈至相关医护人员，做到对医疗过程的即时监控，也督促医护人员及时纠正，更好地提升医疗质量、保障医疗安全；“事后”要加强数据分析应用，充分挖掘大数据并进行量化评价，对医疗服务全过程进行客观、准确的评价，真正发挥信息化在医疗质量安全管理中作用。（四）进一步强化全员医疗安全和风险防范意识的教育培训各级各类医疗机构要加大宣传培训力度，着力增强全院职工，特别是医务人员的医疗安全意识和风险防范意识，重点关注新入职医务人员、实习进修人员、返聘人员等人员的岗前培训，强化医疗技术人员、实验室人员等非临床一线工作人员的培训，消除薄弱环节；要强化全员“三基”、“三严”训练教育，落实考核机制，不断提高医务人员临床服务能力和技术水平；医疗机构和科室均要形成医疗不良事件定期分析和通报机制，开展典型案例分析，营造人人重视医疗安全、人人落实医疗安全的良好氛围。要充分依托各级各类质控中心、技术指导中心和相关医学协会、学会，建立质量管理培训制度，开展质量管理培训工作，培养和选拔一批质量管理骨干，建立一支管理培训的师资队伍，发挥其在医疗机构全员培训中的主力军作用。四、重点工作（一）落实医疗质量安全18项核心制度各级各类医疗机构要按照医疗质量管理办法等相关文件要求，细化并严格遵守18项医疗质量安全核心制度，确保患者安全和同质化医疗管理。要认真贯彻执行各种规范、指南、操作规程等，在此基础上制定本机构本科室相关技术的操作规程，并实行诊疗过程中的各项评估和再评估办法，坚决杜绝违反医疗操作常规行为的发生。要明确各岗位人员工作职责和范围，界定各级各类医务人员的资质和病历书写、处方、医嘱、操作、手术、会诊等权限。要规范临床服务行为，对危急值、输血、手术、疑难、急危重症等高危病人或高风险服务要重点管控。要加强人员教育和培训，增强安全意识，落实首诊负责、三级查房、值班、交接班和患者身份识别、手术安全核查及各项查对。要建立本机构医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录、分析、报告相关制度，并作为医疗机构持续改进医疗质量安全的重要基础工作。要加强病历管理，完善电子病历信息安全保障。要围绕核心制度，建立健全医疗安全评价和监管体系，充分运用信息化手段，加强日常管理和监督检查，确保各项制度措施落实到位。（二）加强医疗技术临床应用监管各级各类医疗机构要认真梳理和建立本机构医疗技术目录，严格医疗技术临床应用准入和质量控制管理。要按照医疗技术性质，依法依规分类管理，建立本机构内部医疗技术准入制度，严格做好行政许可类医疗技术的准入管理和执业登记，做好“限制临床应用”类医疗技术的正确评估和备案管理；医疗机构要结合本机构医疗技术水平，加强机构内部医疗技术应用管理，建立医疗技术临床应用管理目录；要明确引进新技术、新项目的论证制度和流程管理，重点论证本机构技术能力和安全保障能力，通过论证后方可开展。对于管理目录内的本院重点技术项目和新技术、新项目应组织有关专家制定标准操作程序(StandardOperationProcedure,SoP),SOP需经过医院医疗质量管理委员会和院感管理委员会讨论通过，涉及伦理方面的还需经医院伦理委员会讨论通过，并经科主任、分管院长和院长签字后方可实施。对于临床研究型医疗技术还必须严格遵循科研设计和非营利的原则,并不得向受试者收取相关费用，医疗机构要对研究所有环节的质量安全和院感管控负责。各级各类医疗机构针对本机构临床应用的医疗技术要开展定期评估，重点评估技术的质量安全和技术保障能力。要根据评估结果及时调整本机构医疗技术临床应用管理目录和修订SOPo对存在严重质量安全问题或不再符合有关技术管理要求的，要立即停止。(三)加强全员全流程医院感染预防与控制各级各类医疗机构要认真贯彻落实医院感染管理相关制度和规范，树立全员全流程医院感染控制理念，在医疗器械、耗材等招标采购、医疗新技术新项目引进、供应室外包、基建布局等任何可能涉及医院感染管理要求的，建立本机构感染管理部门提前介入机制。要建立对医院感染重点部门、重点环节，特别是侵入性操作的安全风险监控和管理机制，针对发现的问题要采取积极有效的干预措施。要加大对产房、新生儿室、儿科、手术室、门急诊、重症医学科、血液透析室、内镜诊疗室、口腔科、感染性疾病科、针灸科、针刀治疗室、消毒供应室、高压氧治疗室等医疗风险较高的科室和部门的规范管理与风险防范力度。要高度重视手卫生，强化对艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等经血传播疾病、人感染H7N9禽流感等传染病，以及多重耐药菌等重点感染性疾病的识别、监测与管控，尤其对涉及操作范围大、过程较复杂的有创操作患者，以及不同个体之间涉及体液接触的相关临床诊疗操作的患者，要加大对相关感染性病例的识别和管理力度，对发现的感染性疾病病例要及时采取相应消毒隔离措施，坚决杜绝医源性因素导致的疾病传播。（四）加强临床检验项目和实验室安全管理各级各类医疗机构要建立和完善临床检验项目管理制度，加强临床检验项目管理，认真梳理本机构各类实验室开展的临床检验项目，建立详细目录，统一纳入检验科管理范畴，明确实验室工作职责；医疗机构开展的所有临床检验项目必须严格按照医疗机构临床实验室管理办法等相关规定，其操作人员必须符合相关项目开展资质要求，建立覆盖检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，配合做好室间质量评价工作，保证检验结果的准确可靠，进一步推进检查结果的互认工作。医疗机构临床基因扩增检验实验室原则上应当集中设置，统一管理，开展临床基因扩增检验技术必须严格按照医疗机构临床基因扩增检验实验室管理办法要求，通过省临床检验中心的技术审核后方可开展。（五）持续推进临床路径管理和疾病诊断相关分组应用要充分发挥临床路径和疾病诊断相关分组（DiagnOSiSRelatedGroups,DRGs）作为医疗质量控制与管理工具的作用。要持续推进临床路径管理工作，针对国家卫生计生委发布的Iolo个临床路径，各医疗机构要结合本机构实际，细化分支路径并组织实施，将临床路径信息系统与HlS系统、PACS系统、LIS系统、手术麻醉系统等有效整合，调动医务人员实施路径的积极性，依托信息化提高临床路径管理工作在医院的普遍应用。全区二级以上医院全年开展临床路径病例数占出院总病例数的35%以上，并实现临床路径电子化管理。在保障医疗质量与安全的前提下，推进日间手术工作，确定并公开开展日间手术的病种和技术目录，开展日间手术路径化管理，优化诊疗服务流程，提高医疗服务效率。加快DRGS推广应用，2018年上半年实现全区二级以上医院重点学科或重点监测病种DRGs季度分析报告。定期发布全区的相关统计分析报表（CMl排名、重点疾病分布情况、重点手术分布情况、CMl对比图等），全面推进DRGS质量和绩效评价工作。（六）加强合理用药管理要严格落实国家卫生计生委办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知（国卫办医发（2017）10号）、省卫生计生委办公室关于加强抗菌药物临床应用分级管理工作的通知要求，严格抗菌药物分级管理,重点加强预防使用、联合使用和静脉输注抗菌药物管理，强化碳青霉烯类抗菌药物以及替加环素等特殊使用级抗菌药物管理。医疗机构要推行抗菌药物科学化管理（AMS）工作模式，探索、建立和完善抗菌药物临床应用管理的长效机制。全区二级及以上医疗机构要全面停止门诊患者静脉输注抗菌药物，二级以下医疗机构要逐步减少直至停止门诊患者静脉输注抗菌药物，严格按照抗菌药物临床应用管理办法规定，加强村卫生室、诊所和社区卫生服务站使用抗菌药物开展静脉输注活动核准工作。医疗机构要建立高价辅助类、营养类用药评估遴选机制和重点跟踪监控制度，限制辅助类用药的品种和品规数量，建立健全辅助类用药的综合评价体系，从源头上对辅助类用药进行规范和管理。要深化处方点评工作，实现二级以上医院门诊全处方点评，开展住院病历抗菌药物临床应用和辅助用药专项点评，严格规范临床用药行为，实行行业内部通报制度，不断提高药物临床应用管理水平。（七）规范中医科室和中药房管理各级各类综合医院和社区卫生服务中心中医科在诊疗活动中要坚持中医理念和思维，采用现代科学技术方法的应当有利于保持和发挥中医药特色优势。要严格按照综合医院中医临床科室基本标准要求，重视中医临床科室人员配备，建立并完善各项规章制度，严格执行中医病历书写基本规范、中医电子病历基本规范、中药处方格式及书写规范、中成药临床应用指导原则等中医药行业标准规范和中医医疗护理技术操作规程，坚持以整体观念为主导思想,以辨证论治为诊疗特点，开展中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。各级各类医疗机构要落实医院中药饮片管理规范、关于加强医疗机构中药制剂管理的意见和医疗机构中药煎药室管理规范等各项规定要求，制定中药房人员岗位责任制、药品采购制度、药品管理制度、在职教育培训制度等；执行中药行业标准规范、中药技术操作规程和管理规范。要严格执行中药饮片采购、验收、保管、调剂制度；要严格处方审核，对存在“十八反”、“十九畏"、妊娠禁忌、超过常用剂量等可能引起用药安全问题的处方，应当由处方医生确认（“双签字”）或重新开具处方后方可调配；要认真落实"毒”“麻”饮片的安全管理工作。中药饮片代煎应符合省中药饮片代煎服务工作质量管理规范（试行）。（八）履行卫生计生行政部门医疗质量依法监管职能高度重视医疗服务监管制度建设，充分依托专业机构，切实履行监管职责，指导医疗机构做好医疗安全管理和风险防范各项工作，掌握辖区医疗机构医疗安全隐患点，通过日常管理、专项检查、执业验收、定期校验、专业评价及医疗机构等级评审，定期不定期开展检查指导，约谈医疗机构主要负责人。要建立医疗安全责任追究机制，加大监管工作力度，对于疏于医疗安全管理、存在重大医疗安全隐患，或者发生重大医疗安全事件的医疗机构和相关人员，要进行严肃处理，并从重追究相关管理人员责任。卫生计生行政执法机构要履行监督执法职责，对于卫生计生行政部门交办、日常检查发现或者相关专业机构抄报的涉及医疗质量违法行为，要依法查处。四、行动周期和范围“区医疗质量提升行动”以三年为一个周期，在全区各级各类医疗机构中开展，重点是二级以上医疗机构。主要分为三个阶段：（一）动员部署阶段（2023年4月-6月）主要任务为制定方案，广泛动员，围绕医疗质量管理办法，按照国家卫生计生委办公厅关于进一步加强医疗安全管理和风险防范工作的通知、2023年省医疗质量安全大排查大整治行动工作方案等文件要求，继续开展自查自纠，排查医疗安全隐患点，针对每一个医疗安全隐患点制定详细预防和预警处置方案，区卫生计生局对于医疗机构排查出的隐患点实行“统一报备，销号管理”。（二）全面推进阶段（2023年7月-2023年12月）主要任务为各医疗机构在前一阶段基础上，根据排查发现的问题，围绕医疗质量安全管理人才队伍建设、提高医疗质量科学管理水平，应用DRGS绩效评价、全面质量管理、质量环、品管圈、单病种管理等现代质量管理工具，全面开展医疗机构质量控制工作。卫生计生行政部门要加强对医疗机构医疗质量安全管理的指导，持续追踪医疗机构医疗安全隐患点整改情况，强化依法执业意识，建立严格规范的医疗服务监管制度。（三）巩固提高阶段（2024年1月-12月）主要任务为各医疗机构及时总结医疗质量管理中特别是在重点科室、重点操作和薄弱环节风险点管理上取得的经验，不断优化医疗安全事件预警机制，确保医疗安全。要及时总结医疗机构医疗质量管理的好经验、好工具，适时加以推广应用。六、工作要求（一）提高认识，加强领导实施“区医疗质量提升行动”是深化医药卫生体制改革的重要基础性工作，对于提高医疗质量，强化医疗机构内涵建设，构建和谐医患关系和促进医疗卫生事业健康发展具有重要意义。各单位一定要高度重视，加强组织领导，强化责任意识，认真做好医疗安全管理各项工作。（二）积极行动，务求实效各单位要周密安排、科学统筹、创新方法、注重实效。要以方案为抓手，规范医疗行为，确保医疗安全。要将活动与日常医疗管理工作密切结合起来，充分调动广大医务人员的积极性，确保活动取得实效。加大卫生计生执法力度,依法严肃查处违法违规行为，严格实施医疗机构不良行为记分制度，积极探索医务人员个人信用档案建设。（三）认真总结，持续改进各单位在组织实施活动的基础上，要认真总结经验，针对存在问题和薄弱环节，及时改进，要在活动中强化核心制度建设，建立医疗质量持续改进的长效机制。要树立典型，通过示范医院的建设、召开现场会等形式，推广医疗质量管理、医疗风险防范的好经验、好做法，不断提升医疗质量管理水平，更好地服务广大人民群众。联系人：区卫生计生局医政医管科联系电话:篇二、全面提升医疗质行动（20232025年）实施方案为进一步提升医疗质量安全水平和医疗风险防范能力，建设优质高效的医疗卫生服务体系，保障人民群众健康权益,根据省卫生健康委、省中医药管理局关于印发全面提升医疗质量行动（2023-2025年）实施方案的通知（X卫医秘2023）64X号），制定本实施方案。一、总体要求（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大和二十届一中、二中全会精神，以推动医疗卫生服务高质量发展为主题，把保障人民健康放在优先发展的战略位置，以满足人民日益增长的美好生活需要为根本目的，以提高供给质量为主攻方向，中西医并重，全面加强质量安全管理，促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。（二）行动目标。利用3年时间，进一步树立质量安全意识，完善质量安全管理体系和管理机制，严格落实医疗质量安全核心制度；进一步健全政府监管、机构自治、行业参与、社会监督的医疗质量安全管理多元共治机制，提升医疗质量安全管理精细化、科学化、规范化程度；进一步优化医疗资源配置和服务均衡性，提升重大疾病诊疗能力和医疗质量安全水平，持续改善人民群众对医疗服务的满意度。二、行动范围全市二级及以上医疗机构。三、工作任务（一）加强基础质量安全管理，夯实结构质量1.健全质量安全管理体系。医疗机构进一步健全院、科两级医疗质量安全管理体系，按要求成立由医疗机构主要负责人担任主任的医疗质量管理委员会，指定或者成立专门部门具体负责医疗质量安全日常管理工作。各业务科室成立由主要负责人担任组长的医疗质量管理工作小组，指定专人负责日常具体工作。2 .完善质量安全管理制度。医疗机构严格按照法律法规要求，建立健全本机构各项质量安全管理制度，强化重点环节和重点领域的日常管理，结合本机构实际，细化完善并严格落实18项医疗质量安全核心制度。每年组织核心制度全员培训、临床科室全覆盖检查均不低于2次，检查结果量化分值纳入科室绩效考核。3 .优化质量安全工作机制。医疗机构主要负责人每月召开医疗质量管理委员会专题会议，研究部署医疗质量安全工作。建立院周会反馈质量安全工作机制，创办质量安全简报,督促指导各部门、各科室精准开展医疗质量安全改进工作。各部门、各临床科室及医技科室主要负责人每月召开专门会议，研究本部门、本科室医疗质量安全工作。4 .加强医务人员管理考核。医疗机构按照国家、省市有关规定，强化医师、护士及医技人员准入和执业管理，规范医师多点执业和定期考核，以临床诊疗指南、技术规范、操作规程等为重点，对全体医务人员加强基本理论、基本知识、基本技能培训及考核，不断提升医务人员业务能力。5 .强化药品器械使用监管。医疗机构依法依规确定本机构药品器械供应目录，加强重点监控合理用药药品、抗微生物药物、抗肿瘤药物以及放射影像设备、植入类器械等常用设备器械的管理，加强药品器械不良反应的监测报告，对不良反应多且安全隐患突出的药品器械要及时依法依规清退出供应目录。6 .规范医疗技术临床应用管理。医疗机构要全面梳理本机构医疗技术临床应用情况，以限制类技术、内镜和介入技术等为重点加强质量安全管理。实行医疗技术临床应用目录管理并动态调整，完善技术授权和动态管理等相应的管理制度及工作流程。新增技术项目，需经医院医疗技术临床应用管理委员会讨论通过，涉及伦理方面的还需经医院伦理委员会讨论通过后方可实施。医疗机构应当明确开展新技术、新项目临床应用的专业人员范围，应用前要充分论证可能存在的安全隐患或技术风险，并制定相应预案，加强新技术和新项目质量控制工作。中医医疗技术操作要严格按照中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（试行）要求，严格落实感控管理各项要求。7 .提升急诊急救质量。医疗机构应强化院前医疗急救与院内急诊的无缝衔接机制，畅通院前医疗急救与院内急诊信息，强化预检分诊，优化急诊就诊和绿色通道流程，完善急危重症患者，特别是心脑血管疾病、多发性创伤和生存质量等急危重症患者的多学科协作救治机制。在未明确收治科室时，所有相关科室必须严格执行急、危重症患者抢救制度，协调抢救，不得推诿，最大程度提升患者救治效果。8 .改善门诊医疗质量。门急诊工作质量应作为考核科室和医务人员的重要内容。医疗机构应严格执行首诊负责制，在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，首诊医师应当对患者的检查、诊断、治疗、抢救和转科负责。加强门急诊专业人员和技术力量配备，优化门急诊诊疗工作流程。建立门诊疑难病例会诊制度，提供门诊疑难病例会诊服务，保障患者得到及时诊治。推行多学科联合诊疗（MDT）门诊。制定完善门诊手术和有创诊疗目录，加强门诊手术、门诊化疗、门诊输液等门诊服务的质量安全管理。9 .提高日间医疗质量。医疗机构应进一步完善日间医疗质量管理组织体系，加强日间医疗病种和技术管理，强化日间医疗科室和医师审核授权管理，不断扩充日间医疗服务范围，提升日间医疗服务供给能力。加强日间医疗患者评估和随访，及时发现患者病情变化并予以干预，保障日间医疗患者安全。限制类技术不得纳入日间医疗技术目录。10 .保障手术质量安全。医疗机构应严格落实手术分级管理制度，建立手术分级动态调整制度，根据开展手术的效果和手术并发症等情况，动态调整手术分级管理目录。建立手术技术临床应用能力评估和手术授权动态调整制度，三、四级手术应当逐项授予术者手术权限。定期组织评估术者手术技术临床应用能力，重点评估新获得四级手术权限的术者。根据评估结果动态调整手术权限，并纳入个人专业技术档案管理，四级手术评估周期原则上不超过一年。手术授权原则上不得与术者职称、职务挂钩。全面加强手术患者术前评估、麻醉评估，落实术前讨论制度，准确把握手术适应证和禁忌证，科学制订手术方案。严格落实手术安全核查制度，强化围手术期管理。医疗机构手术分级管理情况与医疗机构校验、等级医院评审、评价及个人业绩考核相结合。专项行动之一：手术质量安全提升行动通过专项行动，降低手术并发症、麻醉并发症、围手术期死亡等负性事件发生率，及时发现和消除手术质量安全隐患。到2025年末，日间手术占择期手术的比例进一步提升，全市三级医院手术患者住院死亡率明显下降、非计划重返手术室再手术率不高于L8%。住院患者手术后获得性指标发生率不高于7.5%.,全面落实四级手术术前多学科讨论制度。IL提高患者随访质量。医疗机构应根据不同疾病特点及诊疗规律，明确随访时间、频次、形式和内容等，安排专门人员进行随访并准确记录，结合智慧医院建设通过信息化手段提高随访效果，为有需要的患者提供出院后连续、安全、便捷的延伸性医疗服务。重点加强四级手术、恶性肿瘤患者的随访管理，重点关注患者出院后发生并发症、非预期再入院治疗和不良转归等情况。12.优化要素配置和运行机制。医疗机构应进一步强化“以患者为中心，以疾病为链条”的理念，打破传统学科划分和专业设置壁垒，以多学科协作（MDT）为基础，建设专病中心，为患者提供重大疾病诊疗一站式服务。专项行动之二：“破壁”行动聚焦恶性肿瘤，心、脑血管疾病等发病率高、严重危害人民群众健康的重大疾病，结合我市居民疾病谱和异地就医流向情况，在保障医疗安全的基础上优化要素配置和运行机制。力争到2025年末，在肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌、冠心病、脑卒中等专病的诊疗模式和组织形式有创新性突破。全市急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗率提升至80%；全市急性脑梗死再灌注治疗率提升至45%o（二）强化关键环节和行为管理，提高过程质量1 .严格规范日常诊疗行为。医疗机构和医务人员应严格遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，掌握各类检查、治疗的适应证。严格落实促进医疗机构及其工作人员合理检查合理用药合理治疗专项行动方案（2023-2025年）（X卫医秘（2023）X号），做到合理检查、合理用药、合理治疗。2 .全面加强患者评估。医疗机构在住院当日、围手术（治疗）期、出院前等关键时间节点强化患者评估，规范评估流程、掌握评估策略、使用评估工具，提高评估的科学性、准确性；密切监测患者病情变化及心理状态，并及时进行再评估，根据评估情况科学调整诊疗方案，保障诊疗措施的及时性、规范性。3 .提升三级查房质量。医疗机构应严格落实科主任领导下的三级查房制度。根据本机构医师队伍和管理体制，建立本机构的三级查房和相应的诊疗体系，保障临床科室对患者的查房频次、形式和内容符合规定。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。倡导医疗、护理、药事联合查房，倡导中西医联合查房，及时掌握患者病情变化，针对性调整诊疗方案。对四级手术患者和疑难危重患者要进行重点查房，推行多学科联合查房。对不能满足每一位住院患者必须有三个不同级别的医师进行诊疗管理的专业部门（科室），医疗机构可采用专业类别相同或相近的专业部门（科室）合并运行，或实行大外科、大内科管理体制开展医疗活动。确无法满足要求的，应当停止提供相关住院诊疗服务。4,落实值班和交接班制度。医疗机构实行医院总值班制度，有条件的医院可以在医院总值班外，单独设置医疗总值班和护理总值班。总值班人员需接受相应的培训并经考核合格。明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。值班表应当在全院公开，值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员，非本机构执业医务人员不得单独值班。当值人员不得擅自离岗,休息时应当在指定的地点休息。各级值班人员应当确保通讯畅通。四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。急危重患者和当日四级手术的患者，因情况特殊并且需随时评估，必须床旁交班，给予口头详尽叙述交接班内容以及相关的注意事项，并将交接班内容及注意事项及时记录到值班记录册当中。5 .提升合理用药水平。医疗机构应规范医师处方行为，按照安全、有效、经济、适宜的合理用药原则开具处方。严格抗菌药物分级管理，重点加强预防使用、联合使用和静脉输注抗菌药物管理，强化碳青霉烯类抗菌药物以及替加环素等特殊使用级抗菌药物管理。推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用，开展住院病历抗菌药物临床应用专项点评，严格规范临床用药行为，实行全行业内部通报制度，不断提高药物临床应用管理水平。强化合理用药教育与培训，对不合理用药行为及时采取干预措施。在儿科等重点科室配备驻科药师，参与药物治疗管理。6 .提高检查检验质量。建立健全覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，重点关注即时检验(POCT)质量管理，配合做好室间质量评价工作，充分发挥质量管理对于推进医疗机构检查检验结果互认的重要作用。医疗机构应当进一步优化危急值项目管理目录和识别机制，建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程和记录规范，确保危急值信息准确，传递及时，信息传递各环节无缝衔接且可追溯。7 .加强病历质量管理。以提升病历内涵质量和完整性、及时性为核心任务，加强疾病分类、手术操作分类编码管理和病历质量培训，规范病历书写。以首次病程、上级医师查房、手术记录、阶段小结、出院小结等反映诊疗计划和关键过程的病历内容为重点，进一步强化管理，提升医疗质量安全意识和水平。推行门（急）诊结构化病历，提高门（急）诊病历记录规范性和完整性，提高门（急）诊电子病历使用比例。专项行动之三：病历内涵质量提升行动以教育培训、质控抽查、优秀病案评比和宣传交流为主要方式，引导医疗机构落实国家（我省）病历书写、管理和应用的相关规定，强化病历内涵意识，提升病历客观、真实、准确及时、完整、规范水平，更好体现临床诊疗思维和过程。到2025年末，病案首页主要诊断编码正确率不低于90怆病历记录完整性和及时性进一步提高，积极参加全国百佳病案评选。8 .加强会诊管理。医疗机构应进一步完善会诊制度，明确各类会诊的具体流程，加强会诊人员资质管理，统一会诊单格式及填写规范，规范会诊行为，追踪会诊意见执行情况和执行效果。保证医师会诊通信方式、急会诊院内行走路径、电梯快速运送等畅通，确保急会诊在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊在会诊发出后24小时内完成。不允许以电话形式进行会诊，急会诊请求方必须全程陪同。邀请机构外专家会诊原则上应征得科主任同意。同时，加强中医、营养、康复、精神、检验、病理、影像、药学等科室的多学科会诊参与度，充分发挥营养和康复治疗对提升治疗效果的积极作用，提升首次就诊的肿瘤患者及四级手术患者的多学科会诊比例。9 .提高急难危重救治效果。医疗机构应进一步优化绿色通道管理，做好急难危重患者分类，完善抢救货源配置与紧急调配机制，保障各单元抢救设备和药品可用。进一步落实急危重患者抢救制度和疑难病例讨论制度，提高重症患者救治技术能力。急危重症患者按照“优先处置转运”及“先及时救治、后补交费用”的原则救治。10 .强化患者安全管理。医疗机构进一步提升医务人员患者安全意识和对医疗质量（安全）不良事件的识别能力，加强新入职医务人员、实习进修人员、返聘人员等岗前培训，强化医疗技术人员、实验室人员等非临床一线工作人员的培训。强化医疗质量（安全）不良事件的主动报告，形成医疗质量（安全）不良事件定期分析和通报机制，查找存在的共性问题和薄弱环节，开展系统性改进工作。开展典型案例分析，做到人人重视医疗安全、人人落实医疗安全。专项行动之四：患者安全专项行动医疗机构开展全员参与覆盖诊疗服务、基础设施、应急处置全过程的安全隐患排查行动，优化应急预案并加强演练。强化非惩罚性报告机制，提高识别能力，优化报告途径，鼓励医务人员报告不良事件，塑造良好的质量安全氛围。到2025年末，每百出院人次主动报告不良事件年均大于2.5例次。IL提供优质护理服务。医疗机构持续扩大优质护理服务覆盖面，落实护理核心制度，做实责任制整体护理，夯实基础护理质量，实现优质护理服务扩面提质。完善护理质量监测与反馈，基于循证基础和临床需求开展持续改进工作，提高护理同质化水平。12 .加强临床路径管理。医疗机构主要负责人是临床路径管理的第一责任人。医疗机构应当完善临床路径管理体系，建立相关工作制度，加强临床路径管理。针对国家和省内发布的临床路径表单，各医疗机构结合实际，形成具有可操作性的本地化临床路径。将临床路径信息系统与HIS系统、PACS系统、LIS系统、手术麻醉系统等有效整合，依托信息化促进临床路径普遍应用与规范管理。（三）织密质量管理网络，完善工作机制1.健全质控体系和工作机制。市、县区卫生健康委建立健全工作网络，强化对质控中心（小组）指导考核，督促质控中心（小组）落实管理规定，提高质控中心（小组）工作的规范化、科学化、专业化水平，原则上各市级专业质控组织延伸至县区。市级各质控中心要将下级质控机构工作开展情况纳入年度质控工作考核评价内容。13 加强质量安全信息公开。建立辖区内医疗机构质量安全排名、通报和信息公开制度，完善工作机制，充分调动行业重视程度和工作积极性。各质控中心（小组）围绕本专业年度质量安全情况进行监测、分析和反馈，为质量安全信息公开提供技术支撑。14 完善“以质为先”的绩效管理机制。医疗机构将医疗质量管理情况作为绩效考核的重要依据，探索建立以医疗质量安全为导向的绩效分配机制。将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标；将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升的重要依据。专项行动之五：“织网”行动对照国家、省设置要求，到2025年末，设置完成不少于50个市级质控中心，不少于4个市级中医质控中心。质控工作逐步覆盖住院、日间、门（急）诊等全诊疗人群。其中，心内科、神经内科、神经外科、肿瘤、院感、麻醉、护理、药事、重症、临床检验、设备、放射、病历、口腔、急诊、血液透析、产科、儿科、感染等专业质控中心（组织）实现市级全覆盖，并延伸至县域。全市纳入单病种管理的病种（技术）数量不少于100个。15 强化医疗质量目标管理。市、县区卫生健康委负责指导辖区内质控组织和医疗机构聚焦年度国家及省医疗质量安全改进目标、各专业质控工作改进目标和患者安全目标，合理细化改进目标并确定目标改进幅度，把推动目标实现作为年度质量安全管理工作重点，创新工作机制和方式方法,以点带面提升质量安全水平，井纳入日常检查和年度工作评价重要内容。16 发挥考核评估作用。市、县区卫生健康委充分发挥等级医院评审、公立医院绩效考核、公立医院高质量发展评价、医联体绩效考核、临床专科评估、单病种质量评估等工作的指挥棒作用，将医疗质量管理情况作为考核工作的重要内容,督促指导医疗机构落实相关政策要求。17 加强中医药质控。医疗机构应将中医医疗技术应用、中药合理使用等，纳入医疗质量管理。严格按照中医医院等级评审标准和综合医院中医临床科室基本标准要求，重视中医临床科室人员配备，建立并完善各项规章制度，严格执行中医药行业标准规范和中医医疗护理技术操作规程，坚持以整体观念为主导思想，以辨证论治为诊疗特点，开展中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。市、县区卫生健康委加强中医药质控机构设置和建设，加大中医诊疗技术规范的修订和完善。四、工作安排（一）启动阶段（2023年7月）市卫生健康委制定印发实施方案，部署安排相关工作。（二）实施阶段（2023年7月-2025年9月）各县区卫生健康行政部门按年度进行工作部署和工作总结，加强指导评估，及时解决共性问题。发掘先进做法和典型经验，遴选年度典型案例并进行宣传推广。（三）评估总结（2025年10月-12月）各县区、各医疗机构总结的基础上，市卫生健康委对质量安全提升工作进行全面总结评估，提炼质量安全提升工作经验，通报巡查发现的典型案例，加强工作成效宣传，营造良好舆论氛围。五、检查监测通过医疗机构