压疮风险评估规范.docx

压疮风险评估规范1.压疮危险因素主要包括压力、剪切力和摩擦力；潮湿；局部皮温升高；营养不良；运动障碍；体位受限；手术时间；高龄；吸烟；使用医疗器具；合并心脑血管等。2 .压疮高危人群主要有脊髓损伤患者、老年人、ICU患者、手术患者、营养不良患者、肥胖患者、严重认知功能障碍的患者等。3 .风险评估量表：使用Waterlow、Norton>Braderl量表（附录13）可以提高压疮预防措施的强度和有效性。其中Braden能提供较均衡的敏感性和特异性，是较好的评估预测工具。但是对于手术期间的患者，不能单独使用Braden量表，需结合其他评估方法。4 .皮肤的评估：4.1患者入院24小时内应进行系统的全身皮肤评估。4. 2皮肤评估的频率应根据首次皮肤评估的结果及患者的病情决定，可根据病情1次48h到1次/周。5. 3重点评估部位：应注意压疮好发的骨隆突部位，特别是腰部以下骨隆突部位，如舐尾部、足跟部、股骨大转子处等。同时应注意评估医疗器械与皮肤接触的相关部位，例如梯度压力袜、护颈圈、吸氧导管、梯动脉导管、气管插管及其固定支架、血氧饱和度监测夹、无创面罩、大便失禁控制设备、连续加压装置、夹板、支架等。6. 4皮肤评估时应注意以下问题：压之不褪色的红斑、局部过热、水肿、硬结（硬度）、疼痛、表皮干燥、浸润、皮肤含水量等问题。5.营养评估：5.1 用NRS2002营养评估方法（附录4）对老年压疮高危患者进行营养风险筛查。对有营养风险的老年住院患者实施营养支持，可降低其压疮发生率。5.2 住院期间的压疮高危患者应进行营养评估，内容包括；临床评估、体格测量、饮食评估、生化评估。5. 3通过对患者进行营养筛查和营养评估有助于发现患者的压疮风险。营养不良是一个可逆的风险因素，早期发现和处理有助于压疮的预防和治疗。压疮不断进展的患者，也有发生营养不良的风险，应及时评估患者的营养状况。5. 4患者的皮肤营养状况评估项目主要包括皮肤的弹性、颜色、温度、水分、感觉。7. 5对于压疮高危患者的营养筛查和评估是一个动态过程，建议住院期间评估营养状况1次/3d,患者无营养风险后，评估1次/周。8. 心理社会评估:评估和记录患者的心理社会状况，明确压疮预防和管理相关的影响因素。