医院医保的管理制度 篇23.docx

医院医保的管理制度篇23为了更好的服务于广大参保人员，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，确保医保工作的真实性、合法性，结合我院实际情况，特成立医保检查组，制定相关管理办法。一、医保检查组成员：组长：组员：检查组工作职责：1、每天按照8:30、11:40、14:30、17：00四个时间准时查房，统计医保住院患者在床情况开记录，同时，病房责任护士每天检查医保住院患者在床情况。2、检查组发现医保住院患者不在床一次，罚责任医生100元，将罚款单当日报送财务。（注：上级部门检查发现医保住院患者不在床，一切经济、行政处罚由科室主佚承担。）二、医保住院患者管理办法：1、医保患者入院，即收取开保留社保卡、身份证复印件；要核对、验证收治患者情况，身份证及医保卡是否相符。2、对急诊住院，或未带医保卡的患者，病区需通知患者或家属第十天（或尽快）到住院处补刷医保卡，更改医保类别。3、若发现用他人的医保卡冒名就诊的，或参保人员将本人的医保卡转借他人使用等违反医保有关规定的'骗保行为，立即报告医保办，上报所属医保经办机构处理。4、严楫把握入院捏针，自杀、自残、打架斗殴、吸毒、违法、医疗事故、交通事故、职工工伤、生育等等，不属于医保支付范围的，不能以医保类别就医。5、严楫控制参保患者的医疗费用，规范实施医保工作。住院期间需审批和自费项目，医生在使用前请与患者或家属沟通记录，以签字为证。自费项目不得用其他项目名称替代收费，一经发现严肃处理。6、参保患者出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过3天用量，慢性疾病不得超过7天。7、严楮执行抗生素使用控导原则等有关规定，实行梯度用药，合理药物配伍，不得滥用药物，不得开人情处方、开“搭车”药。严禁误导消费、开大处方、重复检查。如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，开取消医保处方权。8、应严楮掌握出入院标准，实行宿床制。在病区一览表上的诊断卡，分别注明病员费用性质，如：市社保、省社保、车祸等等；凡符合入院标准患者，住院期间每日24小时必须在院。9、严楫按照病历管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过程。定期对在院患者进行查房，开有记录。注意加强医保在院病员管理，病员外出请假不能超过两次。若有关部门连续两次检查该病员未在院，即视为挂床住院。10、患者费用必须每日记账，按明细输入，不得按收费大项输入（如检查费、治疗费、材料费等）。收费项目必须与医嘱相符合，有费用发生的检查项目，要把检查结果附在住院病历中，保持病案的完整，以备医保中心的检查。11、材料严楫按照要求加价，输入高值易耗医用材料价楫时，应核对数据库的材料单价，如有疑义，及时和医保科联系。避免产生物价争议，影响医院形象，导致不必要的负面影响。12、出院后需做的各项检查、治疗，包括换药，都不得计入患者住院费用中，这部分费用医保中心不予支付。严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。将市医保中心及医院医保科审批同意后的项目表留存保管。13、出院前，检查患者费用是否输入完整，核对医疗费用、审批单，查看患者有无漏费情况或多收、重复收费情况，如麻醉、手术、医技等科室费用；14、患者预结账时，应核对患者的费用情况，如床位费、护理费等；出院患者对住院费用有疑问时，请认真检查核对,需做更改的，由科室说明情况，经医保办审核同意后，到入出院处做更改。15、与我院有协议的外地医保患者，已进入医保管理程序，也按此办法管理。患者出院后，将全套资料带回外地报销。16、住院期间患者对任何费用提出疑问时，病房医务人员要耐心、仔细解释。如有不详之处与医保办联系。加强医保知识的学习，更好地掌握医保政策，提高服务质量。本管理办法最终解释权在医保科。以上管理办法请各科室严楮执行，开管好科室的实习医生，如违反此管理办法给患者带来麻烦，由科室负责解释处理，使医院造成经济损失,将由科室主伉承担责任。