医院妇科制度、操作流程、应急处置汇编.docx

医院妇科制度、操作流程、应急处置目录胃管（鼻饲管）脱出的应急预案1中心静脉/深静脉导管滑脱应急处理预案2中心静脉导管滑脱的应急预案4腹腔引流管滑脱的应急预案5引流管滑脱应急处理预案6留置尿管护理工作规范7导尿管滑脱的应急预案9护理不良事件主动报告制度10导管滑脱风险评估与防范制度13预防患者导管滑脱管理制度16六、中心静脉置管的护理22五、静脉留置针护理24四、肛管的护理28三、胃管的护理28二、腹腔引流管及护理32二、腹腔引流管及护理34专科管道护理常规及并发症预防措施35一、导尿管的护理35患者风险警示标识管理制度37植入式静脉输液港维护操作流程38PlCC导管维护操作流程39胃管置入操作评分标准40胃管置入操作流程42腹腔引流管滑脱处理流程43护理不良事件与缺陷主动报告处理与审核流程44防止导管滑脱管理流程45引流管质量标准47管道质量安全标准50胃管（鼻饲管）脱出处理流程：53中心静脉导管滑脱处理流程：54留置导尿操作流程55浅静脉留置针维护操作流程57导尿管滑脱处理流程58深浅静脉置管质量标准59中心静脉导管维护操作流程62胃管（鼻饲管）脱出的应急预案（一）严格按护理操作常规置胃管，做好刻度标识，写好日期、时间。（二）妥善固定胃管1 .用新法固定将胃管贴于面部。2 .若为持续负压吸引者，吸引皮条则要用橡皮筋、别针与床单固定，并留有翻身足够长度。3 .每班检查胃管外露刻度。4 .若胶布粘性不足或已污染，及时更换，写好更换日期、时间。5 .若患儿较烦躁，予约束带固定双手，必要时遵医嘱使用镇静剂。6 .安全指导：告知家属导管保护的重要性。中心静脉/深静脉导管滑脱应急处理预案一、原因1 .敷贴受潮、卷边、松动。2 .更换敷贴时操作不规范，导致导管被牵拉脱出。3 .外留导管过长，导管暴露在敷贴外。4 .患者依从性差，置管后肢体活动过于频繁。二、预防1.加强患者健康教育：穿宽松棉质易吸汗的衣物；置管侧肢体活动不宜过大；沐浴前使用专业PlCC沐浴袖套；穿衣服时先穿置管侧肢体，再穿健侧肢体，脱衣服时先脱健侧肢体，再脱置管侧肢体，动作轻柔，防止意外脱管。2,规范护士操作行为，置管和维护的护士必须经过系统培训且获证后方可操作。3 .特殊情况使用纱布固定时，要用自粘绷带或PlCC专用保护套加强外固定。4 .意识不清、躁动不安、缺乏自制力等患者应给予约束。5 .严格交接班，加强巡视，每日观察导管外露长度，随时观察穿刺部位局部情况，及时更换松动或被污染的敷贴，并判断导管有无脱出。三、处理措施1 .报告护士长，同时查看导管脱出长度，判断是部分脱出还是全部脱出。2 .如为全部脱出：（1）立即用无菌纱布压住穿刺点，压迫止血和防止发生空气栓塞。（2）穿刺点及周围皮肤消毒，覆盖无菌敷料24ho（3）检查导管完整性，必要时行胸部X线检查有无导管残留或并发症。3 .如为部分脱出：（1） X线拍片定位导管尖端位置。（2）如导管尖端位置仍位于上腔静脉中下段，穿刺点更换敷料可继续使用。（3）如导管尖端位置已改变，根据患者病情、诊疗计划、输注药物性质等综合判断，继续使用或拔出导管封闭穿刺点。（4）安抚患者，减轻患者焦虑和和恐惧心理，告知预防脱管的注意事项。（5）加强交接班，密切观察患者者生命体征和病情变化。（6）做好护理记录，24h上报不良事件。中心静脉导管滑脱的应急预案1 .妥善固定导管，防意外拔管，固定使用透明敷贴2 .每天每班护士治疗前必须检查导管是否通畅，确认回血,确认线头与皮肤处固定妥当。3 .每72小时更换敷帖一次，有渗血渗液及时更换，注意导管与皮肤缝线固定处是否牢固，记录更换时间，签名。4 .更换敷料时，应逆静脉方向撒胶布，若胶布不易撕去，则先将敷贴边缘轻轻揉松，按压针柄固定处再撕去敷料。5 .床头挂标识，护士勤巡视。做好交接班。6 .安全指导：告知家属导管保护的重要性。腹腔引流管滑脱的应急预案一、采用双固定方法妥善固定腹引管：1 .近伤口端用胶布交叉固定于皮肤上。2 .将接负压吸引一端的吸引皮条固定于床单上，并留有足够的翻身余地。二、每班检查伤口情况,若有异常及时与医师联系重新固定。三、更换床单位或搬动病人时，要先将别针与床单松开，再进行操作。四、若患儿较烦躁，予（约束）带固定双手，必要时遵医嘱使用镇静剂。五、告知家属导管保护的重要性。引流管滑脱应急处理预案一、应急预案1 .从伤口处滑脱(1)发现引流管完全滑脱，立即用无菌纱布封闭伤口。(2)通知值班医生，用血管钳夹闭引流管。(3)评估患者病情，如病情需要重新置入引流管，如可拔除导管者，伤口给予局部处理。做好护理记录，报告护士长，分析原因，上报不良事件。2 .从引流管连接处滑脱(1)发现引流管从接口处滑脱，立即夹闭靠近身体方向侧引流管。(2)评估生命体征，无菌纱布覆盖引流管接口处，使患者保持合适体位。(3)评估患者病情，如病情需要重新置入引流管；如可拔除导管者，伤口给予局部处理。(4)通知值班医生，评估患者，如病情需要，用无菌棉签彻底消毒连接口处导管，重新更换连接导管及引流袋。(5)评估患者，如导管无需留置，拔除留在体内部分导管,密切观察病情变化。(6)做好护理记录，报告护士长，分析原因，上报不良事件。留置尿管护理工作规范一、工作目标对留置尿管的患者进行护理，预防感染，增进患者舒适，促进功能锻炼。二、工作规范要点1、遵循标准预防、消毒隔离、无菌技术、安全的原则。2、告知患者，做好准备。评估患者病情、尿管留置时间、尿液颜色、性状、量，膀胱功能，有无尿频、尿急、腹痛等症状。3、按需要准备用物及环境，保护患者隐私。4、对留置尿管的患者进行会阴护理，尿道口清洁，保持尿管通畅，观察尿液颜色、性状、量、透明度、气味等，注意倾听患者的主诉。5、留置尿管期间，妥善固定尿管及集尿袋，集尿袋始终低于膀胱水平，避免接触地面，及时排放尿液，协助长期留置尿管的患者进行膀胱功能训练。6、根据患者病情，鼓励患者摄入适当的液体。定期更换尿管及集尿袋，做好尿道口护理。7、拔管后根据病情，鼓励患者多饮水，观察患者自主排尿及尿液情况，有排尿困难及时处理。三、结果标准1、患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。2、患者在留置尿管期间会阴部清洁，尿管引流通畅。3、患者出现异常情况时，护士处理及时。导尿管滑脱的应急预案1、插入导尿管向气囊注水后，应轻拉尿管以证实尿管固定稳妥。2、将尿管从患者大腿下穿过，接尿袋后，妥善固定导尿管（悬挂在床沿），防止牵拉滑脱。3、搬运或移动患者时，应关闭流量开关，以防逆流。将管道置于患者身体近侧，可见处。尿袋低于耻骨联合水平。4、对躁动患者，应施以必要约束或遵医嘱给予镇静剂，防止患者抓扯管道。5、反复告知患者及家属翻身及日常生活均需注意对管道的保护。6、护士应加强巡视，每班床旁交接。护理不良事件主动报告制度一、护理不良事件定义：护理不良事件是指在护理过程中意外的、不希望发生的或有潜在危险的事件。包括：给药差错、跌倒、坠床、压疮、管道脱落、锐器伤、职业暴露及患者自杀、走失、化学性伤害、温度伤害等。二、分级标准：1级：警告事件一非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。2级：不良后果事件一在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。3级：未造成后果事件一虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。4级：隐患事件一由于及时发现错误，未形成事实。三、报告流程与时限：所有不良事件均直接上报至护理处。12级，立即上报护士长、科主任、护理处、相关职能部门；34级，2小时内报护士长，24小时内上报护理处。四、电子上报、审核流程及时限所有不良事件在护理文书系统内填写“不良事件上报表”，当事人下班前完成报表填写，并提交护士长审核。护士长在当事人提交后24小时之内完成审核，提交护理处。五、不良事件处理：1、当事人报告护士长、主管医师。2、采取一切应急措施确保患者安全，最大限度降低损失和不良影响。3、在护理记录单上真实记录相关病情变化及处理措施。4、现场实物的封存与启封：凡与护理不良事件有关的病案、原始资料、样本等应妥善保存，不得涂改、伪造、隐匿和销毁，并由医患双方共同对现场实物、资料进行封存或启封。六、事件分析与讨论：12级：科室在2个工作日内完成分析。34级：科室在5个工作日内完成分析。护理处助理员和分管片区总护士长参与科室不良事件分析讨论，提出意见和建议。由当事人描述事件的经过和结果，科室采用科学的方法（如根本原因分析法、追踪法、PDCA循环等）进行原因分析，提出改进措施切实可行，认真落实。科室完成讨论分析后，通过护理文书系统填写护理不良事件分析表，提交审核。七、不良事件的扁平化管理：实行由科室一护理处的扁平化管理。护士长：负责科室内不良事件上报表/分析表把关、审核，组织召开科室内不良事件分析讨论会，寻找问题关键点进行分析改进，督导改进措施的落实。将科室内发生的不良事件按照“不良事件上报表''、"不良事件讨论记录”、“不良事件分析表”进行整理、打印、装订，每半年/年汇总分析。护理处：负责全院不良事件上报表/分析表审核，对事件经过进行核实和取证，参加科室不良事件分析讨论会，提出意见、建议,督导科室改进措施的落实。对全院不良事件进行追踪反馈，对全院不良事件进行月/季度/年度的汇总、分析。每季度对全院不良事件进行反馈，并召开典型不良事件分析讨论会。制定全院工作计划，修订相关制度、流程、报表，组织实施相关培训。导管滑脱风险评估与防范制度一、概念：导管滑脱主要指引流管、气管插管、气管切开套管、中心静脉导管和经外周置入中心静脉导管（PlCC）等各种管道的意外脱出。二、风险评估要求1、评估内容：患者年龄、意识或精神状态、活动能力、管道类型、数量、有无疼痛、沟通配合等情况。2、评估时间：I度评分V8分，有发生导管滑脱的可能，至少3天评估1次；II度评分812分，容易发生导管滑脱，至少每天评估1次；III度评分12分，随时会发生导管滑脱，至少每班评估1次。导管出现任何情况应随时评估，包括导管数量、风险因素等变化，需重新、动态评估；同类导管按照数量乘以该导管评估分值计算。三、风险防范要求1、对各类置管患者及时有效评估，监控并记录导管情况。2、按风险程度分高、中、低危风险导管，由置管者分别用红色、黄色、绿色标识在管道近端和远端标记，并注明导管名称、留置时间。3、各种管道妥善固定,连接处紧密，外留长度或伸展度适宜，防止患者翻身时拖曳。如有刻度的导管标注置管的深度，其余导管直接在导管上做好深度标记。4、严密观察患者生命体征,观察和记录引流液的性质、颜色、量，注意各类导管的位置、深度、固定方法、连接处情况等。5、患者床头显示警示标识，告知患者及家属，使其充分了解预防导管滑脱的重要性，以取得配合。对无法进行语言交流的患者,教会患者使用手语并准备写字板,满足患者提出的合理要求。6、昏迷或躁动的患者留陪人，并进行防范导管滑脱教育，必要时遵医嘱给予适当约束，并履行告知义务。躁动患者，遵医嘱使用镇静剂，减轻患者不适，预防导管滑脱。高危风险导管（红色）中危风险导管（黄色）低危风险导管（绿色）7、严格交接班，及时巡视。发生导管滑脱时，按导管滑脱处理预案及流程处理并逐级上报。8、定期组织人员进行导管护理及防范滑脱、处理预案等相关内容培训，对发生导管滑脱事件进行分析讨论，改进防范措施，不断完善规章制度，降低导管滑脱发生率。附：各类导管风险程度分类表经口鼻气管插管伤口引流管浅静脉穿刺输液管胸腔闭式引流管造屡管鼻氧管腹腔引流管PTCD管（经皮肝穿刺胆道引流管）十二指肠营养管气管切开套管三腔二囊管胃管PICC导管（经外周置入中心静脉导管）鼻肠管肛管经锁骨下静脉置管鼻胆管尿管经颈内静脉置管股静脉置管动静脉插管T型管腰大池引流管脑室引流管前列腺及尿道术后的导尿管透析管预防患者导管滑脱管理制度1、对各种管道均应妥善固定,连接处严紧，固定带松紧适宜。2、向患者及家属说明留置导管的目的和重要性，指导保护导管的方法，防止意外脱出。3、全面评估患者病情，对意识不清、躁动患者，可酌情给予约束措施。4、患者在活动或护理人员为患者翻身、移动时，活动幅度不宜过大，避免导管受牵拉5、按要求进行巡视严格交接班，检查导管位置、深度、固定方法及引流情况。6、各类导管一旦滑脱时，应及时汇报医师，协助采取必要的补救措施。事后及时填写护理不良事件上报表。加强手部卫生，皮肤的消毒。输液接头的维护，导管部位的护理。处理：局部用抗生素软膏（百多邦等）小纱布覆盖。有全身症状如寒战、高热等应拔管，同时遵医嘱对症处理。3）导管堵塞预防：正确冲管，正压封管；重力静脉滴注不能代替冲管。不能在置有导管的上部使用袖带或止血带。处理：去除肝素帽，接上三通；回抽空注射器56ml。打开连接尿激酶侧通，通过负压使尿激酶进入导管；20ml生理盐水脉冲式冲管。4）导管滑脱、断裂预防：绝对不允许高压暴力冲管。选择正确的穿刺点位置。正确固定导管。处理：如有滑脱，让患者卧床，拍片，请介入科从下腔静脉抓捕器取出导管。拔管过程中有滑脱，立即扎止血带，请医生静脉切开取导管。5）穿刺处周围皮肤过敏预防：保持穿刺点的干燥。选用透明的敷料，方便观察穿刺点。胶布不能贴在导管上。处理：使用皮肤保护剂，起到一个隔离的作用。遵医嘱予以抗过敏的药物。1、每天对穿刺部位消毒，观察穿刺针周围有无血肿、渗血,并更换无菌敷料。2、输入高渗溶液或静脉高营养后，应用等渗溶液冲洗管道,防止堵塞。3、每天输液完毕后用肝素盐水冲管，防止导管内血液凝固。4、长期输液病人应每天更换输液器，胶管和三通管等连接处应拧紧，严防空气栓塞。5、每日在连接头皮针或更换输液器时，应注意回抽血液，如未见回血，应查明原因，一旦为血栓栓塞，不能盲目用力冲开，应拔除导管。6、输液过程中，应加强巡视，保证输液管道的通畅，出现问题及时解决。7、观察病人体温变化，定期查血象。如有不明原因的发热、寒战、白细胞升高时，应考虑是否为导管引起的感染。应作导管头部及血液培养，必要时拔出导管。8、中心静脉管道内不得输入血管活性药物以免血管周围组织坏死。必要时可重新建立静脉通道。9、加强营养，增强机体对血管壁创伤的修复能力和对局部的抗炎能力。（二）健康教育1、向病人家属介绍中心静脉置管的优点：PICC导管留置时间可长达一年，能为患者提供中期至长期的静脉输液治疗，能满足肿瘤病人常规化疗多个疗程的需要。消除病人的顾虑，使其乐于接受，并主动配合。2、中心静脉血管粗、压力低，输液速度不易掌握，病人及家属绝对不能自行调节，避免输液过快造成液体走空，导致空气栓塞。（三）并发症预防及处理1）早期机械性静脉炎预防：24或48小时后常规热敷一周，每天2次，每次20分钟;注意避开贴膜处。嘱患者放松并配合握拳、松拳活动。处理：配合水胶体敷料外敷。遵医嘱予以芬必得等药物。2）感染预防：在塑料管的近心端。处理：发生堵管的时候，切记不能用注射器推液，正确的方法是回抽，以免将凝固的血栓推进血管内，导致血栓栓塞等其他并发症的发生。5）静脉血栓形成预防：再次输液时，用0.5%碘伏消毒肝素帽处，接上输液器，如果液体滴入不畅，勿用力挤压输液管，否则可将小凝血块挤入N坏而发生栓塞，应先调整肢体位置，检查静脉留置针有无脱出，然后用5ml针管抽取0.1%肝素盐水2ml,连接输液针头回抽凝血块，通畅后再换接输液管输液。穿刺时尽可能首选上肢粗静脉，并注意保护血管，避免在同一部位反复穿刺，且留置时间不可过长。处理：及时通知医生，积极处置。抬高患肢，卧床休息，患肢抬高略超过心脏水平，促进血液回流，减轻浅静脉内压力，使疼痛减轻。避免碰撞伤肢。加强静脉血管的保护：急性期患者需静注扩血管，抗凝及溶栓药物，发热患者需输注抗生素。为保护静脉血管，每日热敷穿刺处2次，预防浅静脉炎的发生。6）导管脱出预防：妥善固定导管，延长管应弧形固定，以利于导管受外力牵拉时有一定的余地。在更换敷料时应向心揭开敷料。加强宣教，指导患者置管侧肢体勿负重或过度活动。神志不清者，应使用约束带约束另一上肢，以免把针头拔出。处理:局部按压至不出血。六、中心静脉置管的护理预防：严格执行无菌操作。选择粗直、弹性好的静脉，位置便于固定，力争一次穿刺成功。对血管刺激性较强的药物前后应用生理盐水冲管，以减少静脉炎的发生。留置针留置期间，指导患者不宜过度活动穿刺肢体。营养不良、免疫力低下的患者应加强营养，增强机体对血管壁创伤的修复能力和对局部抗炎能力。处理： 立即给予拔管，嘱患者抬高患肢，以促进静脉回流缓解症状。 在肿胀部位用50%硫酸镁或土豆片等湿敷20min次，4次d°2）液体渗漏预防：妥善固定导管。嘱患者避免留置针肢体过度活动,必要时可适当约束肢体。注意穿刺部位上方衣服勿过紧。加强对穿刺部位的观察及护理。处理：对液体外渗者，予50%硫酸镁、土豆片等湿敷。3）皮下血肿预防：护理人员应熟练掌握穿刺技术，穿刺时动作应轻、巧、稳、准。依据不同的血管情况，把握好进针角度，提高一次性穿刺成功率。处理：可行冷敷或热敷，每日12次。4）导管堵塞预防：在静脉营养输液后应彻底冲洗管道，每次输液完毕应正确封管。根据患者的具体情况，选择合适的封管液浓度及用量，并注意推注速度不可过快。采取正压封管，即边推注封管液边夹紧留置针塑料管上的夹子，夹子尽量夹。处理：灌肠中途如有腹胀或便意时，嘱深呼吸及放松腹部肌肉。降低灌肠袋的高度，以减慢流速或暂停片刻。3）损伤肠黏膜预防：掌握好灌肠溶液的量、温度、浓度、流速和压力。动作要轻柔，如插入受阻，可退出少许旋转后缓缓插入。处理：立即停止灌肠。保护受损黏膜。五、静脉留置针护理（一）护理1、输液完毕，使用预冲式导管冲洗器（3ml或5ml）进行脉冲式封管。2、给药前后宜用生理盐水脉冲式冲洗导管，如果遇到阻力或者抽吸无回血,应进一步确定导管的通畅性,不应强行冲洗导管。3、保持穿刺点无菌，透明敷料粘性丧失或被污染时应及时更换。更换前需用安尔碘、乙醇消毒针眼处。4、严密观察穿刺部位，发现穿刺部位出现红、肿、热、痛,沿静脉走向出现条索状发红,提示有静脉炎发生,应拔除留置针，进行相应处理。5、输入刺激性药物前后需用生理盐水冲管，避免刺激局部血管。6、更换穿刺部位时，应选择对侧手臂或不同的静脉。7、注药时导管堵塞，应拔管重新穿刺，切忌用力推注，以免将管内的血凝块推进血管内引起栓塞。（二）健康教育1、置管前向病人做好解释工作，取得合作。2、保持穿刺部位干燥，淋浴时用塑料薄膜保护，避免针眼感染。3、穿刺侧肢体避免提重物，以免血液回流，引起导管堵塞。4、静脉留置针可保留72-96小时，但不宜超过96小时。（三）并发症预防及处理1）静脉炎2、灌洗过程中，可协助病人变换体位，依次取左侧卧位、仰卧位、右侧卧位。以利灌肠液在结肠内充分溶解粪块。3、密切观察灌肠袋内液平面下降情况及病人反应。如病人感觉腹胀，适当降低灌肠袋高度以减慢流速或暂停灌入：如病人出现脉速、面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、心慌气促，应立即停止灌肠，通知医生及时处理。4、注意保暖并观察排出物量。5、肝昏迷病人禁用肥皂水灌肠，减少氨的吸收；充血性心力衰竭的病人禁用生理盐水灌肠，以免加重水钠猪留；妊娠、严重心血管疾病等病人禁忌灌肠。（二）健康教育1、向病人讲解肠道结构等健康知识，使病人理解灌肠的原理及必要性，取得合作。2、灌肠过程中如有便意，可做深呼吸，尽可能让多一些的灌洗液进入肠腔，尽量保留灌洗液在肠内停留有时间，提高灌洗效果。（三）并发症预防及处理1）肠道痉挛或出血预防：正确选用灌肠溶液，温度适当（3941t5C）。观察病人生命体征及关注病人主诉。肛管插入轻柔，插入7IOCm,勿插入过深。处理：及时报告医生。如发生脉速，面色苍白，出冷汗，剧烈腹痛，心慌气急时，应立即停止灌肠。遵医嘱给予治疗药物。2）腹压升高预防：密切观察病情变化。转移患者注意力。注意灌肠液流入速度（一般流速100om1/分钟，需1016分钟）。声。患者取3045度卧位，控制每次鼻饲量，或者采取持续输入。处理：停止营养液的输入，让患者取右侧卧位吸出口鼻返流物，必要时可使用纤维支气管镜帮助清除误吸物。调整鼻饲的体位使其保持于低半卧位，降低鼻饲速度和每次鼻饲的容量。让鼻饲管头部的侧孔完全进入胃内，减少食物返流。2）鼻饲管堵塞预防：鼻饲前应检查鼻饲管是否通畅在位。制作营养食时要打烂，过稠时加水稀释，药物要研成细末输入，牛奶不要与果汁同时喂。 鼻饲前后应用温开水2030ml冲洗管道。处理：遇鼻饲管堵塞，立即用灌注器或针筒抽吸，排除堵塞。报告医师，给予重新置管。立即更换鼻饲管。3）胃管脱出预防：放置胃管后，嘱患者及照顾者注意胃管勿拔除。妥善固定胃管，在出鼻孔处贴胶布,标记胃管放置的长度。用小棉绳双向反折固定于胃管上，再将小棉绳挂于患者的双耳后，胃管固定牢固。处理：胃管脱出后，立即报告医师。按医嘱重新置胃管。重新置胃管后，加强看护。四、肛管的护理（一）护理1、根据需要正确选用灌肠溶液。现通常使用肛肠专用引流管（密闭式灌肠管）给予心理安慰，消除紧张情绪。填写患者管道滑脱报告表呈报护理处。三、胃管的护理（一）护理1 .妥善固定：外露处用记号笔进行标记，每班进行床头交接，检查胃管刻度。采用“T”+“I”固定，鼻部“T”型胶布固定，每日更换；面部“I”型胶布固定，至少3天更换一次。必要时线绳固定，松紧适宜。胶布有污迹或粘度不够起翘等情况立即更换胶布。2 .胃管标识清晰，注明留置日期、时间、留置长度，将标识固定在距胃管末端Io-15厘米处。3 .保持胃管通畅，防止牵拉、滑脱、扭曲、受压及折叠。鼻饲前后用少量温开水冲洗管腔，防止堵塞及食物变质。4 .密切观察胃液的颜色、性质、量，如有异常及时通知医师处理。5 .鼓励患者早晚刷牙，不能自理的患者给予口腔护理每日两次，以保持口腔清洁、湿润、预防口腔感染，口腔护理时注意观察口腔黏膜及舌苔。6 .胃肠减压期间，负压引流器每日更换或根据引流情况及时更换，并注明更换日期和时间。7 .长期留置胃管者定期更换胃管，硅胶胃管每月更换一次。8 .做好心理护理，宣教留置胃管的目的及重要性，避免私目拔管。（二）健康教育1、解释胃肠减压或鼻饲的目的及原理，说明病情的需要。2、指导患者学会自我护理胃肠减压管，了解胃管不通、阻塞的原因。3、长期胃管置入者，应保持口腔清洁，口腔护理2次/日。（三）并发症预防及处理1）食物返流，误吸导致吸入性肺炎预防：注射器抽出胃液法。置胃管末端于水中，观察水下气泡。用注射器向胃管内快速注入IOml气体，同时用听诊器在胃部可听到气过水管的压迫。2、预防感染。注意无菌操作，防止袋内引流液倒流。3、观察与记录引流物的性质和量正常引流液为淡红色，24小时小于300mlo4.并发症的观察及护理（1）大出血：常发生在术后24小时内，如12小时内引流液颜色为鲜红，应警惕大出血发生。应查看伤口是否裂开。（2）感染：引流管属于异物，如果操作、护理不当可造成感染；固定不牢，脱落至腹腔也可造成感染。观察体温及伤口情况，如体温超过38.5,伤口红肿，皮温升高，应遵医嘱使用抗生素。（3）慢性窦道形成：引流管长期放置、引流不畅、反复感染及未能及时拔管。（4）引流管脱落、阻塞、拔管困难：引流管固定不牢或病人用力过猛，可造成引流管脱落；引流管阻塞与引流物黏稠、引流不畅有关；如引流管置管时间长，造成引流管与周围组织粘连，可使拔管困难。应密切观察，精心护理，避免其发生。（二）、健康宣教1、告之病人留置引流管的目的和意义。2、引流管和引流袋应保持在出口平面以下,避免引流液反流。3、引流管应有足够的长度并妥善固定，避免牵拉管道而致其脱出。9 .、变换体位或活动时，避免引流管受压。（三）并发症预防及处理1）引流管脱出预防：做好健康宣教，告知患者和陪护家属留置引流管的注意事项。安全警示标示，提醒医护人员注意。加强固定，并及时评估，班班交接。搬运病人时引流袋、引流瓶位置不可高于引流部位，以免引流液逆流。保持引流管长度适宜，防止翻身活动时脱出。处理：若引流管从腹腔滑脱，应立即用无菌纱布覆盖伤口。立即通知医师，并协助医师做进一步处理。保持引流通畅，避免导尿管受压、扭曲、堵塞。避免误入阴道。集尿袋不得超过膀脱高度，防止尿液返流。处理：遵医嘱给予抗菌素治疗。嘱患者每天摄取足够的水分,使尿量维持在200Oml以上。保持尿道口清洁，做好会阴护理。2）虚脱及血尿预防： 防止患者膀胱高度膨胀。实施导尿术时动作轻柔。密切观察患者脸色、神志等。处理：导尿第一次放尿量应VIOoomI。适当补充能量。报告医生，有血尿者积极寻找原因，及时处理。3）黏膜损伤预防：操作动作要轻柔。用无菌液体石蜡油润滑导尿管。选择型号合适的导尿管。处理：报告医生，做好患者心理护理。保护受损黏膜。做好会阴护理。二、腹腔引流管及护理（一）护理1、保持有效引流。病人取半卧位，有利于引流及预防隔下感染；保持引流管通畅，避免扭曲和受压，防止血凝块和纤维素沉淀阻塞导管；引流管长度适中，避免翻身时脱出；应用腹带时，引流管应从腹带的缝隙穿出，避免对引流保持引流通畅，避免导尿管受压、扭曲、堵塞。避免误入阴道。集尿袋不得超过膀脱高度，防止尿液返流。处理：遵医嘱给予抗菌素治疗。 嘱患者每天摄取足够的水分,使尿量维持在200OmI以上。保持尿道口清洁，做好会阴护理。2)虚脱及血尿预防：防止患者膀胱高度膨胀。实施导尿术时动作轻柔。密切观察患者脸色、神志等。处理：导尿第一次放尿量应VIO(X)ml。适当补充能量。报告医生，有血尿者积极寻找原因，及时处理。3)黏膜损伤预防：操作动作要轻柔。用无菌液体石蜡油润滑导尿管。选择型号合适的导尿管。处理：报告医生，做好患者心理护理。保护受损黏膜。做好会阴护理。二、腹腔引流管及护理（一）护理1、保持有效引流。病人取半卧位，有利于引流及预防隔下感染；保持引流管通畅，避免扭曲和受压，防止血凝块和纤维素沉淀阻塞导管；引流管长度适中，避免翻身时脱出；应用腹带时，引流管应从腹带的缝隙穿出，避免对引流。专科管道护理常规及并发症预防措施一、导尿管的护理（一）护理1、严格无菌技术下插导尿管。2、妥善固定导尿管，导尿管与尿袋之间的引流管要有足够长度，防止活动时牵拉造成尿道损伤。尿袋始终要位于膀胱之下，防止尿液反流。3、保持导尿管通畅，若遇有堵塞，需在无菌技术操作下抽吸或无菌生理盐水冲洗。4、导尿管部分脱出，不能随意送回，必须拔出，重新更换。5、保持尿道口清洁，防止逆行感染。每天常规进行尿道口护理2次，如分泌物较多，可增加护理次数。6、对意识障碍者，加强安全防护，防止强行拔管造成尿道损伤。（二）测残余尿由于输尿管及膀胱与子宫的解剖关系，做全子宫切除时，在分离粘连时有可能损伤输尿管，为此，术后尿管观察极为重要。留置尿管者，每小时观察尿量至正常后2小时，每小时尿量至少50ml以上。注意观察引流尿液的颜色、量。每日更换引流袋，操作时严格无菌技术原则，以防尿道逆行感染。如尿管留置时间较长，需进行膀胱功能的锻炼，也称为膀胱体操。在拔管前3天开始夹闭尿管，白天23小时开放一次，夜间完全开放，以锻炼膀胱括约肌功能，恢复张力，尽早恢复自主功能。（三）健康教育1、插管前应向病人做好解释工作，取得病人的配合。2、嘱病人多饮水，达到自然冲洗的目的。3、告知病人导尿管需由医务人员拔管，病人出现不适时也不可自行拔管。（四）并发症预防及处理1）感染预防:实施导尿术时严格无菌操作。鼓励患者多饮水，自然冲洗尿路。患者风险警示标识管理制度一、护理处制定“护理安全警示标识”，悬挂于各病区较醒目位置。二、警示内容包括：压力性损伤、跌倒、坠床、导管滑脱、高警示药品、特殊用药等。三、根据住院患者安全评估与防范规范动态评估患者有无安全隐患，对高危患者及时使用安全警示标识，并积极采取安全防范措施。四、护理处负责检查督导护理安全警示标识使用、教育及相关防范措施落实情况。五、科室及时反馈“护理安全警示标识”使用中存在的问题，结合护理安全隐患，提出设计需求，并报需补充的种类和数量，定期统一设计、制作和补充。六、科室或个人不得私自修改警示标识。植入式静脉输液港维护操作流程PICC导管维护操作流程频次内容胃管置入操作评分标准科室：姓名/考号：考官:项目标准分值质量标准评分等级准备1、仪表端庄，服装整洁，洗手，戴口罩2、备齐用物，放置合理评估133.严格查对4.评估患者病情、意识状态、自理能力、合作程度5.指导患者操作及配合方法，语言规范，态度和蔼，内容适当操作过程596 .有义齿者取下义齿，患者体位合适7 .胃管选择准确，检查胃管是否通畅8 .清洁、检查鼻腔,测量胃管置入长度方法正确、润滑胃管9.再次查对患者10 .留置胃管方法正确、深度适宜（清醒者、昏迷者）11 .正确处理插管中出现的情况（恶心、咳嗽、气短等）12 .判断胃管的位置、方法正确13 .a妥善固定胃管、调整减压装置，检查负压装置方法正确/查对鼻饲医嘱，鼻饲液温度适宜、前后冲管、卧位合适14 .b连接胃管及减压装置，妥善固定/胃管末端处理得当、妥善固定15 .第三次查对16 .书写胃管标识，固定位置适当整理1017.整理患者床单位，协助患者取舒适体位18.解释得当，交代注意事项19.查对、记录符合要求，整理用物、洗手评价1020.动作轻巧、技术熟练，符合操作规程21.患者舒适无不良反应22.操作时间IOmin,每超过30s扣1分总分100最终得分胃管置入操作流程腹腔引流管滑脱处理流程护理不良事件与缺陷主动报告处理与审核流程防止导管滑脱管理流程注:一、导管按风险程度分类I、高危导管：（口、鼻.）气管插管、气管切开套管，T管、胸腔引流管、动脉留置针、吻合口以下的胃管（食道、胃、胰十二指肠切除术后）、鼻胆管、胰管、透析管、前列腺及尿道术后的导尿、三腔二囊管；2、中危导管：各类造疹管、腹腔引流管；3、低危导管：导尿管、普通氧气管、普通胃管。二、评估内容：留置时间、部位、深度、固定、是否通畅、局部情况、护理措施（包括宣教）等。三、评估时间：高危导管：至少每四小时评估一次，有情况随时评估；中危导管：至少每班评估一次，有情况随时评估；低危导管：至少每天评估一次，有情况随时评估。引流管质量标准项目检查标准是否符合PTCD护理文件1.有管道风险评估2.首次置管有护理记录3.患者有PTCD出院健康教育指导技术管理1 .按操作流程进行引流管更换2 .引流管标示清楚，固定方法正确3 .引流液倾倒方法正确，观察引流液量、颜色、性质并准确记录：4.防逆流引流袋每7天更换一次5 .床头有警示标识6 .预防管道滑脱、堵管发生7 .落实患者健康教育（日常生活注意事项，常见并发症及自我观察）教育培训L护士有参加PTCD相关培训记录2.熟练掌握PTCD引流袋更换流程及固定方法;3.了解PTCD常见并发症的预防和处理胸、腹腔引流管1、有管道风险评估2、首次置管有护理记录3、按操作流程进行引流管更换4、引流管标示清楚，固定方法正确5、引流液倾倒方法正确，观察引流液量、颜色、性质并准确记录：6、防逆流引流袋每7天更换一次7、床头有警示标识8、预防管道滑脱、堵管发生9、落实患者健康教育（日常生活注意事项，常见并发症及自我观察）10、护士熟练掌握脱管应急预案胃肠减压管鼻饲管1、有管道风险评估2、首次置管有护理记录3、按操作流程进行引流管更换4、引流管标示清楚，固定方法正确5、引流液倾倒方法正确，观察引流液量、颜色、性质并准确记录；6、床头有警示标识，7、普通胃管一周更换一次，硅胶胃管一月更换一次、鼻饲方法准确；8、负压引流器24小时更换一次，引流液满2/3及时更换；9、落实患者健康教育（日常生活注意事项，常见并发症及自我观察）留置尿管1、有管道风险评估2、首次置管有护理记录3、按操作流程进行引流管更换4、普通尿管一周更换一次，硅胶胃管一月更换一次5、引流管标示清楚，固定方法正确6、床头有警示标识7、预防管道滑脱、堵管发生8、引流液倾倒方法正确，观察引流液量、颜色、性质并准确记录：9、落实患者健康教育（日常生活注意事项，常见并发症及自我观察）1.严格落实手卫生2.严格落实查对制度注:1.一张表格用于评价一个病区。2.检查时，不符合标准的项目，在是否符合一栏划“x”，如无标记，表示该项目符合标准。3.合格率=检查项目合格数检查总项目数