呼吸内科肺部感染伴心力衰竭诊治病例分析专题报告.docx

呼吸内科肺部感染伴心力衰竭诊治病例分析专题报告【一般资料】女性，81岁，农民【主诉】阵发性咳嗽、咳痰伴喘息、气短10天，加重7天入院。【现病史】患者缘于入院前10天,无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性,咳少许白色粘痰,伴喘息、气短，不伴发热，症状相对较轻，无胸痛、胸闷，无头痛、头晕，食欲差，无恶心、呕吐,7天前患者症状加重，活动后尤甚，在家口服药物（具体不详）治疗，效果不佳,夜间不能平卧，双下肢水肿，故今为进一步诊治而来我院,胸片示:右肺感染胸部CT示:慢支、特发性肺间质化。遂以“肺部感染”收入院。自发病以来，患者神志清，精神差,饮食差，睡眠差，大小便如常。【既往史】既往自出生以后即出现脊柱发育畸形，不能平卧；既往发现肺纤维化4年（平素患者即出现活动后气短症状）未予特殊治疗高血压病史约4年，最高可达160/9OmnIHg,一直口服“卡托普利、硝苯地平缓释片”治疗，血压控制尚可;7个月前胃镜发现食管裂孔疝慢性非萎缩性胃炎；无糖尿病病史,无肝炎、结核等传染病病史。【查体】T：38.1P：97次/分R：21次/分Bp:15269mmHg坐位，喘息、气短，全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发给，咽无充血，颈软，甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙，可闻湿性啰音，未闻及干鸣，心界无扩大，心律97次/分，节律规整，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无压痛、反跳痛，触无包块，肝脾肋下未触及，叩鼓音，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛，双下肢中度水肿四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在,病理反射未引出。【辅助检查】胸片示:右肺感染胸部CT示：慢支、特发性肺间质化。【初步诊断】1.肺部感染;2.心力衰竭心功能3级;3.高血压2级;4.肺纤维化；5.食管裂孔疝;6.慢性非萎络性胃炎;7.脊柱发育畸形。【鉴别诊断】急性肺脓肿早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随着病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。X线显示脓腔及气液平，易于肺炎相鉴别。【诊疗经过】肺部感染护理常规，一级护理；低盐低脂饮食；.进一步检查:血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质等检查,待结果。治疗方案：静点单硝酸异山梨酯、头抱哌酮舒巴坦、银杏叶提取物等药物及对症治疗，密切注意病情变化。【临床诊断】1.肺部感染;2.心力衰竭心功能3级;3.高血压2级;4.肺纤维化；5.食管裂孔疝;6.慢性非萎络性胃炎;7.脊柱发育畸形。【病例分析/讨论】患者病情较重，年龄较大，住院期间，有可能出现意外情况，向家属交代清楚入院后，应用抗生素治疗的同时，给予查痰细菌培养药敏试验，指导临床用药。