河北省“互联网+”医疗服务医保管理办法（征.docx

河北省互联网+医疗服务医保管理办法（征求意见稿）第一章总则第一条为进一步规范我省“互联网+”医疗服务医保管理工作，支持“互联网+”医疗服务模式发展，按照国家医疗保障局关于积极推进“互联网+”医保服务医保支付工作的指导意见（医保发（2020）45号）要求，结合国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见（国办发（2018）26号）、国家医疗保障局关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见（医保发（2019）47号）等文件精神，制定本办法。第二条“互联网+”医疗服务，是指依托实体定点医疗机构、获得卫生健康部门开展互联网诊疗活动许可，依法设置的互联网医院或开展互联网诊疗活动的医疗机构（以下简称互联网医疗机构），按照相关规定对线下已开展的医疗服务，通过互联网在线上开展相同或延伸内涵的医疗服务。第三条“互联网+”医疗服务医保管理，是指依法开展“互联网+”医疗服务的医疗机构，在我省为参保患者提供“互联网+”医疗服务，涉及医疗保障工作的协议管理、支付政策、费用结算、考核监管等管理活动。第四条省级医疗保障部门负责指导全省“互联网+”医疗服务医保管理工作，确定定点医疗机构开展“互联网+”医保服务应具备的条件、申请签约程序和医保支付等政策。各统筹区医疗保障部门负责辖区内开展“互联网+”医疗服务定点医疗机构的纳入及医保管理工作，组织实施对定点医疗机构开展“互联网+”医保协议管理、费用审核结算、监督检查等工作。第二章申请条件第五条开展“互联网+”医疗服务的互联网医疗机构，正式运营满三个月后，通过其依托的实体医疗机构，自愿、随时向所属统筹地区医保经办机构申请，符合条件的签订“互联网+”医疗服务医保补充协议。实体医疗机构为非定点医疗机构的，可按照河北省医疗机构医疗保障定点纳入评估实施细则的相关要求，与实体医疗机构一并提出纳入医保定点申请。符合条件的签订“互联网+”医疗服务医保补充协议。第六条申请“互联网+”医疗服务医保补充协议的医疗机构应具备以下基本条件：（一）具备与国家统一医保信息平台对接条件，能够通过国家统一医保信息平台及时获取药品、医用耗材、诊疗项目、医保门诊慢特病病种等18项基础信息标准编码数据；（二）具备与国家统一医保信息平台数据交换的条件，通过接入国家统一医保信息平台移动支付中心、医保电子处方流转中心和医保电子票据中心，实现医保移动支付和医保电子处方流转，能够为患者提供电子票据、电子发票或及时邮寄纸质票据；（三）依托医保码进行实名认证，确保就诊参保人真实身份;（四）能够完整保留参保人诊疗过程中的电子病历、电子处方、购药记录等信息，实现诊疗、处方、配药等全过程可追溯；（五）能够核验患者为复诊患者，掌握必要的就诊信息；（六）医院信息系统应能区分常规线下医疗服务业务和“互联网+”医疗服务业务。第七条申请“互联网+”医疗服务医保补充协议的医疗机构需提交以下资料：（一）卫生健康等相关部门批准设置互联网医院的相关资质证照证明材料；（二）互联网+医疗服务申请表（见附件1）；（三）“互联网+”医保服务医师、药师名单；（四）医疗机构“互联网+”医疗服务管理制度；（五）医疗机构“互联网+”医疗服务医保管理制度；（六）法定代表人/主要负责人身份证复印件；（七）开展“互联网+”医保服务科室名单；（八）统筹区医疗保障部门要求的其他材料。第八条所依托的实体定点医疗机构因违反医疗保障法律法规和政策规定，被责令整改、暂停医保结算或中止医保服务协议期间，不能申请签订“互联网+”医疗服务医保补充协议。完成整改或暂停、中止期限结束后，可以随时提出申请。第三章纳入流程第九条医保经办机构负责受理辖区内定点医疗机构提交的“互联网+”医疗服务医保补充协议申请和有关材料。对申请材料内容不全的，医保经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医疗机构补充。材料符合要求的，医保经办机构应组织评估小组或者委托第三方机构，对申请“互联网+”医疗服务医保补充协议的医疗机构以资料审核、现场检验等形式开展评估。自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月，医疗机构补充材料时间不计入评估期限。评估内容包括：（一）核查主管部门批准设置互联网医院或开展互联网诊疗活动的许可证照；（二）核查医疗机构“互联网+”医保联网结算和国家医保码、移动支付系统对接等信息系统有关情况；（三）核查医疗机构“互联网+”医疗服务医保支付有关的医保医师情况；（四）核查医疗机构“互联网+”医疗服务是否能够核验患者为复诊患者，掌握患者必要的就诊信息；（五）核查医疗机构“互联网+”医疗服务是否能够完整保留参保人员诊疗过程中的电子病历、电子处方、购药记录等信息;（六）核查医疗机构按相关规定应提供的其它材料。对于评估不合格的应一次性告知理由，方便定点医疗机构再次申请。自结果告知日起，3个月后医疗机构可再次提交申请，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。第十条统筹地区医保经办机构与评估合格的医疗机构协商谈判，达成一致的，双方签订“互联网+”医保补充协议。补充协议期限应与其所依托的实体定点医疗机构保持一致。经办机构和定点医疗机构签订的服务协议应报同级医疗保障行政部门备案。第十一条统筹地区医保经办机构应通过局门户网站等途径，及时主动向社会公布提供“互联网+”医疗服务的定点医疗机构名单。第四章协议管理第十二条签订“互联网+”医保补充协议的医疗机构，应当同时遵守补充协议和河北省医疗保障定点医疗机构医疗服务协议，严格履行协议约定。第十三条统筹地区医保经办机构应建立“互联网+”医疗服务定点医疗机构的管理退出机制，按规定纳入、中止或解除补充协议。第十四条实体定点医疗机构被中止或解除协议的，提供“互联网+”医疗服务的补充协议同时中止或解除；但提供“互联网+”医疗服务的医疗机构被中止或解除补充协议的，医保经办机构应当根据实体医疗机构定点协议的约定，决定是否中止或解除相应定点协议。第十五条统筹地区医保经办机构应当将医疗机构提供的“互联网+”医疗服务、医保医师纳入医疗机构年度考核。根据“互联网+”医疗服务的特点，细化考核内容和考核指标，建立以医保基金使用、医疗服务质量、患者就医取药满意度等为核心的考核指标体系。考核结果与定点协议续签、补充协议续签、医保支付、质量保证金扣除等挂钩。第五章支付政策第十六条医疗机构开展满足医学基本需求的“互联网+”医疗服务，应符合卫生健康等部门批复的互联网诊疗科目范围，不得超出规定的诊疗科目范围，执行线下线上一致的医保支付政策。第十七条定点医疗机构提供符合规定的“互联网+”医疗复诊服务，复诊诊查费医保按照公立医疗机构普通门诊诊查类项目支付。复诊后，由医保医师根据患者病情确需开具检查、化验的,须在所依托的实体定点医疗机构完成，执行与线下一致的医保支付政策。确需开具药品的，由医保医师开具电子处方，执行药品售出实体医保定点医药机构线下医保支付政策；跨统筹区处方流转的，执行参保地待遇政策。第十八条参保患者选择定点医疗机构网上就诊购药的，由医保医师开具电子处方并签字，经药师审核后按规定上传国家统一医保信息平台。参保患者选择定点零售药店购药的，必须有定点医疗机构医保医师电子签名和药师审核，并经定点零售药店药师审核后，按规定上传国家统一医保信息平台。定点医疗机构提供涉及医保互联网诊疗服务、开具处方的医师，必须是在我省区域内注册、已经在国家医保信息平台编码标准数据库登记并取得统一代码的医保医师。第十九条定点医疗机构和定点零售药店发生的药品配送费用，不纳入医保支付范围。第六章费用结算第二十条统筹地区内符合规定的“互联网+”医疗服务发生的医疗费用按规定应由医保基金支付的部分，由统筹地医保经办机构直接与实体定点医疗机构结算。“互联网+”医疗复诊处方流转至本统筹地区定点零售药店发生的药品费用，按规定应由医保基金支付的部分，由统筹地区医保经办机构与定点零售药店结算。第二十一条统筹地区外符合规定的“互联网+”医疗服务发生的复诊诊察费、药品费等按照本统筹地区异地就医相关政策进行结算。第二十二条提供“互联网+”医疗服务的定点医疗机构，其总额预算纳入实体定点医疗机构统一管理。医保经办机构要充分考虑“互联网+”医疗服务发生的医疗费用和药品费用，合理确定医保总额预算指标。第七章基金监管第二十三条定点医疗机构及其医保医师、参保人在“互联网+”诊疗过程中应严格遵守医保法律法规和相关政策规定，依法合理诊疗，规范就医购药行为。定点医疗机构“互联网+”诊疗过程中的电子病历、电子处方、购药记录等信息应实时上传至国家统一医保信息平台，互联网诊疗病例记录、诊疗中的图文对话和音像资料要按照规定妥善保管，做到诊疗、处方、交易、配送全程可追溯。第二十四条医保经办机构应根据“互联网+”医疗服务的特点，将就诊人次、医师处方、就医购药等纳入国家统一医保信息平台医疗保障智能监管子系统，实现对“互联网+”医疗服务全流程监管。医保经办机构应当增加审核监控规则，细化监控数据指标，对“互联网+”医疗服务费用结算明细、药品、耗材、医疗服务项目和门诊病历等信息进行实时审核监管。第二十五条医保经办机构应当对“互联网+”医疗服务医疗费用的合法性、合规性进行审核，重点对虚构身份、虚假诊治、虚开药品、伪造票据、冒充复诊等欺诈骗保行为进行查处，严厉打击“互联网+”医疗服务医保违法违规行为。对不符合规定的诊察费和药品费用予以拒付或追回，严肃追究相关违法违约责任。参保人员出现欺诈骗保情形的，暂停其使用“互联网+”医疗服务医保支付或医保直接结算资格。构成犯罪的，依法移交司法机关追究刑事责任。第八章信息化建设第二十六条各级医疗保障信息管理部门要按照全省医保信息化建设统一规划，加快医保码、医保业务信息编码的推广应用，扩大定点医药机构覆盖面，完善人证相符审核、复诊条件审核、电子处方认证等信息模块建设。第二十七条各级医疗保障信息管理部门结合全国统一医保信息平台开发建设及对接情况，加快推进外购处方流转相关功能模块应用，规范接入国家统一医保信息平台医保电子处方流转中心，便于“互联网+”医疗复诊处方流转。鼓励互联网定点医疗机构在保障患者用药安全的前提下，创新配送方式，实现“信息和处方多跑路，患者少跑腿”。第二十八条各级医疗保障信息化管理部门和定点医疗机构及其医保医师药师应做好“互联网+”医保服务数据的网络安全工作，保证医保系统信息安全，防止数据泄露，确保参保患者和医保数据信息安全。第九章附则第二十九条各统筹区医疗保障部门要做好“互联网+”医疗服务医保管理的指导和监督等相关工作。第三十条各统筹区医疗保障部门可结合跨省异地就医门诊费用直接结算试点工作，探索“互联网+”医疗服务异地就医直接结算。第三十一条实体定点医疗机构要认真履行主体责任，严格相关法律法规及行业规范，做好“互联网+”医疗服务与管理，加强从业人员培训教育、规范医疗服务，做好政策宣传咨询解释,积极回应社会关切，为参保人提供优质的“互联网+”医疗服务。第三十二条各统筹区医疗保障部门原则上执行本办法，如有特殊情况，可结合工作实际制定补充办法。第三十三条本办法自印发之日起实施。附件1"互联网+医疗服务定点医疗机构申请表互联网医院名称所依托的定点医疗机构名称地址法定代表人实体医疗机构等级医疗机构性质提供“互联网+”医保服务医务人员数量卫健批复开展的诊疗项目申请的医疗保障服务类别普通结算。门诊保障。门诊慢特病。国家医保谈判药品“双通道”Q其他服务。申报单位（公章）填表时间:附件2互联网协议甲方：（医疗保障经办机构）乙方：（实体定点医疗机构）为规范“互联网+”医疗机构诊疗行为，保障基本医疗保险参保人员的合法权益，维护医保基金安全，根据医疗机构医疗保障定点管理暂行办法（国家医疗保障局令第2号）、国家医疗保障局关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见（医保发（2020）45号）等规定，甲乙双方经过协商谈判，在河北省医疗保障定点医疗机构服务协议（以下简称服务协议）基础上，签订“互联网+”医疗服务补充协议（以下简称补充协议）如下。第一条补充协议是甲乙双方对开展“互联网+”医疗服务医保管理的补充约定，与服务协议具有同等法律效力。甲乙双方要同时遵守服务协议和补充协议，履行协议约定。第二条补充协议适用于提供“互联网+”医疗服务的医疗机构（以下简称“互联网+”医疗机构）开展“互联网+”医疗服务活动的医疗保障相关业务。第三条乙方由互联网医疗机构所依托的实体定点医疗机构作为法律主体，签订补充协议。第四条乙方应建立医保业务管理机构（部门），配备专职管理人员和技术人员，制定完善互联网医保规章制度，规范医疗行为，加强医保基金使用审核。同时，做好“互联网+”医保服务政策宣传和解读。第五条乙方开展“互联网+”医疗服务活动，应符合卫生健康等部门批复的互联网诊疗科目范围，业务不得超出所批复范围。第六条乙方提供的“互联网+”医疗服务要优先保障常见病及门诊慢特病等复诊需求。严格落实“互联网+”医疗服务医保支付政策。第七条乙方应按“互联网+”医保结算接口规范做好医院信息系统的改造工作，实现“互联网+”医疗服务医保费用线上结算功能，确保实时传输诊疗信息，并保证信息系统的安全性和可靠性。第八条乙方进行信息系统对接时要确保网络稳定，同时要做好网络安全工作，防止非法访问及数据泄露。第九条乙方应严格遵守诊疗技术规范和操作流程，为参保人员提供互联网诊疗服务。乙方应建立在线复诊患者风险评估与突发状况预防处置制度，对不适宜在线诊疗服务的，应引导患者到线下实体医疗机构就诊。第十条乙方严格落实线上实名制就医，核查参保人员身份,保证互联网诊疗平台患者注册和就诊信息的真实性和准确性。甲方有权对乙方上传信息进行进一步核查，对于上传信息与实际不符的，相关费用甲方不予支付。第十一条乙方应按规定为参保人员建立和妥善保存电子病历、在线电子处方、购药记录等信息，做到诊疗电子病历、处方流转、购药、配送医药上门等全程留痕，实现全过程可追溯，并及时将信息上传到全国统一的医保信息平台。第十二条乙方须严格遵守处方管理的相关规定，所有在线诊断、处方必须有医师电子签名，并需经药师审核合格后方可生效。“互联网+”医疗机构开具的所依托实体医疗机构已纳入医保支付的中药院内制剂，按规定纳入医保基金支付范围。第十三条乙方应加强对医师和药师的管理，依托医保医师和医保药师编码标准数据库，实行动态管理。提供涉及医保互联网诊疗服务、开具处方的医师，应当是在我省区域内注册、已经在国家医保信息业务编码标准数据库登记并取得统一代码的医保医师。乙方对医师和药师身份的真实性、医疗行为的安全性负责。第十四条甲方根据医保医师和药师编码数据库信息，对“互联网+”医疗机构医师和药师，实行线上线下统一标准、统一考核，对医师和药师的诊疗行为进行规范和约束。第十五条乙方用药应遵循药品说明，严格掌握目录内药品的适应症和医保支付限定使用范围，超出药品适应症或医保限定支付范围的，甲方不予支付。第十六条乙方不得在互联网上开具麻醉药品、精神类药品处方以及其他用药风险较高、有其他特殊管理规定的药品处方。为低龄儿童（6岁以下）开具互联网儿童用药处方时，应当确定患儿有监护人和相关专业医师陪伴。第十七条根据需要使用基本医疗保险药品目录外的药品，在参保患者知情且自愿的前提下，乙方应开通自费渠道，允许患者自费购买。第十八条乙方应向参保人员提供收费票据等材料。在保障患者用药安全的前提下，乙方可自行委托具备资质的第三方机构开展药品配送服务。如有纠纷，乙方承担全部责任，造成医保基金的损失，甲方有权予以追回。配送费用需以明确清晰的方式告知参保人员，发生的费用不纳入医保支付范围。第十九条“互联网+”医疗服务发生的医疗费用和药品费用纳入乙方医保总额预算统一管理。第二十条纳入医疗保险支付范围的医药费用，按所依托的实体医疗机构医保支付政策执行。第二十一条“互联网+”医疗机构发生的医药费用，应纳入全国统一的医保信息平台，甲方按月向乙方拨付医保付费总额管理指标内符合规定的线上、线下费用。统筹地区内符合规定的“互联网+”医疗服务诊察费以及在提供“互联网+”医疗服务的机构或其指定的第三方机构发生的药品费用，按规定应由医保基金支付的部分，由甲方直接与实体定点医疗机构结算。“互联网+”医疗复诊处方流转至本统筹地区定点零售药店发生的药品费用，按规定应由医保基金支付的部分，由甲方与定点零售药店结算。第二十二条省内异地居住、工作的参保人员，可以在其居住地或工作地的“互联网+”医疗机构复诊线上结算，“互联网+”医疗机构为此类人员提供医疗服务的，按照参保地的病种范围和报销政策进行结算。第二十三条通过“互联网+”医疗机构发生的跨省异地就医费用，按国家跨省异地就医有关政策执行。第二十四条甲方应做好“互联网+”医疗服务价格项目信息管理工作，新增“互联网+”医疗服务项目经批准和核定价格后，甲方应及时增补更新维护数据库，乙方应做好目录使用工作。第二十五条甲方因业务需要对医保数据库进行升级更新，需提前通知乙方，乙方应当及时更新维护“互联网+”医疗机构系统。乙方因互联网业务系统升级、调试等原因，需要按计划暂时停止网上诊疗服务的，应选择适当的时间，并提前在网站上予以公告，减少对参保人员的就医影响。第二十六条甲方应建立互联网+医疗服务行为监管机制，保障诊疗、用药合理性，防止虚构医疗服务，确保医保基金安全。第二十七条甲方应依托全国统一的医保信息平台对乙方医疗服务行为及医药费用进行实时监控、履约管理；定期或不定期开展监督检查，并将监控和监督检查情况、考核评价情况及时反馈给乙方。乙方应按协议约定配合医保部门开展费用审核、基金稽核等监督检查。第二十八条甲方要将日常监管和年度考核结果纳入乙方整体考核并与保证金拨付和年度协议签订挂钩。乙方被中止或解除协议的，提供“互联网+”医疗服务的补充协议同时中止或解除；“互联网+”医疗机构被中止或解除协议的，甲方依据乙方定点协议的约定，决定是否中止或解除相应定点协议。第二十九条本协议作为补充协议，其他相关规定执行乙方医疗保障定点医疗机构的协议规定。第三十条本协议有效期自年月日起至年月日止。第三十一条本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。