苏州市吴江区残疾人托养护理服务补贴申请表.docx

苏州市吴江区残疾人托养护理服务补贴申请表姓名性别出生年月年月日身份证号残疾证号残疾类别残疾等级所在街道（镇）及社区（村）家庭经济情况家庭住址电话健康状况良好口一般口较差（备注：需附体检报告，除需反映基本身体情况外，还需反映有无传染性疾病）托养类别日间托养口居家托养口全日制托养备注：只能选择一种托养类别，不可多选。申请人或监护人签名申请人：申请日期：（以上由残疾人或监护人填写）社区（村）意见经核查，符合上述申请的残疾人托养护理服务补贴条件。审核人：社区（村）居委会（盖章）年月日镇（区、街道）残联意见经审核，符合上述申请的残疾人托养护理服务补贴条件。从年_月一日起，由（机构）提供（日间/居家/口全日制）托养护理服务，享受每月元的服务补贴。审核人：镇（区、街道）残联（盖章）年月日区残联审核意见审核人：区残联（盖章）年月日L本表一式三份，服务机构、镇（区、街道）残联、区残联各一份。2.家庭经济情况选填：低收入家庭、特困供养、低保户、低保边缘重病困难对象、依老养残（一户多残）对象，并附民政部门提供的相关证明材料。