压力性损伤护理常规评估、分期及护理标准.docx

压力性损伤护理常规评估、分期及护理标准压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。【护理评估】I.压力性损伤高危人群评估：脊髓损伤患者、老年人、ICU患者、手术患者、营养不良患者、肥胖患者、严重认知功能障碍的患者等。2.压力性损伤高危因素评估：压力、剪切力和摩擦力；潮湿；局部皮温升高；营养不良；运动障碍；体位受限；手术时间；高龄;吸烟；使用医疗器具；合并心脑血管病等。3,压力性损伤分期评估：1期：指压不变白红斑，皮肤完整。2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露，伤口床呈粉色或红色，可表现为完整的或破损的浆液性水疱。3期：全层皮肤缺失，可见皮下脂肪、肉芽组织和边缘内卷，可见腐肉和/或焦痂。不同解剖位置组织损伤的深度存在差异，脂肪丰富的区域呈现较深伤口，可能会出现潜行或窦道；没有皮下脂肪组织的创面表浅，包括鼻梁、耳廓、枕部和踝部。4期：全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头；可见腐肉和/或焦痂。常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行，不同解剖位置组织损伤的深度存在差异。深部组织损伤：完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色，栗色或紫色，或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱。不可分期：全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度。只有去除足够的腐肉和/或焦痂，才能判断损伤是3期还是4期。4 .压力性损伤附加定义评估：医疗器械相关性压力性损伤：是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。5 .压力性损伤风险评估量表：（I）NortOn风险评估量表：24-25分有危险；1923分中等危险1418分较高危险；913分非常危险（2） Braden风险评估量表：15-18分轻度危险；1314分中度危险1012分高度危险；9分以下极度危险。（3） Waterlow风险评估量表：10分有危险；N15分高度危险N20分非常危险【护理措施】1 .避免局部长时间受压（1）对于长期卧床、大手术后、年老等不便翻身的患者应睡气垫床，以缓解局部压力。（2）定时变换体位，建立翻身卡，每2小时翻身1次，避免骨隆突处长时间受压。（3）促进局部血液循环，定期给予温水擦浴。（4）使用各种医疗器械的，应随时观察局部皮肤粘膜情况，发现问题及时处理。2 .避免皮肤受潮湿、摩擦等不良刺激（1）保持床单位平整、干燥、无屑。（2）翻身时，动作应轻巧，避免推、拉、拖等动作产生摩擦力和剪切力。（3）及时擦干汗液、尿液、更换潮湿衣服。3 .压力性损伤的处理 期：以缓解局部压力和保护皮肤清洁、干燥为主，切勿按摩，可选择水胶体敷料或泡沫敷料保护。 2期：用生理盐水清洗创面后，保持创面无菌、湿润，避免受压，可选择水胶体敷料，如渗液明显则选用泡沫敷料。 3期：以清除坏死组织、促进组织生长为主。可选用机械和/或自溶清创去除坏死组织，根据渗液及创面情况选择不同的敷料，可选择溃疡贴或泡沫敷料；渗液较多时选用藻酸盐+泡沫敷料；疑有或已经存有感染的伤口可选用藻酸银+泡沫敷料或泡沫银敷料。 4期：护理的关键是清除坏死组织，保持窦道内渗出物引流通畅。敷料的选择参考3期。 深部组织损伤：严禁强烈和快速的清创，早期可使用水胶体敷料，密切观察伤口变化，根据创面进展情况给予相应处理。 不可分期：伤口清创是基本的处理原则。清除坏死组织后根据具体分期处理。4.改善营养状况纠正低蛋白血症，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。对进食困难者，采取胃肠外营养、深静脉营养等措施。【健康指导】1 .“预防压力性损伤发生”被认为是最经济的压力性损伤护理手段。2 .注意观察皮肤颜色改变，保持皮肤适度滋润，受压皮肤每2小时查看一次。3 .局部采用减压和预防措施，如软枕、翻身垫、气垫床、减压坐垫等；配合医护人员局部使用新型敷料如水胶体敷料或泡沫敷料等,它们有减轻压力，减少摩擦，保护脆弱皮肤，促进局部血运，加强皮肤营养等作用。4 .间歇性解除压力：是预防和治疗压力性损伤最有效的方法。（1）如果您躺在床上，记得至少2小时翻身更换一次体位，使用软垫尽量悬空足跟或内外踝。（2）如果您长期坐位休息，记得每15-30分钟抬高臀部一次，每次至少抬空1分钟。（3）如果没有病情限制选择侧卧位或半卧位休息，侧卧时尽量选择300侧卧位，半卧位摇高床头不超过30°为宜。（4）翻身时要抬空身体，避免拖、拉、拽等动作，防止擦伤皮肤，翻身后要观察受压部位的皮肤颜色、压痕、有无皮肤损伤。5,保持床铺与衣裤清洁、平整、干燥，及时擦净汗液、尿液和大便。6 .增进全身营养,可以促进机体的康复和保持皮肤的健康。7 .避免以下措施：使用气垫圈、按摩受压部位、使用烤灯、消毒剂清洗伤口、保持伤口干燥等。失禁性皮炎（IAD）是暴露于尿液或粪便所造成的皮肤损伤。与大小便失禁相关，它会引起局部疼痛及皮肤屏障功能受损，压力性损伤发生的风险增加。【护理评估】1 .风险因素评估：失禁类型（大便失禁/大小便双重失禁/尿失禁）；使用密闭性产品；皮肤状况差（如由于衰老/使用类固醇/糖尿病）；移动能力受限；认知意识下降；个人卫生无法自理；疼痛；体温升高（发热）；药物（抗生素、免疫抑制剂）；营养状况差；严重疾病等。2 .皮肤评估（1）部位评估：根据与尿液和/或粪便接触程度的不同，IAD影响到皮肤的区域可能会更大，而不仅仅是会阴部的皮肤。常见部位有肛周、生殖器周围、臀部、臀部皱褶、大腿、下背、下腹和腹股沟皮肤皱褶等。（2）严重程度评估：IAD严重程度分为3个等级：有风险（无发红，皮肤完好）；类别1温和（发红，但皮肤完好）；类别2中重度（发红，皮肤破损）。（3）会阴评估工具（PAT）：总分在4-6之间属于低危害群；7-12分属于高危险群。（4）皮肤评估工具（SAT）：是评估IAD严重程度的工具，得分越高则IAD越严重。【护理措施】【健康指导】1 .失禁患者尽量采取侧卧位休息，利于肛门周围皮肤的透气，也便于大小便管理及护理操作。2 .失禁患者的会阴和臀部皮肤是非常脆弱的，注意在清理大小便的时候动作要轻柔。应每日和每次大便失禁后清洗，最好使用温和柔软的专业湿巾和洁肤液，避免使用干燥而坚硬的纸巾进行擦拭。不提倡使用传统的脸盆、毛巾和肥皂清洗。3 .选择合适的用具进行大小便管理。小便管理一男性女性接尿器、男性保鲜袋与假性导尿，必要时短期导尿；大便管理一OB内置卫生棉（肠道无感染、无出血），人工肛袋，粪便收集器等。4 .避免使用不透气的尿片，采用自然通风的方法保持会阴和臀部等部位皮肤的干爽，切记不可使用热吹风机及烤灯，以免皮肤过于干燥。5 .要尽早隔离保护，它的目的是保障下一次的粪便和尿液不侵害皮肤。