神经外科左侧基底节脑出血伴高血压诊治病例分析专题报告.docx

神经外科左侧基底节脑出血伴高血压诊治病例分析专题报告【一般资料】男性，53岁，农民。【主诉】右侧肢体无力伴意识模糊1小时。【现病史】患者入院前一小时活动后，出现右侧肢体活动障碍，伴意识模糊，家人拨打120现场简单处理后来我院就诊，门诊查头ct,左侧基底节脑出血，给予甘露醇将点后。收住我科，患者自发病来精神欠佳意识模糊。无胸闷及呼吸困难，无二便失禁。【既往史】既往史：既往高血压病约5年，在家中间断口服：卡托昔利血压控制欠理想，否认肝炎、结核等传染病病史，否认手术及药物过敏史。【查体】T：36.7,P68次/分，R：18次/分，Bp：165/100mmHgo发育正常，营养中等，神志模糊，查体不合作，全身皮肤粘膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心律68次/分，心律规整，心音低钝，未闻及病理性杂音。腹软无压痛，反跳痛，肌紧张，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常，移动性浊音阴性。神经系统：意识模糊，刺痛可睁眼，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，耳、鼻未见异常，口角无偏斜，伸舌居中，双侧扁桃体不肿大，左侧肢体肌力级，肌张力较低，右侧肢体肌力、肌张力正常，克氏征阴性，巴氏征阴性。【辅助检查】头ct,左侧基底节脑出血【初步诊断】1,左侧基底节脑出血，2,高血压病。【鉴别诊断】脑栓塞患者起病急，局灶性体征在数小时或分钟内达到高峰，常有心源性栓子来源。如风心病，冠心病，心房颤动等。栓塞面积较大，头Ct可鉴别。【诊疗经过】患者入院后给予一级护理，禁食水，静点：止血，脑细胞代谢药物，胃黏膜保护药物，乌拉地儿静泵降压，尼莫地平缓解脑血管痉挛等药物【临床诊断】1,左侧基底节脑出血，2,高血压病。【病例分析/讨论】根据入院后查ct,患者颅内出血量约25毫升，暂时不必手术治疗，需密切观察病情变化，如患者意识出现，叫入院后加重考虑给予，手术治疗。